Лечение артериальной гипертонии

Артериальная гипертензия (АГ, устар. гипертония) - является сердечно-сосудистым заболеванием, которое характеризуется повышением артериального давления с последующим возникновением риска развития других патологий (инфаркта миокарда, инсульта, аневризмы сосудов).

Согласно статистике, почти у 50% людей старше 60 лет определяется гипертония, поэтому гипертониками можно считать порядка 20% населения планеты.

Для диагностики артериальной гипертензии в первую очередь используют элементарное измерение давления с помощью тонометра и стетоскопа. При необходимости проводят лабораторные тесты и эхокардиографию. Если диагноз гипертонии подтверждается, тогда обязательно назначается лечение, позволяющее предотвратить развитие серьезных осложнений.

Видео: Лечение артериальной гипертензии

Общие рекомендации по лечению артериальной гипертонии

Артериальное давление (АД) в норме не должно превышать 130 мм рт. ст. (верхний порог) и 85 мм рт. ст. (нижний порог). В противном случае может определяться высокое или нормальное АД, мягкая гипертония, умеренная или тяжелая гипертония. Для остановки прогрессирования заболевания или профилактики гипертонических кризов в первую очередь должны быть выполнены общие рекомендации:

• уменьшение веса тела;
• ограничение потребления алкоголя;
• нормализация рациона питания;
• управление стрессом;
• коррекция физической нагрузки;
• снижение потребления натрия и др.

Снижение веса

Перед началом использования программы по снижению веса определяется рост, вес и окружность талии, а также индекс массы тела (ИМТ).

На сегодня имеются подтверждения положительной связи между ожирением и повышенным кровяным давлением. Хотя ИМТ не является показателем непосредственного измерения жировые отложений, все же он чаще всего используется для определения степени ожирения, потому что он прост в расчете.

В исследовании Framingham на каждые 4,5 кг прироста в весе наблюдалось увеличение систолического АД на 4 мм рт. ст. (у мужчин и женщин). Кроме того, АД потенциально снижалось на 1,6 мм рт.ст. / 1,1 мм рт. ст. при убывании веса на каждый 1 кг.

Высокое содержание абдоминального жира (АЖ, жировые отложения в области живота) способствует развитию гипертонии еще в большей степени. Стандартный метод определения АЖ заключается в том, что сантиметр для измерения располагается горизонтально, посередине между подвздошными гребнями и нижней частью грудной клетки.

Рекомендуется поддерживать здоровый вес тела в пределах:

1. Индекс массы тела - от 18,5 до 24,9 кг / м2.
2. Окружность талии не более 102 см для мужчин и 88 см для женщин.

Подобных показателей нужно придерживаться всем лицам, не страдающим гипертонической болезнью, а также при необходимости предотвращения гипертонии или снижения АД. Людям с избыточным весом при наличии гипертонии следует позаботиться о потере веса.

Для пациентов с избыточным весом эффективность снижения массы тела для снижения АД аналогична эффективности одноразовой антигипертензивной терапии.

Стратегии потери веса должны быть основаны на многодисциплинарном подходе, который включает в себя правильное диетическое питание, повышенную физическую активность и коррекцию поведенческих привычек.

Потребление алкоголя

Чтобы предотвратить гипертонию и уменьшить АД, необходимо ограничить потребление алкогольных напитков, то есть выпивать не более 2 напитков в день. При этом мужчины не должны превышать норму в 14 стандартных напитков в неделю, а женщины - 9 стандартных напитков в неделю.

Примечание: один стандартный напиток считается эквивалентным 13,6 г или 17,2 мл этанола или приблизительно 44 мл 40% спирта, 355 мл 5% пива или 148 мл 12% вина.

Некоторые рандомизированные контролируемые исследования показали, что ограничение потребления алкоголя может привести к нормализации артериального давления; однако статистическая значимость в других исследованиях, возможно, из-за низкой приверженности к мероприятиям по сокращению алкоголя, этого не подтверждает. В целом данные не дают убедительных доказательств, но согласуются с выводами о том, что потребление тяжелых алкогольных напитков приводит к увеличению АД.

Диета

Людям с гипертензией или нормотензией, но при повышенном риске развития гипертонии, рекомендуется использовать в диетическом питании:

• фрукты;
• овощи;
• обезжиренные молочные продукты;
• цельнозерновые продукты богатые клетчаткой;
• белки из растительных источников, которые не превращаются в насыщенный жир и холестерин.

Более тщательно диетическое питание расписано в DASH-диете.

