Невідкладна допомога при кардіогенному шоці

Автор Ольга Кияница

2018-11-04

Найбільш критичними станами вважаються шокові, оскільки при їх розвитку людина може дуже швидко померти. Якщо не буде надано невідкладну допомогу, в тому числі при кардіогенному шоці, смерть настає через кілька хвилин. Виникнення порушення в першу чергу пов'язано з серцево-судинними захворюваннями.

Кардіогенний шок (КШ, серцевий удар) виникає через низький викиду крові серцем. КШ найчастіше поєднується з серцевою недостатністю або інфарктом міокарда . При цьому стані серце не може ефективно перекачувати кров.Наприклад, серцевий напад (інфаркт міокарда) може викликати аномальне, неефективне серцебиття (аритмію) з дуже повільними / швидкими або нерегулярними серцевими скороченнями. Це знижує серцевий викид і об'єм крові, що надходить до життєво важливих органів.

Кардіогенний шок може бути викликаний препаратами, які зменшують серцевий активність або призводять до аномії льно низького рівня кисню в крові (гіпоксемії). Також КШ може бути викликаний хворобою легенів.

Хоч би якими були причини кардіогенного шоку, кровоносні судини звужуються, а адреналін і подібні до нього речовини виділяються в кровотік, збільшуючи частоту серцевих скорочень. Це все погіршує стан хворого.Лікування кардіогенного шоку направлено на поліпшення функції серця. При відсутності терапії смертність перевищує 80%.

Відео: Що потрібно знати про кардіогенному шоці

Опис стану шоку

Стан шоку, незалежно від етіології, описується як синдром, викликаний гострою системною гіпоперфузією, яка призводить до гіпоксії тканин і дисфункції життєво важливих органів. Всі форми шоку характеризуються недостатнім задоволенням метаболічних потреб організму. Нерівномірний або зменшене кровопостачання кінцевих органів викликає клітинну гіпоксію і пошкодження тканин, що по суті являє собою добре описаний мультисистемний синдром дисфункції органів.

Органами життєвої важливості є мозок, серце і нирки і при кардіогенному шоці все вони можуть бути сильно пошкоджені.

Серце грає центральну роль у розвитку шоку. Порушення циркуляції крові по коронарних артеріях приводить до погіршення серцевої діяльності. На додаток запускається механізм ниркової компенсації для зниження перфузії, що призводить до зменшення клубочкової фільтрації, олігурії і подальшої ниркової недостатності.

Ступінь тяжкості кардіогенного шоку

Представлена ​​таблиця була запропонована В. Н. Виноградовим, В. Г. Поповим, А. С. Сметнева

Ознаки кардіогенного шоку

Діагноз кардіогенного шоку іноді може бути зроблений безпосередньо біля ліжка хворого. Для цього має спостерігатися наступне:

  1. Гіпотонія (знижений артеріальний тиск).
  2. відсутність гіповолемії
  3. Клінічні ознаки поганої перфузії тканин (т. Е. Знижений сечовиділення, синюшність шкіри, холодні кінцівки, порушене свідомість).

При фізичному (об'єктивному) огляді можуть визначатися наступне зміни:

  1. Шкіра має попелястий або цианотический відтінок, на дотик прохолодна, на кінцівках визначається плямистість.
  2. Пульс може бути швидким і слабким, а також нерегулярним, якщо виникла аритмія.
  3. Видно розширення венозних вен.
  4. Іноді присутня периферичний набряк.
  5. Серцеві тони зазвичай приглушені, при цьому можуть прослуховуватися третій і четвертий тони серця.
  6. Імпульсне тиск може бути низьким, тоді у хворого зазвичай визначається тахікардія.
  7. Виявляються ознаки гіпоперфузії, такі як змінений психічний статус і зниження виходу сечі.

Зниження вищої кортикальной функції може вказувати на зменшення перфузії мозку, що призводить до зміни психічного стану, починаючи від плутанини і порушення до коматозного стану.

