Операція з видалення вен на ногах: її види, як вона проходить

Варикозне розширення вен - ураження поверхневих венозних нижніх кінцівок, що характеризується порушенням роботи клапанів і регургітацією крові. Подібні зміни призводять до розладу кровообігу і виникнення типової симптоматики: печіння і тяжкості в ногах, іноді з'являються нічні судоми в литкових м'язах. У важких випадках відзначаються набряки, гіперпігментація шкіри і ліподерматосклероз.

Термін "варикоз" походить від лат. varix, рід. п. varicis - "здуття". (За даними wikipedia.org)

Для лікування хвороби найчастіше вдаються до операції з видалення вен на ногах. Перед хірургічним втручанням обов'язково проводяться обстеження, які допомагають оцінити загальний стан здоров'я людини, можливо виявити супутні захворювання. Також важливо знати основні принципи післяопераційного догляду і ті ускладнення, які можуть виникати після проведення операції.

Відео: Як роблять операцію при варикозі вен на ногах

Основні показання

• Хірургічне видалення або облітерація варикозних вен найчастіше проводиться з косметичною метою.
• Некосметичні показання включають лікування симптоматичної варікозновості з такими проявами, як біль, стомлюваність, тяжкість, рецидивний поверхневий тромбофлебіт, кровотеча.
• Консервативне лікування панчохами і зовнішнім компресією є прийнятною альтернативою хірургії, але погіршення шкірних проявів або симптомів, незважаючи на ці заходи, зазвичай з часом все-таки вимагає хірургічного втручання.
• Прагнення пацієнта до хірургічного лікування при неефективності консервативного впливу або тільки в косметичних цілях є розумним відносним показанням до операції.
• Пацієнти з обструкцією венозного відтоку не повинні видаляти варикозні судини або роблять це частково, тому що ці вени є важливими обхідними шляхами, які дозволяють кровотоку обтікати перешкода.
• Ті пацієнти, які не можуть залишатися досить активними, щоб знизити ризик післяопераційного тромбозу глибоких вен (ТГВ), не повинні піддаватися хірургічному втручанню.
• Хірургія під час вагітності протипоказана, тому що багато розширені через варикозу вени після пологів спонтанно регресують.

Лікування варикозного розширення вен розвивається на протязі століть і тенденція до її зниження поки не розглядається. Менш інвазивні методи продовжують удосконалюватися, але довгострокова ефективність завжди повинна перевірятися відповідно до критеріїв основного хірургічного впливу - сафенектоміі.

Для вибору правильної операції з видалення вен на ногах використовують різні види діагностики, наприклад:

• Визначення венозного тиску
• Світловідбиваюча реографія
• Дуплексная сонографія + колірне картування
• Плетизмографія.

Основи хірургічного лікування

Хірургічна терапія варикозних вен знаходиться на стадії становлення понад 2000 років, але до нинішньої епохи відносно невелике значення надавалося суто косметичною спрямованості лікування. Сучасні методи впливу стають менш інвазивними і призводять до більш успішному відновленню хворого, але віддалені результати поки точно не визначені. Тому на сьогодні терапія спрямована на видалення поверхневої венозної системи за допомогою таких методів впливу:

• Хірургії
• Ендовенозной абляції
• Склеротерапії

У 90% випадків, коли венозна гіпертензія розвивається через поверхневого і перфораторного рефлюксу, видалення або облітерація великої підшкірної вени (БПВ) може допомогти поліпшити стан хворого з венозною гіпертензією. В інших 10% іноді потрібне додаткове лікування некомпетентних (неспроможних) перфорантних вен. Крім того, якщо існує серйозна глибока венозна некомпетентність, лікування тільки БПВ зазвичай не сприяє вирішенню венозної гіпертензії.

В обох випадках можуть використовуватися додаткові втручання, наприклад:

• Субфасціальна ендоскопічна перфорує операція (СЕПО)
• Аблація перфораторной вени
• Венозна реконструкція.

На даний момент будуть розглянуті процедури видалення поверхневої венозної системи, починаючи самими інвазивними і закінчуючи найменш інвазивних. Також будуть оцінені історичні перспективи, переваги та недоліки кожної з методик. Однак перед будь-яким втручанням обов'язково проводиться дуплексная ультрасонографія (ДУСГ), що дозволяє провести ретельне вивчення всіх основних шляхів рефлюксу. Додатково застосовується пігмент-маркер з метою позначення всіх поверхневих судин, що підлягають видаленню.

