Инфаркт миокарда

Среди всех клинических форм ишемической болезни сердца особенное значение придается инфаркту миокарда. Именно это заболевание чаще всего способствует инвалидизации, а в тяжелых случаях приводит к смерти. Предельное внимание сегодня уделяется не только диагностике, но и профилактике патологии, поскольку от этого зависит не только жизнь отдельных людей, но и качественное состояния общества в целом.

Инфаркт миокарда (ИМ) тесно связан с отмиранием (некрозом) большего или меньшего участка сердечной мышцы. В основе патологии лежит нарушение коронарного кровообращения, в результате чего на фоне физического и эмоционального напряжения клетки миокарда испытывают кислородное голодание.

В возрасте от 35 до 50 лет чаще всего от инфаркта миокарда страдают мужчины, при этом риск развития заболевания заметно возрастает по достижению женщинами 50 лет.

В определении ИМ важное значение имеет своевременная диагностика, для чего первым делом должна быть проведена правильная трактовка клинической картины. В частности, каждому полезна будет информация о нормальной работе сердца и первых признаках инфаркта миокарда. В некоторых случаях это может спасти кому-то жизнь, поскольку будет своевременно вызвана скорая помощь.

Видео: Как работает сердце человека - инфаркт миокарда первые признаки

Классификация

Над созданием клинической классификации инфаркта миокарда работало много специалистов, собранных в рабочие группы. В частности, над определением заболевания в 2007 году содействовали кардиологические сообщества Европы, Америки и Всемирной организации. В результате были выделены следующие клинические формы инфаркта миокарда:

  • Первый тип (спонтанный ИМ) - расстройство коронарного кровообращения, которое развивается на фоне изменения структуры атеросклеротической бляшки из-за ее растрескивания, эрозии или расслоения.
  • Второй тип (вторичный ИМ) - недостаток кислорода связан с нарушением его поступления или повышенным потреблением, что нередко наблюдается при анемии, гипертонии, гипотонии, эмболии, спазме коронарных артерий.
  • Третий тип (внезапная коронарная смерть) - может быть связана со смертью больного или же с повышенным риском резкой остановки сердца. В патологическом процессе нередко определяется блокада левой ножки пучка Гиса, тромбоз коронарного сосуда.
  • Четвертый А тип (ЧКВ-ассоциированный ИМ) - ишемия развивается на фоне чрезкожного коронарного вмешательства.
  • Четвертый Б тип (ИМ из-за тромбоза стента) - нарушение должно быть подтверждено аутопсией или ангиографией.
  • Пятый тип (АКШ-ассоциированный ИМ) - ишемия возникает в результате проведения аортокоронарного шунтирования.

В некоторых случаях у одного и того же больного отмечается несколько типов ИМ. При этом следует знать, что термин “инфаркт миокарда” и “некроз кардиомиоцитов” не одно и то же. Последнее патологическое состояние в основном связано с аорто-коронарным шунтированием, которое проводилось на фоне недостаточности почек или сердца, электростимуляции сердечной деятельности, воспаления миокарда или же электрофизиологической абляции.

Распространенная во врачебной практике клиническая классификация инфаркта миокарда:

  • По периодам развития: острейший (развивается первые шесть часов от начала приступа), острый (до 14 дней), подострый (до двух месяцев), период рубцевания (два месяца и более).
  • По объёму поражения: мелкоочаговый (считается не Q-инфарктом) и крупноочаговый (еще известный как трансмуральный), при котором появляется патологический зубец Q.
  • По анатомическому расположению участка поражения: субэндокардиальный, субэпикардиальный, интрамуральный и трансмуральный.
  • По локализации некротического очага: ИМ правого желудочка, септальный ИМ (или межжелудочковой перегородки), изолированный ИМ (или верхушки сердца), ИМ левого желудочка (может быть на передней стенке, задней, боковой и нижней).
  • По течению инфаркт миокарда бывает затяжным, моноциклическим, рецидивирующий и повторный.

Причины

Сердечная мышца кровоснабжается венечными артериями, по которым поступает кислород и питательные вещества. При закупорке (обтурации) просвета сосуда больший или меньший участок миокарда перестает кровоснабжаться, что приводит сначала к ишемии, а затем отмиранию (некрозу) ткани.

Основные причины облитерации коронарной артерии:

  • До 98% случаев связаны с атеросклерозом коронарных сосудов.
  • Облитерация из-за хирургического вмешательства.
  • Закупорка сосуда эмболом (жировым, тромбо подобным и пр.)
  • Спазм венечных сосудов.