Важно отметить, что среди пациентов, не страдающих гипертонической болезнью, использование антигипертензивной диеты уменьшало АД на 3,5 / 2,1 мм рт. ст., тогда как при наличии гипертонической болезни диета DASH уменьшала АД на 11,4 / 5,5 мм рт. ст.

Управление стрессом

При повышении АД на фоне стресса управление эмоциональным состоянием чаще всего рассматривается как первоочередной этап лечения артериальной гипертензии. В частности, индивидуализированные когнитивно-поведенческие вмешательства более эффективны при использовании методов релаксации.

Данные, появившиеся в течение последних нескольких десятилетий, свидетельствуют о том, что психосоциальные факторы, связанные с эмоциональным состоянием, такие как депрессия, поведенческие диспозиции в виде враждебности и психосоциального стресса, могут напрямую влиять как на физиологическую функцию, так и на результаты в отношении здоровья.

В научных обзорах указывается, что стресс, связанный с депрессией, социальной изоляцией и отсутствием качественной социальной поддержки, увеличивает риск развития ишемической болезни сердца. В таких случаях стресс становится подобным обычным факторам риска, таким как курение, дислипидемия и гипертония.

Современные данные свидетельствуют о связи между психосоциальными факторами и атеросклерозом; однако специфический характер ассоциации неизвестен. До сих пор остается неясным, какова роль стресс-менеджмента в отношении долгосрочных результатов, связанных с заболеваемостью артериальной гипертонией. Однако, хотя нет никаких доказательств того, что управление стрессом предотвращает гипертонию, есть некоторые свидетельства в пользу снижения артериального давления при использовании психотерапии в случае наличия гипертонической болезни.

Чаще всего в центрах предлагается трансцендентальная медитация или релаксационная терапия. Также многокомпонентные индивидуализированные когнитивные поведенческие вмешательства снижают АД в значительной степени и в течение длительного периода времени.

Стоит отметить, что при индивидуализированном управлении когнитивным стрессом АД уменьшается в среднем на 15,2 / 9,2 мм рт. ст. Ключом к этому подходу является адаптация вмешательства к потребностям больного.

Стратегии, используемые в индивидуализированной когнитивной поведенческой стресс-терапии, чаще всего основаны на:

• повышении уровня информированности о стрессовых реакциях;
• переоценке негативных жизненных событий;
• обучении навыкам общения (например, брачное общение и самоутверждение);
• развитии навыков решения проблем;
• управлении отрицательными эмоциями (например, гневом и беспокойство);

Дополнительно могут использоваться методы снижения симпатического возбуждения (например, релаксационные упражнения).

Коррекция физической нагрузки

Для уменьшения вероятности развития гипертонии или для снижения уровня АД необходимо выполнять динамические упражнения умеренной интенсивности (например, ходьбу, бег трусцой, велоспорт или плавание) по 30-60 минут 4-7 дней в неделю в дополнение к обычной повседневной работе. Более интенсивная физическая нагрузка не оказывает больше пользы.

При наличии высокого-нормального АД или гипертонической болезни 1 степени использование упражнений на выносливость или весовые упражнения (например, свободный подъем веса, фиксированный подъем веса) не оказывает неблагоприятного воздействия на самочувствие.

При риске острого повышения артериального давления и потенциального использования маневра Вальсальвы во время тренировки с весом есть опасения, что эта форма упражнений может способствовать повышению АД. В крайних случаях такая нагрузка приводит к повышенному риску геморрагического инсульта или субарахноидального кровоизлияния.

Видео: ГИПЕРТОНИЯ. Как лечить? Есть два простых упражнения доктора Бубновского

Другие рекомендации

• Потребление натрия

Чтобы предотвратить гипертонию или уменьшить АД при развившейся гипертонической болезни стоит подумать о снижении потребления натрия до 2000 мг в день. Это количество приравнивается к 5 г соли или 87 ммоль натрия.

В 36 рандомизированных контролируемых исследованиях с участием 5508 человек, с которых 1478 людей имело гипертонию, снижение потребления натрия приводило к снижению АД в среднем на 3,39 мм рт. ст. у всех обследуемых и на 4,06 мм рт. ст. в подгруппе с гипертонией. При этом одновременное использование антигипертензивных препаратов, в основном, не уменьшало негативного воздействия при потреблении натрия.

• Потребление кальция и магния

Использование в качестве добавки кальция и магния не рекомендуется для профилактики или лечения гипертонии.