Техніка відкритого доступу

Спосіб Rindfleisch-Friedel, відомий з початку 1900-х років, грунтувався на виконанні одного розрізу до глибокої фасції, яка проходить навколо ноги шість разів, створюючи спіралевидні жолоб, що приводить в дію більшу кількість поверхневих вен, раніше лігувати. Створювана рана залишалася відкритою до загоєння шляхом грануляції.

Спосіб Linton, розроблений в кінці 1930-х років, грунтувався на великому лінійному серединному розрізі ноги, який деактивував всі поверхневі і перфорантні вени ноги. Некомпетентні поверхневі вени віддалялися, а перфорується вени переривалися.

В кінці 1800-х років Тренделенбург представив середню перев'язку БПВ. Результати були змінними, і ця процедура була пізніше змінена учнем Тренделенбурга Пертеса, який виступав за розріз паху і лігування БПВ на рівні сафенофеморальномого сполучення (СФС).

Пізніше були отримані більш вдалі результати, коли замість одного лигирования була виконана сафенектомія з лігуванням. У рандомізованому дослідженні дві третини пацієнтів, яким було проведено лігування без сафенектоміі, потребували повторному хірургічному втручанні протягом 5 років в результаті розвитку рецидивного рефлюксу через реканализации або утворення побічних ефектів навколо лігувати ділянки.

Видалення БПВ

Історія хірургічного видалення БПВ починається з великих відкритих розрізів до менш інвазивної десорбції.Вихідні методи видалення використовували різні пристрої і варіації техніки.

• Стриппер Майо був екстралюмінальное кільце, яке здавлювало посудину, коли воно проходило вздовж вени.
• Пристрій Бебкока представляло собою внутрілюмінальное кільце з желудевідной головкою, яка в складеному вигляді вводилася в вену.
• Пристрій Келлера було внутрішньосудинним проводом, використовуваним для витягування вени через себе, як це робиться сьогодні з допомогою перфораційно-інвагініруют стріппінг (ПІН-стріппінг).

В даний час метод ПІН-стріппінг починається з розрізу від 2 до 3 см, зробленого в районі пахового згину. Стегнова вена і СФС піддаються розтину, і всі притоки СФС ідентифікуються і перев'язуються, щоб мінімізувати частоту рецидиву рефлюксу.

Після лігування і поділу соустя спеціальний інструмент (зазвичай у вигляді жорсткої, але гнучкою і довжиною дроту) пропускається в БПВ через розріз в паху і проводиться через некомпетентну вену дистальної литкового м'яза. Стриппер виводиться через невеликий (≤5 мм) розріз приблизно на 1 см від великогомілкової бугристости коліна. Обертається головка прикріплюється до Стрипер в паху і до проксимальному кінця вени. Потім посудину як би вивертає, відриваючись від кожного припливу і перфорує судини, коли стриппер тягнеться вниз по нозі і виходить через розріз біля литкового м'яза.

Більш старий метод скріппінга до щиколотки (а не тільки до коліна) є менш популярним через велику кількість ускладнень, включаючи пошкодження підшкірного нерва, який тісно прилягає до вені нижче коліна.

Видалення МПВ

Процес видалення малої підшкірної вени (МПВ) ускладнюється змінною локальної анатомією і ризиком травми підколінної вени і малогомілкового нерва. Додатково має бути оцінений сафенопоплітеальное сполучення (СПС) шляхом дуплексного дослідження до початку його розтину, тому обов'язково проводиться адекватна пряма візуалізація СПС.

Після лігування і поділу СПС інструмент (часто більш жорсткий стриппер, який полегшує просування) просувається вниз до дистальної частини литкового м'яза, де він виводиться через невеликий (2-4 мм) розріз.Стриппер прикріплюється до проксимальному кінця вени, яка вивертається коли він витягується у напрямку вниз від коліна до щиколотки і знімається знизу.