В кінцевому підсумку у пацієнтів розвивається системна гіпотензія, коли систолічний артеріальний тиск стає нижче 90 мм рт. ст. або середнє кров'яний тиск наближається до 30 мм рт. ст.

Діагностика

Після надходження хворого в лікарню з метою уточнення стану проводяться лабораторні дослідження:

  • Біохімічний аналіз крові.
  • Серцеві ферменти (наприклад, креатинкиназа, тропоніни, міоглобін).
  • Газовий склад артеріальної крові.
  • Мозковий натрійуретичний пептид.
  • Лактат.

Для візуальної оцінки патологічного стану робляться зображення різними методами дослідження:

  • Ехокардіографія - повинна бути проведена якомога раніше, що дозволить встановити причину кардіогенного шоку.
  • Рентгенографія грудної клітки - робиться з метою виключення інших причин шоку або болю в грудях (наприклад, диссекции аорти, напруженого пневмотораксу, пневмомедіастінума).
  • Ультрасонографія - може використовуватися для контролю об'єму рідини.
  • Коронарна ангіографія - показана в терміновому порядку, особливо хворим при підозрі на ішемію міокарда, при якому також розвивається кардіогенний шок.

Електрокардіографія

Виконується негайно, бо дає змогу діагностувати ІМ і / або міокардіальну ішемію.

При нормальній ЕКГ все ж не виключається можливість розвитку гострого ІМ.

Інвазивний гемодинамічний моніторинг

Катетеризація Свана-Ганц дуже корисна для того, щоб допомогти виключити інші причини і типи шоку (наприклад, гиповолемию, обструктивний шок).

Гемодинамічні вимірювання кардіогенного шоку - це тиск в легеневих капілярах (ДЛК) більш 15 мм рт. ст. і серцевий індекс менше 2,2 л / хв / м 2. При наявності великих V-хвиль в легеневих капілярах передбачається наявність серйозної мітральної регургітації.

Підвищення рівня насичення киснем між правим передсердям і правим шлуночком є ​​діагностичною ознакою розриву міжшлуночкової перегородки. При високому правостороннем тиску за відсутності підвищеного ДЛК, що підтверджується на ЕКГ, вказує на інфаркт міокарда правого шлуночка.

Лікування

Кардіогенний шок є надзвичайною ситуацією, що вимагає негайної медикаментозної терапії, тому при виявленні перерахованих вище ознак потрібно відразу викликати швидку допомогу. Хворий укладається на рівну поверхню і при збереженні у нього свідомості проводиться спостереження за його станом. Якщо відсутнє дихання або пульс - серцево-легенева реанімація.

Медичною бригадою зазвичай виконуються наступні дії:

  • Вливання рідини для корекції гіповолемії і гіпотонії, при цьому повинні бути відсутніми ознаки набряку легенів.
  • Для підтримки артеріального тиску і серцевого викиду повинні бути максимально швидко використані відповідні фармакологічні препарати.
  • Швидке і повне відновлення коронарного кровотоку; в даний час подібна терапія вважається стандартної для пацієнтів з кардіогенний шоком, що розвинувся на фоні ішемії міокарда.
  • Корекція порушень електролітного складу і рівня кисню, що особливо важливо при гіпокаліємії, гіпомагніємії, ацидозі.

Хворі з кардіогенний шоком приймаються в відділення інтенсивної терапії (наприклад, для проведення катетеризації серця) або у відділення інтенсивної терапії. Для надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі використовується спеціалізований медичний транспорт.

Інвазивні процедури часто робляться з метою проведення більш швидкої і ефективної медикаментозної терапії:

  • Для проведення всього обсягу реанімації забезпечується судинний доступ для проведення декількох інфузій одночасно. Додатково проводиться інвазивний моніторинг центрального венозного тиску.
  • Виконання доступу до артерії необхідний для забезпечення безперервного контролю артеріального тиску.
  • Внутрішньоаортальної балонна помпа може бути поміщена в якості моста для черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) або шунтування коронарної артерії (АКШ).