Правильное потребление калия, кальция и магния является важным компонентом диеты DASH. Микроэлементы смягчают чувствительность к соли и, как представляется, обладают широким спектром преимуществ, помимо снижения АД. В частности, снижается резистентность к инсулину и улучшается метаболизм липидов.

Доказательства рандомизированных контролируемых исследований показывают, что увеличение потребления или добавление к питанию магния или кальция не связано с профилактикой гипертонии, а также эффективным снижением высокого уровня АД. Поэтому при наличии гипертонической болезнью важно придерживаться адекватного приема катионов кальция и магния как в виде диетических средств, так и в качестве пищевых добавок.

• Потребление калия

При отсутствии риска гиперкалиемии потребление калория с пищей должно быть увеличено, поскольку это позволяет снизить АД.

Величина ожидаемого снижения АД, по-видимому, одинакова независимо от того, осуществляется ли калийное вмешательство посредством диетических изменений или предписанных дополнений. Однако, если это возможно, все же желательна диетическая модификация в качестве предпочтительного метода увеличения потребления калия из-за дополнительных питательных преимуществ целых пищевых продуктов по сравнению с предписанными добавками.

При необходимости больным с гипертонией врач может рекомендовать употреблять продуктов с более высоким содержанием калия (например, свежие фрукты, овощи и бобовые). В целом, калийные добавки, по-видимому, в значительной степени безопасны без увеличения зарегистрированных побочных эффектов . Однако с калийными добавками следует быть осторожными лицам с более высоким риском развития гиперкалиемии, например:

1. При использовании ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
2. При получении других препаратов, которые могут вызывать гиперкалиемию (например, триметоприм и сульфаметоксазол, амилорид или триамтерен).
3. При наличии хронических заболеваний почек, когда скорость клубочковой фильтрации составляет менее 60 мл / мин.
4. При наличии исходного сывороточного калия более 4,5 ммоль / л.

Общие принципы медикаментозного лечения артериальной гипертонии

Первоначально больным с гипертензией назначают либо монотерапию, либо комбинацию препаратов.

Показания к лечению артериальной гипертонии: увеличение систолического АД до 140 мм рт.ст. и выше, а диастолического АД - до 90 мм рт.ст. и выше.

Для проведения монотерапии чаще всего используют следующие варианты лечения:

1. Тиазид или тиазидоподобный диуретик, при этом предпочтительно используют препараты пролонгированного действия.
2. Бета-блокатор - чаще всего назначают больным моложе 60 лет.
3. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).
4. Блокатор ангиотензинового фермента.
5. Блокатор кальциевых каналов длительного действия.

Комбинация препаратов для лечения повышенного АД в основном представлены следующими схемами:

• ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов (класс A);
• блокатор ангиотензиновых рецепторов + блокатор кальциевых каналов ((класс В);
• ингибитор АПФ или блокатор ангиотензиновых рецепторов + мочегонное средство (класс В).

Важно знать, что при использовании тиазида или тиазидоподобных диуретиков может развиться гипокалиемия, которую при возможности нужно избегать.

Дополнительные антигипертензивные препараты могут использоваться, если уровень целевого АД не достигается при монотерапии стандартной дозой. В частности, применяются такие комбинации лекарственных средства, как ингибитор АПФ с бета-блокатором или блокатор ангиотензиновых рецепторов с тиазидом / тиазидоподобным препаратом. Если при этом АД все еще не контролируется комбинацией из двух или более препаратов первой линии, или есть побочные эффекты, могут быть добавлены другие антигипертензивные средства.

Рекомендации для больных с изолированной систолической гипертензией

1. Первоначально в лечении желательно использовать один препарат, например, тиазид или тиазидоподобное мочегонное средство, блокатор кальциевых каналов длительного действия или блокатор тиазидных рецепторов. Если есть побочные эффекты, врач может заменить на другое лекарственное средство из этой группы.
2. Дополнительные антигипертензивные препараты должны быть использованы, если уровень целевого АД не достигнут при монотерапии стандартной дозой. Подходящие препараты могут быть выбраны из антигипертензивных средств первой линии.
3. Если АД все еще не контролируется комбинацией из двух или более средств первой линии или, если есть побочные эффекты, могут быть добавлены другие классы лекарств (такие как α-блокаторы, ингибиторы АПФ, средства, действующие централизованно или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов), в крайнем случае их заменяют.

Важно знать, что:

• α-блокаторы не рекомендуются в качестве средств первой линии при неосложненной изолированной систолической гипертензии;
• β-блокаторы не рекомендуются в качестве терапии первой линии при изолированной систолической гипертензии у пациентов в возрасте старше 60 лет.

