Неотложная помощь при кардиогенном шоке

Самыми критическими состояниями считаются шоковые, поскольку при их развитии человек может очень быстро умереть. Если не будет оказана неотложная помощь, в том числе при кардиогенном шоке, смерть наступает через несколько минут. Возникновение нарушения в первую очередь связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Кардиогенный шок (КШ, сердечный удар) возникает из-за низкого выброса крови сердцем. КШ чаще всего сочетается с сердечной недостаточностью или инфарктом миокарда. При этом состоянии сердце не может эффективно перекачивать кровь. Например, сердечный приступ (инфаркт миокарда) может вызвать аномальное, неэффективное сердцебиение (аритмию) с очень медленными / быстрыми или нерегулярными сердечными сокращениями. Это снижает сердечный выброс и объем крови, поступающий к жизненно важным органам.

Кардиогенный шок может быть вызван препаратами, которые уменьшают сердечную активность или приводят к аномально низкому уровню кислорода в крови (гипоксемии). Также КШ может быть вызван болезнью легких.

Каковы бы ни были причины кардиогенного шока, кровеносные сосуды сужаются, а адреналин и подобные ему вещества выделяются в кровоток, увеличивая частоту сердечных сокращений. Это все усугубляет состояние больного. Лечение кардиогенного шока направлено на улучшение функции сердца. При отсутствии терапии смертность превышает 80%.

Видео: Что нужно знать о кардиогенном шоке

Описание состояния шока

Состояние шока, независимо от этиологии, описывается как синдром, вызванный острой системной гипоперфузией, которая приводит к гипоксии тканей и дисфункции жизненно важных органов. Все формы шока характеризуются недостаточным удовлетворением метаболических потребностей организма. Неравномерное или уменьшенное кровоснабжение конечных органов вызывает клеточную гипоксию и повреждение тканей, что по сути представляет собой хорошо описанный мультисистемный синдром дисфункции органов.

Органами жизненной важности являются мозг, сердце и почки и при кардиогенном шоке все они могут быть сильно повреждены.

Сердце играет центральную роль в развитии шока. Нарушение циркуляции крови по коронарным артериям приводит к ухудшению сердечной деятельности. В дополнение запускается механизм почечной компенсации для снижения перфузии, что приводит к уменьшению клубочковой фильтрации, олигурии и последующей почечной недостаточности.

Степень тяжести кардиогенного шока

Представленная таблица была предложена В. Н. Виноградовым, В. Г. Поповым, А. С. Сметневым

Признаки кардиогенного шока

Диагноз кардиогенного шока иногда может быть сделан непосредственно у постели больного. Для этого должно наблюдаться следующее:

  1. Гипотония (пониженное артериальное давление).
  2. Отсутствие гиповолемии
  3. Клинические признаки плохой перфузии тканей (т. е. пониженное мочеотделение, синюшность кожи, холодные конечности, нарушенное сознание).

При физическом (объективном) осмотре могут определяться следующее изменения:

  1. Кожа имеет пепельный или цианотический оттенок, на ощупь прохладная, на конечностях определяется пятнистость.
  2. Пульс может быть быстрым и слабым, а также нерегулярным, если возникла аритмия.
  3. Видно расширение венозных вен.
  4. Иногда присутствует периферический отек.
  5. Сердечные тоны обычно приглушены, при этом могут выслушиваться третий и четвертый тоны сердца.
  6. Импульсное давление может быть низким, тогда у больного обычно определяется тахикардия.
  7. Проявляются признаки гипоперфузии, такие как измененный психический статус и снижение выхода мочи.

Снижение высшей кортикальной функции может указывать на уменьшение перфузии мозга, что приводит к изменению психического состояния, начиная от путаницы и возбуждения до коматозного состояния.

В конечном итоге у пациентов развивается системная гипотензия, когда систолическое артериальное давление становится ниже 90 мм рт. ст. или среднее кровяное давление приближается к 30 мм рт. ст.

Диагностика

После поступления больного в больницу с целью уточнения состояния проводятся лабораторные исследования:

  • Биохимический анализ крови.
  • Сердечные ферменты (например, креатинкиназа, тропонины, миоглобин).
  • Газовый состав артериальной крови.
  • Мозговой натрийуретический пептид.
  • Лактат.

Для визуальной оценки патологического состояния делаются изображения различными методами исследования:

  • Эхокардиография - должна быть проведена как можно раньше, что позволит установить причину кардиогенного шока.
  • Рентгенография грудной клетки - делается с целью исключения других причин шока или боли в груди (например, диссекции аорты, напряженного пневмоторакса, пневмомедиастинума).
  • Ультрасонография - может использоваться для контроля объема жидкости.
  • Коронарная ангиография - показана в срочном порядке, особенно больным при подозрении на ишемию миокарда, при котором также развивается кардиогенный шок.