В некоторых случаях наблюдается аномалия развития коронарных артерий, тогда из-за подобного порока миокард также недостаточно кровоснабжается.

Некроз мышечной ткани может возникнуть в любом другом участке организма, но сердце имеет жизненно важное значение, именно поэтому при его поражении высок риск гибели больного.

Факторы развития

Атеросклероз стоит на первом месте среди причин развития инфаркта миокарда, поэтому этот фактор появления патологии следует рассмотреть отдельно.

При благоприятных обстоятельствах на внутренней поверхности коронарных артерий начинает образовываться атеросклеротическая бляшка. У этого образования есть фиброзная покрышка, которая может разрываться и тогда субэндотелиальная соединительная ткань соприкасается с кровяными тельцами и другими форменными элементами. В дальнейшем на месте поражения скапливаются тромбоциты, постепенно образовывается тромбин, что приводит к тромбозу сосуда.

cholecterol_ibs

Процесс закупорки сосуда занимает определенный промежуток времени, при этом он динамически изменяется, поскольку попеременно возникает окклюзия, стеноз артерии и восстановление местной системы кровообращения.

Тромботическая закупорка сосуда может образовываться на фоне неразвитых коллатеральных артериях, в результате чего диагностируется ИМ с подъемом сегмента ST. Если же подобный подъем отсутствует, то это вовсе не значит, что пораженный участок меньший, чем при наличии подобного ЭКГ-признака. Все же ИМ с подъемом сегмента ST отдельно выделяется, поскольку при этой форме патологии проводится особенная тактика лечения, чаще всего с применением тромболизиса и коронарной ангиопластики.

В процессе образования ИМ различают четыре стадии:

  1. Ишемия
  2. Некробиоз (повреждение)
  3. Некроз.
  4. Рубцевание.

Ишемия может протекать как остро, так и на протяжении длительного времени. Эта стадия условно называется компенсаторной, поскольку чаще всего просвет сосуда перекрывается не полностью. Если же произошла окклюзия артерии на 70% и более, тогда довольно быстро развивается стадия повреждения, в которой нарушается метаболизм и миокард не выполняет своей функции. Длительность стадии повреждения составляет примерно 4-7 часов.

Во время ишемии и повреждения еще возможно обратить патологические изменения вспять. При наступлении стадии некроза восстановить ткань невозможно.

Некрозу поддаются те участки миокарда, которые наиболее пострадали от нарушенного метаболизма. Кардиомиоциты погибают и вместо них начинает образовываться соединительная ткань. Это происходит к концу второй недели после перенесенного инфаркта. Весь процесс рубцевания занимает примерно 1-2 месяца.

Факторы риска

Представленные факторы риска (ФК) тесно связаны с таковыми при ишемической болезни сердца, которые в свою очередь перекликаются с ФК атеросклероза. Именно последняя причина чаще всего приводит к образованию атеросклероза коронарных сосудов, за которыми следуют ИБС и ИМ.

К основным факторам рискам относят:

  • возраст;
  • пол;
  • генетическую предрасположенность;
  • неправильное питание;
  • дислипидемию;
  • артериальную гипертензию;
  • сахарный диабет;
  • гемостатические факторы;
  • повышенную массу тела и ожирение;
  • гиподинамию;
  • курение и употребление алкогольных напитков.

Также образование атеросклероза, а вместе с ним ИМ, может быть связано с психологическими факторами и стоматологическими заболеваниями.

В бюллетене ВОЗ за октябрь 2017 г. указано: “Применение обширного законодательства, запрещающего курение, в Чили привело к резкому, почти мгновенному снижению заболеваемости инфарктом миокарда”.

Важно указать, что чем большее количество факторов риска определяется у больного, тем выше вероятность развития инфаркта миокарда со всеми вытекающими последствиями. Также если раньше ИМ считался болезнью 55-60-летних, то сегодня уже после 35 лет у каждого десятого американца развивается коронарная болезнь сердца.

В патогенезе заболевания немалую роль играет не столько возраст, сколько пол. Уже не вызывает никаких сомнений, что до 50 лет больше шансов пострадать от ИМ имеют мужчины. Наибольшая частота развития атеросклероза у мужчин, чем у женщин, наблюдается в возрасте 30-39, поскольку в первом случае процент встречаемости патологии составляет 5%, а во втором лишь 0,5%. Только лишь к 70 годам частота развития атеросклероза и ИБС у обоих полов сравнивается.

Существуют признаки, которые расцениваются как “первые звоночки” развития инфаркта в будущем. В первую очередь это заболевания, связанные с сердечно-сосудистой системой - аритмии, отеки ног и кистей рук, одышка, возникающая после физической работы. Также о наличии предпосылок к возникновению ИМ свидетельствует кровоточивость десен, пародонтоз, частое мочеиспускания ночью и частые головные боли, храп и болезненные ощущения в левом плече.