Однако препараты из обеих групп могут использоваться при наличии сопутствующих заболеваний или в качестве комбинированной терапии.

Лечение артериальной гипертензии в сочетании с другими заболеваниями

Гипертония в ассоциации с ИБС

При сочетании артериальной гипертонии с ишемической болезнью сердца (ИБС), возникают определенные нюансы в использовании лекарств. В таких случаях лечение проводится с учетом следующих моментов:

1. Большинству пациентам с гипертонической болезнью и ИБС рекомендуется ингибитор АПФ или блокатор ангиотензиновых рецепторов.
2. При наличии гипертонической болезни и ИБС, но без сопутствующей систолической сердечной недостаточности, комбинация из ингибитора АПФ и блокатора АТР не рекомендуется.
3. Больным с высоким риском гипертонической болезни, когда используется комбинированная терапия, выбор проводится с учетом индивидуальных особенностей больного. В частности, может применяться комбинация из ингибитора АПФ и дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов. В крайнем случае - ингибитор АПФ вместе с тиазидом или тиазидоподобным мочегонным средством.
4. При наличии у больного стабильной стенокардии, но без предшествующей сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или шунтирования коронарной артерии, применяется либо β-блокатор, либо блокатор кальциевых каналов, который может использоваться в качестве начальной терапии.
5. При снижении систолического АД до целевого уровня у больных с установленной ИБС (особенно при наличии систолической гипертензии) должна проявляться крайняя осторожность, особенно если диастолическое АД составляет менее 60 мм рт.ст. В таких случаях повышен риск обострения ишемии миокарда, особенно при наличии гипертрофии левого желудочка.

Важно отметить, что нифедипин короткого действия, как правило, не используется при артериальной гипертонии в сочетании с ИБС.

Современные рекомендации для пациентов с гипертонией, у которых был недавний инфаркт миокарда (ИМ):

1. Первоначально терапия чаще всего включает бета-блокатор и ингибитор АПФ.
2. Блокатор ангиотензиновых рецепторов может использоваться, если наблюдается непереносимость ингибитора АПФ или у больного отмечается систолическая дисфункция левого желудочка.
3. Блокаторы кальциевых каналов могут использоваться после инфаркта миокарда, когда бета-блокаторы противопоказаны или неэффективны. Недигидропиридиновые БКК, как правило, не применяются при сердечной недостаточности.

Дополнительно важно придерживаться диетического питания и снизить воздействие модифицированных факторов риска.

Гипертония в ассоциации с диабетом

При сочетании артериальной гипертонии с сахарным диабетом лечение в основном проводится с целью достижения систолического АД в пределах 130 мм рт. ст. и диастолического АД - 80 мм рт. ст.

При наличии других сердечно-сосудистых заболеваний или болезней почек, включая микроальбуминурию или сердечно-сосудистые факторы риска, в качестве начальной терапии может рекомендоваться ингибитор АПФ или блокатор ангиотензиновых рецепторов.

Во всех других случаях лечение ассоциации диабета и гипертонии осуществляется с помощью ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов и тиазида или тиазидоподобного диуретика.

Если целевые уровни АД не достигаются при монотерапии стандартной дозой, могут быть использованы дополнительные антигипертензивные препараты. В случае рассматривания комбинированной терапии с ингибитором АПФ, предпочтительней сочетание препаратов из этой группы с тиазидом или тиазидоподобным мочегонным средством.

Гипертония в ассоциации с инсультом

Артериальная гипертония может развиваться как до, так и после инсульта. В каждом случае проводится конкретное лечение. Повышение АД при остром ишемическом инсульте (начало заболевания до 72 часов) может купироваться следующим образом:

1. Регулярное лечение не рекомендуется, если определяется гипертония с ишемическим инсультом и при этом не показана тромболитическая терапия. Экстремальное повышение АД (например, систолическое АД более 220 мм рт. ст. или диастолическое АД более 120 мм рт. ст.) можно устраняться с целью снижения АД примерно на 15%, но не более 25% в течение первых 24 часов с постепенным уменьшением после острого периода.
2. Важно избегать чрезмерного снижения АД, потому что это может усугубить существующую ишемию или вызвать повторную атаку, особенно в условиях внутричерепной или внечерепной артериальной окклюзии. Поэтому фармакологические препараты и путь их введения подбирается таким образом, чтобы избежать резкого снижения АД.
3. При наличии возможности использования тромболитической терапии ишемический инсульт в сочетании с гипертонией, когда определяется очень высокое значение АД (более 185/110 мм рт. ст.), лечится одновременно с тромболизисом. Это позволяет снизить риск геморрагической трансформации пораженного участка головного мозга. Артериальное давление должно быть снижено до уровня 185/110 мм рт. ст. во время терапии и ниже 180/105 мм рт. ст. в течение следующих 24 часов.