Флабектомія

Вперше була виконана Галеном ще в другому столітті у вигляді флебектоміі стоп, яка ще відома як амбулаторна флебектомія. У 1960-х роках почала знову використовуватися і з тих пір набула особливої ​​популярності. Ця процедура надзвичайно корисна для лікування залишкових кластерів вени після сафенектоміі. Також підходить для видалення межсосудістих приток, коли підшкірна вена є компетентною.

Мікронадрез проводиться в посудині з допомогою крихітного леза або великий голки, при цьому гачок для виконання флебектоміі вводиться в мікронадрез, а вена дістається через розріз. Відень витягується якомога довше і робиться це до тих пір, поки посудина не обірветься або не витягне повністю. Далі проводиться ще один мікронадрез, і процес повторюється знову і так по всій довжині вени, куди будуть витягнуті. Короткі сегменти вени можуть бути видалені через крихітні розрізи без лігатури, і тоді закриття шкіри не потрібно.

Ендоваскулярні методи

Лазерне лікування

Лазерне волокно виробляє ендолюмінальную теплоту, яка руйнує судинний ендотелій. При ендовенозной лазерної терапії варикозних вен застосовують метод Сельдингера (Seldinger) для просування довгого катетера по всій довжині варикозно розширеного судини, який повинен бути видалений (як правило, БПВ). Горизонтальне лазерне волокно пропускається через катетер, поки кінчик не виступає з кінця катетера приблизно на 2 см. Наконечник лазерного волокна розташовується в районі СФС, дистальної до субтермінально клапану. Положення підтверджується за допомогою ультразвуку та лазерного направляючого світла.

Відповідно до чинних посібниками, по всій довжині судини вводиться Тумесцентная розчин з місцевою анестезією, що дозволяє відокремити вену від її фасциальной оболонки. В результаті зменшується ризик пошкодження сусідніх структур, включаючи нерви і шкіру, також більш ретельно контролюється рівень болю.

Під силою тиску проводиться обрив вен навколо лазерного волокна. Під дією лазера виділяється тепло, яке призводить до виходу всередині просвіту судини бульбашок пари і необоротного ендотеліальні пошкодження і тромбозу. Волокно і катетер просуваються приблизно на 2 мм, і лазер знову запускається. Цей процес повторюється по всьому ходу ураженої судини.

Через те, що під час лазерного впливу вена закупорюється тромбом, з часом він може розсмоктатися і посудину знову стане відкритим. Також під дією високих температур може пошкоджуватися вена, що викликає додаткові ускладнення.

Радіочастотна абляція

При радіочастотної абляції (Мірча) варикозних розширених вен радіочастотна (РЧ) теплова енергія подається безпосередньо на стінку посудини, викликаючи денатурацію білка, Колагенові стиснення і негайне закриття вени.На відміну від ендовенозного лазерного волокна, РЧ-катетер фактично вступає в контакт зі стінками посудини.

Спеціальний радіочастотний катетер проходить через стінку судини і просувається уздовж вени до тих пір, поки його кінець не опиниться біля СФС, дистальної по відношенню до субтермінально клапану. Як і при ендовенозном лазерному впливі, за допомогою ін'єкції вводиться Тумесцентная місцевий анестетик.

Металеві пальці на кінчику РЧ-катетера розгорнуті до тих пір, поки вони не контактують з ендотелієм судини.Радіочастотна енергія подається як всередину, так і навколо судини, що підлягає обробці. Теплові датчики реєструють температуру всередині судини і забезпечують достатньо енергії для якісного проведення ендотеліальної абляції. Радіочастотний катетер просувається на невелику відстань, і процес повторюється по всій довжині ураженої вени.

У рандомізованому дослідженні було виявлено, що в порівнянні зі звичайним високим лігуванням і десорбцією на виконання Мірча варикозних розширених БПВ було потрібно більше часу, але пацієнти повернулися до своєї нормальної діяльності значно раніше і мали після операції менш виражений біль.

Склеювання судин

Ендовенозное лікування варикозних вен за допомогою N-бутілціаноакрілата стає все більш цікавим і показує багатообіцяючі середньострокові результати. В основу методики входить введення в варикозну вену спеціального катетера, через який порційно подається ціаноакріловий клей і так по всій довжині судини. В результаті просвіт судини зменшується, а за рахунок впливу клею на стінку вени розвивається запалення з подальшим фіброзом.Для контролю якості процедури виконується ультразвукове дослідження. Приблизно через чотири місяці після процедури виявляється сполучнотканинний тяж, який з часом зовсім розсмоктується.