Виды

Инфаркт миокарда разделяется на формы согласно клинической картины. Если наблюдаются характерные для болезни признаки, тогда говорят о типической форме инфаркта. В противном случае отмечают атипичное течение заболевания.

Типическая форма ИМ

Ангинозная боль - характерный симптом для этой клинической формы ИМ. Характеризуется большой интенсивностью, располагается за грудиной. Боль нередко распространяется нервными волокнами в другие части тела - лопатку, горло, живот, руку. Боль быстро не проходит. Ее продолжительность может составлять от 15 минут до часа и более. На фоне сильной боли больные часто испытывают страх смерти, бывает липкий пот.

Крупноочаговый инфаркт миокарда в 30% случаев сопровождается сердечной недостаточностью, поэтому возникает одышка и непродуктивный кашель.

Предшествовать развитию инфаркта миокарда может гипертонический криз, физическое или эмоциональное перенапряжение, сильное утомление. Дополнительно больной может отмечать перебои в работе сердце, что будет указывать на фибрилляцию предсердий / желудочков или экстрасистолию.

Атипичные формы ИМ

Диагностика инфаркта будет затруднена, если клинические симптомы проявились на фоне атипичной формы. Различают следующие возможные проявления:

  • Абдоминальный синдром - патологические проявления больше касаются желудочно-кишечного тракта. Соответственно боль локализуется в верхней части живота, дополнительно больных беспокоит икота, тяжесть в животе, вздутие, может возникать тошнота и рвота. Подобные симптомы чаще всего наталкивают на мысль об остром панкреатите.
  • Астматический синдром - сильно выраженная одышка постепенно нарастает, поэтому на первый взгляд развивается бронхиальная астма, а не ИМ.
  • Церебральный синдром - в симптоматике преобладают расстройства центральной нервной системы по типу головокружения, нарушения восприятия и пр.
  • Аритмический синдром - сильно выражено нарушение ритма сердца по типу пароксизма.
  • Коллаптоидный синдром - у больного резко снижается артериальное давление, возникает головокружение, выступает холодный пот, может отмечаться потемнение в глазах.

В некоторых случаях больные отмечают локализацию болевых ощущений в горле, руках, позвоночнике, нижней челюсти, тогда говорят о периферической форме ИМ. Также может развиваться безболевая ишемия, когда вместо боли наблюдается выраженная слабость (подобное более характерно для больных сахарным диабетом). В отдельных случаях у одного больного возникают проявления нескольких атипичных форм, тогда диагностируют комбинированную форму ИМ.

Диагностика

В зависимости от стадии развития болезни различают раннюю и позднюю диагностику ИМ. К первой группе относится электрокардиография, эхокардиография, лабораторные анализы. Ко второй - коронарография и сцинтиграфия сердечной мышцы.

Важное значение в определении ИМ имеет электрокардиография. В зависимости от стадии патологического процесса выделяют следующие изменения:

  • Во время развития ИМ на ЭКГ видно куполообразное повышение сегмента ST, которое сливается с зубцом Т, повышение зубца R и появление не глубокого зубца Q.

infarction

  • Острая стадия ИМ характеризуется появлением отрицательного зубца Т, снижением высоты зубца R, углублением зубца Q.

infarction-2

  • Процесс заживления ИМ определяется на ЭКГ отрицательным зубцом Т и приближающимся к изолинии сегментом ST.

infarction-3

  • Заживший ИМ проявляется на ЭКГ стойким патологическим зубцом Q, который дополняется зубцом R сниженной амплитуды. Сегмент ST и зубец Т соответствуют норме.

infarction-4

Течение инфаркта миокарда в некоторых случаях подобно на клинику других заболеваний. Например, ЭКГ-признаками ИМ сходен с перикардитом, миокардитом. Иррадиирующая боль нередко наблюдается при расслаивающей аневризме аорты, Одышка часто появляется не только при ИМ, но и тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому для постановки точного диагноза используются дополнительные методы исследования:

  • Эхокардиография - при ИМ наблюдается увеличение сегмента ST на 1 мВ и более, подобное должно отмечаться не менее чем в двух смежных отведениях.
  • Лабораторная диагностика (определяются тропонины, миоглобин, креатинфосфокиназа).
  • Коронарография - видны суженные или резко прерывающиеся сосуды.

Осложнения

Заболевание может давать тяжелые осложнения, которые не всегда сразу проявляются. Поэтому в зависимости от времени развития определяют ранние и поздние осложнения инфаркта миокарда.