Фармакологічна терапія

При діагностиці у хворого інфаркту міокарда або гострого коронарного синдрому призначають такі препарати, як аспірин і гепарин. На додаток може знадобитися інотропна і / або вазопресорна лікарська терапія, особливо при наявності у хворого недостатньою перфузією тканин і адекватного внутрішньосудинного об'єму. При цьому середній артеріальний тиск (САТ) має дотримуватися в межах 60 або 65 мм рт.ст.

Діуретики використовуються для зменшення обсягу плазми і периферичного набряку. Найчастіше використовується допамін (дофамін) і особливості цього препарату наступні:

  1. Допамін є препаратом вибору для поліпшення скоротливості серця у хворих з гіпотонією.
  2. Допамін може збільшити потребу в кисні міокарда.
  3. Швидкість введення препарату зазвичай регулюється відповідно до артеріальним тиском та іншими параметрами гемодинаміки.

При необхідності може бути використаний добутамін. Особливості цього препарату наступні:

  1. Добутамін може бути краще допаміну, якщо визначається систолічний артеріальний тиск вище 80 мм рт.ст.
  2. У порівнянні з дофаміну добутамін чинить менший вплив на потребу в кисні міокарда.
  3. Наявність тахікардії через добутамина може перешкоджати застосуванням.

Наявність гіпотензії, навіть на тлі помірних доз дофаміну, може бути запроваджено пряму судинозвужувальний препарат. При цьому найчастіше використовуються такі засоби, як норадреналін.

У деяких випадках використовуються інгібітори фосфодіестерази (наприклад, амринон, милринон), які є інотропним агентами з судинорозширювальними властивостями і тривалим періодом напіврозпаду. Вони виявляються корисні в разі відсутності серцевої діяльності. Разом з ними може знадобитися одночасне введення вазопресорів.

Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) або шунтування коронарної артерії (ШКА)?

ЧКВ або ШКА - це процедури вибору в лікуванні кардіогенного шоку

ЧКВ повинне бути проведено протягом 90 хвилин після початку розвитку КШ. Також ЧКВ може залишатися корисним у вигляді гострого втручання протягом 12 годин після початку виникнення КШ.

Тромболітична терапія є менш ефективною при виникненні КШ, але вона проводиться в обов'язковому порядку, якщо ЧКВ і ШКА не можуть бути виконані відразу.

Прогноз

Кардіогенний шок є основною причиною смерті при гострому ІМ. При відсутності висококваліфікованої медичної допомоги смертність серед хворих з кардіогенний шоком надзвичайно висока (до 70-90%).

Ключем до запобігання летального результату є швидка діагностика, оперативна підтримуюча терапія і швидка реваскуляризація уражених коронарних артерій у хворих з ішемічною хворобою серця або інфарктом. Тому при використанні реваскуляризації, поліпшених інтервенційних процедур і сучасних медичних методів лікування спільно з пристроями механічної підтримки показники смертності від кардіогенного шоку можуть продовжувати знижуватися.

Загальна смертність в стаціонарі серед хворих з кардіогенний шоком становить 39%. Для осіб у віці 75 років і старше смертність становить 55%; для тих, хто молодше 75 років, цей показник становить майже 30%. Відсоток смертності серед жінок вище (майже 45%) у порівнянні з чоловіками (трохи більше 35%).

Докази дилатації правого шлуночка на Ехокардіограма можуть вказувати на найгірший результат у пацієнтів з кардіогенний шоком, а також на інфаркт міокарда на правій стороні електрокардіограми. Прогностичне значення для пацієнтів, які пережили кардіогенний шок, не вивчено досить добре, але воно може бути сприятливе, якщо проведена оперативна корекція основної причини шоку.