Электрокардиография

Выполняется немедленно, поскольку помогает диагностировать ИМ и / или миокардиальную ишемию.

При нормальной ЭКГ все же не исключается возможность развития острого ИМ.

Инвазивный гемодинамический мониторинг

Катетеризация Свана-Ганца очень полезна для того, чтобы помочь исключить другие причины и типы шока (например, гиповолемию, обструктивный шок).

Гемодинамические измерения кардиогенного шока - это давление в легочных капиллярах (ДЛК) более 15 мм рт. ст. и сердечный индекс менее 2,2 л / мин / м 2. При наличии больших V-волн в легочных капиллярах предполагается наличие серьезной митральной регургитации.

Повышение уровня насыщения кислородом между правым предсердием и правым желудочком является диагностическим признаком разрыва межжелудочковой перегородки. При высоком правостороннем давлении в отсутствие повышенного ДЛК, подтверждаемое на ЭКГ, указывает на инфаркт миокарда правого желудочка.

Лечение

Кардиогенный шок является чрезвычайной ситуацией, требующей немедленной медикаментозной терапии, поэтому при выявлении вышеперечисленных признаков нужно сразу вызвать скорую помощь. Больной укладывается на ровную поверхность и при сохранении у него сознания проводится наблюдение за его состоянием. Если отсутствует дыхание или пульс - сердечно-легочная реанимация.

Медицинской бригадой обычно выполняются следующие действия:

  • Вливание жидкости для коррекции гиповолемии и гипотонии, при этом должны отсутствовать признаки отека легких.
  • Для поддержания артериального давления и сердечного выброса должны быть максимально быстро использованы соответствующие фармакологические препараты.
  • Быстрое и полное восстановление коронарного кровотока; в настоящее время подобная терапия считается стандартной для пациентов с кардиогенным шоком, развившегося на фоне ишемии миокарда.
  • Коррекция нарушений электролитного состава и уровня кислорода, что особенно важно при гипокалиемии, гипомагниемии, ацидозе.

Больные с кардиогенным шоком принимаются в отделение интенсивной терапии (например, для проведения катетеризации сердца) или в отделение интенсивной терапии. Для оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе используется специализированный медицинский транспорт.

Инвазивные процедуры зачастую делаются с целью проведения более быстрой и эффективной медикаментозной терапии:

  • Для проведения всего объема реанимации обеспечивается сосудистый доступ для проведения нескольких инфузий одновременно. Дополнительно проводится инвазивный мониторинг центрального венозного давления.
  • Выполнение доступа к артерии необходим для обеспечения непрерывного контроля артериального давления.
  • Внутриаортальная баллонная помпа может быть помещена в качестве моста для чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или шунтирования коронарной артерии (АКШ).

Фармакологическая терапия

При диагностике у больного инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома назначают такие препараты, как аспирин и гепарин. В дополнение может потребоваться инотропная и / или вазопрессорная лекарственная терапия, особенно при наличии у больного недостаточной перфузией тканей и адекватного внутрисосудистого объема. При этом среднее артериальное давление (САД) должно придерживаться в пределах 60 или 65 мм рт.ст.

Диуретики используются для уменьшения объема плазмы и периферического отека. Чаще всего используется допамин (дофамин) и особенности этого препарата следующие:

  1. Допамин является препаратом выбора для улучшения сократимости сердца у больных с гипотонией.
  2. Допамин может увеличить потребность в кислороде миокарда.
  3. Скорость введения препарата обычно регулируется в соответствии с артериальным давлением и другими параметрами гемодинамики.

При необходимости может быть использован добутамин. Особенности этого препарата следующие:

  1. Добутамин может быть предпочтительнее допамина, если определяется систолическое артериальное давление выше 80 мм рт.ст.
  2. По сравнению с дофамином добутамин оказывает меньшее влияние на потребность в кислороде миокарда.
  3. Наличие тахикардии из-за добутамина может препятствовать его применению.

Наличие гипотензии, даже на фоне умеренных доз дофамина, может быть введен прямой сосудосуживающий препарат. При этом чаще всего используются такие средства, как норадреналин.

В некоторых случаях используются ингибиторы фосфодиэстеразы (например, амринон, милринон), которые являются инотропными агентами с сосудорасширяющими свойствами и длительным периодом полураспада. Они оказываются полезны в случае отсутствия сердечной деятельности. Вместе с ними может потребоваться одновременное введение вазопрессора.

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или шунтирование коронарной артерии (ШКА)?