После острого периода ишемического инсульта в лечении акцентируется внимание на следующих моментах.

1. Уделяется большое внимание инициации антигипертензивной терапии после
   острой фазы инсульта или транзиторной ишемической атаки.
2. После острой фазы инсульта рекомендуется лечение с понижением уровня АД до целевого уровня менее 140/90 мм рт. ст.
3. Предпочтительным является лечение ингибитором АПФ и тиазидом или тиазидоподобной диуретической комбинации.
4. Для пациентов с инсультом комбинация ингибитора АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов не рекомендуется.

Тактика лечения при сочетании артериальной гипертонии с геморрагическим инсультом (начало до 72 часов) заключается в избегании снижения систолического АД менее 140 мм рт. ст. из-за отсутствия положительного воздействия (при относительной мишени менее 180 мм рт.ст.).

Гипертония в ассоциации с сердечной недостаточностью

При наличии систолической дисфункции (фракция выброса менее 40%) начальная терапия заключается в использовании ингибитора АПФ и β-блокатора. Антагонисты альдостерона (антагонисты минералокортикоидов) могут быть добавлены для пациентов с недавней сердечно-сосудистой госпитализацией, например, по поводу острого инфаркта миокарда.

Тщательный мониторинг гиперкалиемии рекомендуется при добавлении антагониста альдостерона к ингибитору АПФ или блокатора ангиотензиновых рецепторов. Другие диуретики применяются, если необходимо, в качестве дополнительной терапии. Помимо надлежащего контроля АД, дозы ингибиторов АПФ или блокаторов АТР используются такие, которые считаются эффективными и не способствующими появлению неблагоприятных эффектов.

Из других ключевых моментов:

1. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов рекомендуются в тех случаях, если ингибиторы АПФ не переносятся.
2. Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата применяется тогда, когда ингибиторы АПФ и блокаторы АТР противопоказаны или не переносятся.
3. Гипертоническая болезнь, при которой АД не контролируется, блокаторы АТР могут быть добавлены к ингибитору АПФ и другим антигипертензивным препаратам. Тщательный мониторинг должен быть использован, если сочетается ингибитор АПФ и блокатор АТР из-за потенциальных побочных эффектов, таких как гипотония, гиперкалиемия и ухудшение функции почек. Дополнительные методы лечения могут также включать применение дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов.
4. Комбинация из ингибиторов ангиотензинового рецептора и неприлизина может быть использована вместо ингибитора АПФ или блокатора АТР у пациентов с сердечной недостаточностью и сердечным выбросом менее 40%, у которых определяются симптомы несмотря на лечение с соответствующей дозой поддерживающих препаратов (обычно это бета-блокатор, ингибитор АПФ или блокатор АТР, а также, при необходимости, антагонист минералокортикоидов).

При допустимом состоянии у больного с ассоциативной формой АГ должен определяться сывороточный калий менее 5,2 ммоль / л, клубочковая фильтрация больше или равно 30 мл / мин /. Также выполняется тщательный надзор за калием и креатинином в сыворотке крови.

Гипертония в ассоциации с гипертрофией левого желудочка

Гипертензивные пациенты с гипертрофией левого желудочка должны проходить лечение антигипертензивной терапией для снижения частоты последующих сердечно-сосудистых осложнений.

На выбор начальной терапии может влиять наличие гипертрофии левого желудочка. В первую очередь чаще всего используется лекарственная терапия на основе ингибиторов АПФ, блокаторов АТР, блокаторов КК длительного действия или тиазида / тиазидоподобных диуретиков. При этом не должны использоваться прямые артериальные сосудорасширяющие средства, такие как гидралазин или миноксидил.

Заключение

Лечение артериальной гипертонии должно начинаться в начале развития болезни. В первую очередь корректируется ежедневный образ жизни, включая питание, физическую активность, уровень воздействия стресса, вредные привычки. При необходимости добавляется медикаментозная терапия. Особенно тщательного должно подбираться лечение при наличии сопутствующего (или основного) заболевания по типу диабета, ИБС, гипертрофии правого желудочка и пр. Во всех случаях требуемые исследования и подбор тактики лечения проводит лечащий врач.

Видео: ГИПЕРТОНИЯ – как легко лечить без таблеток. Высокое давление – какое лечение лучше