  • Ранним осложнением считается тромбоэмболия, кардиогенный шок, разрыв сердечной мышцы, кардиогенный шок и острая сердечная недостаточность. Также могут развиваться расстройства проводимости, аллергические и геморрагические поражения.
  • Поздние осложнения - развиваются по истечении двух-трех недель от начала возникновения ИМ. Могут выражаться в тромбоэмболии, аневризме сердца, хронической сердечной недостаточности и постинфарктном синдроме.

Лечение ИБС

Оказание помощи при инфаркте миокарда можно разделить на две большие группы: первую помощь и медикаментозное лечение. В задачи специалистов, оказывающих первую помощь, входит сохранение жизни больного. В процессе медикаментозного лечения больным помогают восстановить работу сердца с одновременной реабилитацией после поражения некоторых физических возможностей.

Первая помощь

Начинает оказываться еще на догоспитальном этапе, когда человек только почувствовал сильную боль, но скорая медицинская помощь еще не прибыла.

Порядок действий при оказании первой медицинской помощи:

  1. Больного следует усадить или уложить, постаравшись при этом его успокоить. Оптимальное положение - сидя или полулежа.
  2. Если на больном имеется тугая одежда, тогда ее следует снять или расстегнуть.
  3. Ранее выписанное больному лекарство следует дать в указанной врачом дозировке. При наличии под рукой нитроглицерина можно также дать его больному. Препарат хоть и не снимет полностью боль, но может несколько ослабить приступ.
  4. Скорую помощь следует вызывать в том случае, когда по истечении трех минут от начала ИМ состояние больного не улучшилось или даже ухудшилось.
  5. В некоторых случаях карета скорой помощи не может быстро прибыть, тогда больного нужно доставить в больницу попутным транспортом. Желательно, чтобы кроме водителя в машине с больным находился сопровождающий.
  6. На догоспитальном этапе возможен прием аспирина в дозе 300 мг, но при этом у больного не должно быть известной аллергической реакции.
  7. При потере больным сознания и отсутствии сердечной деятельности выполняется сердечно-легочная реанимация.

Если раньше только при отсутствии пульса начинали выполнять СЛР, то сегодня показаниями к ее проведению является отсутствие ритмичного дыхания и потеря больным сознания.

Видео: Инфаркт миокарда. Первая помощь и алгоритм действий

Медикаментозная терапия

В больничных условиях действуют по ситуации. Если больной без сознания или ему уже раннее проводилась сердечно-легочная реанимация, тогда СЛР продолжается. При сохранении сознания у больного врачи придерживаются следующих тактик лечения:

  • Устранение боли, одышки, излишней обеспокоенности. Для аналгезии чаще всего используют морфина гидрохлорид. В некоторых случаях препарат может способствовать скорейшей гибели больного, особенно при отсутствии подъема сегмента ST. Иногда предпочтение отдается нейролептикам (дроперидолу, фентанилу). При высокой выраженности тревожности используется транквилизатор (в основном, диазепам).
  • Кислородотерапия. Помогает справиться с кардиогенным шоком, отеком легких. Для ее проведения больному на лицо надевается канюля, посредством которой проводится ингаляция кислородом.
  • Реперфузия миокарда. Проводится при наличии подъема сегмента ST и прохождении от начала приступа не более 12 часов. Наибольшая польза от реперфузии наблюдается при ее проведении в первые часы ИМ. В качестве реперфузионной процедуры выступает тромболизис или ангиопластика. Второй вариант считается более эффективным, поскольку согласно исследованиям способен снизить риск смерти при ИМ на 22%. При отсутствии противопоказаний к тромболизису и невозможности проведения ангиопластики выполняют тромболитическую терапию. Но чаще всего тромболизис начинают проводить безотлагательно, а уже после при возможности выполняют коронарную ангиопластику.

Используемые в ходе лечения инфаркта миокарда группы медикаментозных препаратов:

  • Антикоагулянты – обширная группа, включающая гепарин без и с тромболизисом, а также прямые ингибиторы тромбина.
  • Бета-адреноблокаторы – препараты обязательно вводятся всем больным, особенно при наличии острого бронхоспазма.
  • Ингибиторы АПФ – назначаются в таблетированных формах, показаны всем больным, особенно при снижении систолической возможности левого желудочка.
  • Антагонисты кальция – назначаются только в тех случаях, когда у больного определяются наджелудочковые тахикардии и кокаиновые инфаркты.

Препараты из групп антиаритмические и инотропные средства назначаются только в крайних случаях, поскольку без явных показаний они могут повысить угрозу смерти.