ЧКВ или ШКА - это процедуры выбора в лечении кардиогенного шока

ЧКВ должно быть проведено в течение 90 минут после начала развития КШ. Также ЧКВ может оставаться полезным в виде острого вмешательства в течение 12 часов после начала возникновения КШ.

Тромболитическая терапия является менее эффективной при возникновении КШ, но она проводится в обязательном порядке, если ЧКВ и ШКА не могут быть выполнены сразу.

Прогноз

Кардиогенный шок является основной причиной смерти при остром ИМ. При отсутствии высококвалифицированной медицинской помощи смертность среди больных с кардиогенным шоком чрезвычайно высока (до 70-90%).

Ключом к предотвращению летального исхода является быстрая диагностика, оперативная поддерживающая терапия и быстрая реваскуляризация пораженных коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца или инфарктом. Поэтому при использовании реваскуляризации, улучшенных интервенционных процедур и современных медицинских методов лечения совместно с устройствами механической поддержки показатели смертности от кардиогенного шока могут продолжать снижаться.

Общая смертность в стационаре среди больных с кардиогенным шоком составляет 39%. Для лиц в возрасте 75 лет и старше смертность составляет 55%; для тех, кто моложе 75 лет, этот показатель составляет почти 30%. Процент смертности среди женщин выше (почти 45%) по сравнению с мужчинами (чуть больше 35%).

Доказательства дилатации правого желудочка на эхокардиограмме могут указывать на худший результат у пациентов с кардиогенным шоком, а также на инфаркт миокарда на правой стороне электрокардиограммы. Прогностическое значение для пациентов, переживших кардиогенный шок, не изучено достаточно хорошо, но оно может быть благоприятное, если проведена оперативная коррекция основной причины шока.

Осложнения кардиогенного шока могут включать следующие патологические состояния:

  • Сердечно-легочной приступ.
  • Аритмия.
  • Почечная недостаточность.
  • Нарушение мультисистемного органа.
  • Желудочковая аневризма.
  • Тромбоэмболические осложнения.
  • Инсульт.
  • Смерть.

Существуют определенные факторы-предсказатели, наличие которых указывает на высокую вероятность смерти при кардиогенном шоке:

  • Пожилой и преклонный возраст.
  • Наличие инфаркта миокарда в анамнезе болезни.
  • Холодная, липкая кожа.
  • Олигурия.

Эхокардиографические данные, такие как фракция выброса левого желудочка и митральная регургитация, являются независимыми предсказателями смертности. Как показывают исследования, при выбросе менее 28% выживаемость больных составляет 24% в течение 1 года по сравнению с выживаемостью 56% с более высокой фракцией выброса. Также было установлено, что умеренная или тяжелая митральная регургитация связана с 1-летней выживаемостью, которая приравнивается к 31%, по сравнению с выживаемостью 58% у пациентов без регургитации.

Время реперфузии является важным предиктором смертности при остром инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком. У пациентов с шоком смертность в стационаре постепенно возрастала с увеличением времени до реперфузии.
Результаты кардиогенного шока значительно улучшаются только тогда, когда может быть достигнута быстрая реваскуляризация. Исследование SHOCK показало, что общая смертность при реваскуляризации составляет 38%. Когда отсутствует возможность проведения быстрой реваскуляризации, смертность приближается к 70%. Цены варьируются в зависимости от процедуры (например, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, размещение стента, тромболитическая терапия).

Видео: Мастер класс по оказанию экстренной помощи при ОКС кардиогенный шок

4.00 avg. rating (82% score) - 1 vote - оценок

Похожие статьи

Шунтирование сердца — что это такое

Наличие заболеваний коронарных сосудов может предполагать выполнение такой операции, как шунтирование сердца. С ее помощью восстанавливается нормальное кровоснабжение миокарда, что позволяет снизить риск развития сердечного приступа. Существуют различные показания и противопоказания к проведению этого хирургического вмешательства

Подробнее
Врождённые пороки сердца

Во время внутриутробного развития плода под действием предрасполагающих факторов может нарушаться нормальное формирование сердечно-сосудистой системы. В результате этого образуются врождённые пороки развития, которые могут быть совместимыми и несовместимыми с жизнью. Развитие патологии часто связывают с неправильным образом жизни матери во время беременности, хотя в некоторых случаях большую роль играет наследственность.

Подробнее
Инсульт

Инсульт занимает второе место во всем мире среди причин, приводящих больных к смерти. При его развитии многие больные становятся неработоспособными. Внезапно возникая, инсульт нередко не позволяет оказать своевременную медицинскую помощь, от оперативности которой зависит жизнь человека.

Подробнее

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.