Ускладнення кардіогенного шоку можуть включати наступні патологічні стани:

  • Серцево-легеневої напад.
  • Аритмія.
  • Ниркова недостатність.
  • Порушення мультисистемного органу.
  • Шлуночкова аневризма.
  • Тромбоемболічні ускладнення.
  • Інсульт.
  • Смерть.

Існують певні чинники-провісники, наявність яких вказує на високу ймовірність смерті при кардіогенному шоці:

  • Літній і похилий вік.
  • Наявність інфаркту міокарда в анамнезі хвороби.
  • Холодна, липка шкіра.
  • Олігурія.

Ехокардіографічні дані, такі як фракція викиду лівого шлуночка і мітральна регургітація, є незалежними провісниками смертності. Як показують дослідження, при викиді менше 28% виживаність хворих становить 24% протягом 1 року в порівнянні з виживанням 56% з більш високою фракцією викиду. Також було встановлено, що помірна або важка мітральна регургітація пов'язана з 1-річною виживанням, яка прирівнюється до 31%, в порівнянні з виживанням 58% у пацієнтів без регургітації.

Час реперфузії є важливим предиктором смертності при гострому інфаркті міокарда, ускладненому кардіогенний шок. У пацієнтів з шоком смертність в стаціонарі поступово зростала зі збільшенням часу до реперфузії.
Результати кардіогенного шоку значно поліпшуються тільки тоді, коли може бути досягнута швидка реваскуляризація. Дослідження SHOCK показало, що загальна смертність при реваскуляризації становить 38%.Коли відсутня можливість проведення швидкої реваскуляризації, смертність наближається до 70%. Ціни варіюються залежно від процедури (наприклад, черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика, розміщення стента, тромболітична терапія).

Відео: Майстер клас з надання екстреної допомоги при ОКС кардіогенний шок


Джерело

1. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I, Hambrecht R, Fuhrmann J, Böhm M, Ebelt H, Schneider S, Schuler G, Werdan K; IABPSHOCK II Trial Investigators. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012;367:1287–1296. doi: 10.1056/NEJMoa1208410.

2. Contemporary Management of Cardiogenic Shock. 2017 American Heart Association, Inc. https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000525

3. Гостра серцева недостатність і кардіогенний шок: сучасні принципи діагностики та лікування. Гарбар М.О., Світлик Г.В., Підгірний Я.М., Світлик Ю.О./ Медицина неотложных состояний.

4. ДОДАТОК до Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги “Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST”, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 02.07.2014 № 455. ГОСТРИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ З ЕЛЕВАЦІЄЮ СЕГМЕНТА ST АДАПТОВАНА КЛІНІЧНА НАСТАНОВА, ЗАСНОВАНА НА ДОКАЗАХ.


4.75 avg. rating (93% score) - 4 votes - оцінок

Схожі статті

Шунтування серця – що це таке

Наявність захворювань коронарних судин може припускати виконання такої операції, як шунтування серця. З її допомогою відновлюється нормальне кровопостачання міокарда, що дозволяє знизити ризик розвитку серцевого нападу. Існують різні показання та протипоказання до проведення цього хірургічного втручання

Детальніше
Вроджені вади серця

Під час внутрішньоутробного розвитку плода під дією певних чинників може порушуватися нормальне формування серцево-судинної системи. В результаті цього утворюються вроджені вади розвитку, які можуть бути сумісними і несумісними з життям. Розвиток патології часто пов'язують з неправильним способом життя матері під час вагітності, хоча в деяких випадках велику роль відіграє спадковість.

Детальніше
Інсульт

Інсульт посідає друге місце в усьому світі серед причин, що призводять хворих до смерті. При його розвитку багато хворих стають непрацездатними. Раптово виникаючи, інсульт нерідко не дозволяє надати своєчасну медичну допомогу, від оперативності якої залежить життя людини.

Детальніше

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.