Реабилитация после инфаркта миокарда

После проведения медицинского лечения ИМ и назначения больному базовых препаратов для приема их в домашних условиях следует организовать реабилитацию больного. Это поможет:

  • избежать инвалидности;
  • снизить вероятность развития повторных ИМ и внезапной остановки сердца;
  • снизить артериальное давление;
  • снизить чувство смерти;
  • замедлить прогрессирование атеросклероза;
  • улучшить состояние сердечно-сосудистой системы;
  • улучшить эмоциональное и психологическое состояние;
  • улучшить физическую и двигательную активность.

Оптимальные условия для прохождения реабилитации созданы на базе санаториев, куда могут браться путевки на 14-16 и 18-21 день.

Во время реабилитации могут проводиться следующие лечебные процедуры: дозированная ходьба, скандинавская ходьба, лечебная гимнастика, плавание, массаж по типу ручного, вакуумного, аппаратного или подводного. Также полезно выполнение жемчужно-хвойных и йодо-бромных ванн, циркулярного душа, наружной контрпульсации, психотерапии. Обязательно должны быть выполнены правила диетического питания.

При необходимости больному назначается консультация физиотерапевта, врача ЛФК, диетолога, психолога, кардиолога. Реабилитация в санатории не может проходить при наличии сердечной недостаточности IIБ-III стадии, тяжелых форм экстрасистолии, аневризмы сердца с СН II стадии и выше, гипертонического давления с тяжелыми осложнениями, нарушений мозгового кровообращения и сахарного диабета тяжелого или декомпенсированного течения.

Видео: Реабилитация после инфаркта миокарда

Профилактика

Важно помнить, что чем раньше была начата антитромботическая терапия, тем ниже риск повторного развития инфаркта миокарда. Для этого при отсутствии показаний используется аспирин. Если этот препарат не может назначаться, тогда принимается клопидогрель.

У некоторых больных определяется высокий риск повторного инфаркта. Для его профилактики используется подходящий препарат из группы бета-адреноблокаторов. Это может быть карведилол, метопролол, бисопролол.

Смертность среди больных инфарктом миокарда помогает снизить прием статинов.

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты при назначении в больших дозах позволяют заметно снизить риск развития осложнений на фоне развившегося ИМ.

При первичной нестабильной стенокардии повышается риск возникновения инфаркта миокарда. Для его снижения используется низкомолекулярный или нефракционный гепарин.

При снижении фракции выброса левого желудочка до 40% и ниже заметно возрастает риск развития ИМ. Чтобы улучшить прогноз по заболеванию назначают ингибиторы АПФ.

Прогноз

Инфаркт миокарда способен осложняться заболеваниями различной степени тяжести, поэтому при ИМ чаще всего дают условно неблагоприятный прогноз. Худшие последствия ожидаются в случае обширных инфарктов, когда поражены большие участки сердечной мышцы. Так называемые микроинфаркты могут переноситься на ногах, но это вовсе не значит, что таким больным ничего не угрожает. Скорее всего со временем могут проявиться аритмии. Поэтому крайне важно проводить своевременное лечение ИМ, особенно в виде тромболитической терапии, после чего прогноз по заболеванию заметно улучшается.

Видео: Какие шансы на выживание после обширного инфаркта миокарда?

Инфаркт миокарда: статистика

  • В 13% случаев заканчивается смертью, а 50% больных приводит к инвалидности.
  • Лишь 50% больных с острым инфарктом миокарда доживают до больницы в случае их доставки скорой помощью.
  • До 35% больных умирают в больничных условиях по причине возникновения постинфарктных осложнений.
  • У 25% больных, которым поставлен диагноз инфаркта миокарда, определяется “немая” форма, никак не проявляемая внешне, поэтому отсутствие симптоматики не является доказательством отсутствия сердечного приступа.
  • Инфаркт миокарда может наступить уже в 17-19 лет и этот риск намного выше у тех людей, родители которых болели сердечно-сосудистыми заболеваниями до 60 лет.
  • Примерно 41% всех случаев болезни приходится на возраст от 50 до 59 лет.
  • В 95% случаев инфаркт миокарда развивается из-за закупорки венечного сосуда.
  • Ежегодно на Западе умирают от ИМ 5% пациентов, а в Украине - 30%.
  • В Польше начала активно внедряться программа интервенционной кардиологии, что позволило снизить смертность от ИМ с 35% до 4%.
  • Примерно каждые 25 секунд в США кто-то умирает от инфаркта миокарда.
0.00 avg. rating (0% score) - 0 votes - оценок
Добавить свой комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.