Мінімально-інвазивні методи

Електродесікація

Це стара техніка, пов'язана з електричним припіканням невеликих судин. Через спотворюють травми шкірних покривів сьогодні вона рідко використовується.

Склерозуюча терапія

Хімічний склероз варикозних вен з кінця 1800-х років все менше використовується. Сучасні склерозанти з прийнятною ступенем ризику стали широко доступні в 1930-х роках, і з тих пір їх сфера задіяння розширилася.Спочатку склеротерапія застосовувалася в якості хірургічного допоміжний засіб після сафенектоміі для лікування залишкових варикозів, ретикулярних вен або телеангіоектазій. В даний час метод використовується для лікування БПВ і основних приток.

Склерозуючий речовина вводиться в аномальні судини для стимуляції ендотеліальних руйнувань. Після цього відбувається утворення фіброзного тяжа і можлива реабсорбция всіх судинних тканинних шарів.

Місцеве лікування поверхневих проявів венозної недостатності є менш вдалими, якщо не будуть виявлені і оброблені лежать вище точки рефлюксу. Навіть коли у пацієнта з'являються тільки первинні телеангіектазії, і початкове лікування виявиться успішним, рецидиви будуть спостерігатися дуже швидко, якщо в великих підповерхневих судинах що невиявлений рефлюкс.
У зв'язку з цим повинна бути проявлена ​​гранична обережність при використанні склерозирующих агентів.

Неправильно введена ін'єкція в артериовенозную мальформацию (АВМ) або безпосередньо в невизначену артерію може викликати великий некроз тканини або втрату всієї кінцівки. Ненавмисна ін'єкція концентрованих склерозанов в глибоку венозну систему може викликати тромбоз глибоких вен, легеневу емболію та смерть.

Склерозанти, найбільш часто сьогодні використовуються, являють собою полідоканол і тетрадецілсульфат натрію. Обидва вони відомі як детергентні склерозанти, оскільки вони є амфіфільних речовинами, неактивними в розбавленому розчині, але біологічно активними, коли вони утворюють міцели. Ці агенти жодного разу не були представлені в FDA для схвалення, але вони доступні в деяких країнах світу.

Післяопераційний догляд

Після лікування великих варикозних вен будь-яким з перерахованих вище способів застосовується 30-40-мм градиентное компрессионное зволоження Hg. Пацієнтам рекомендується підтримувати або підвищувати рівень їх нормальної фізичної активності. Більшість практикуючих лікарів також рекомендують використовувати компресійні панчохи відповідного градієнта тиску навіть після лікування павутинних вен і невеликих притокові вен.

У клінічній практиці було виявлено, що компресійна пов'язка протягом 24 годин з подальшим використанням тромбоембольних стримуючих панчіх на решту 14 днів дає результати, які можна порівняти з компресійної пов'язкою протягом 5 днів. У рандомізованому дослідженні у пацієнтів, які зазнали пінної склеротерапії для лікування первинних неускладнених варикозних вен, суттєвої різниці не відмічалося при оклюзії вен, флебітах, знебарвленні шкіри або болю через 2 і 6 тижнів за допомогою двох методів. [1 - O'Hare JL; Stephens J; Parkin D;Earnshaw JJ. Randomized clinical trial of different bandage regimens after foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg. 2010 року; 97 (5): 650-6]

Не слід використовувати ацетонові обгортання та інші довгі бинти. Подібне еластичне бинтування не забезпечує адекватного стиснення більш ніж на кілька годин. Вони часто ковзають або неправильно переносяться пацієнтами, що призводить до появи ефекту джгута, який викликає дистальное набрякання ніг, а також збільшує ризик тромбозу глибоких вен.

Активність хворого особливо важлива після лікування будь-якої методикою, тому що всі способи усунення варикозного розширення вен потенційно можуть збільшити ризик розвитку тромбозу судин. Фізична зарядка є сильним захисним фактором проти венозного застою. Діяльність настільки важлива, що більшість флебологов не беруть лікувати пацієнта, який не може залишатися активним після лікування.

Ускладнення

Важливе значення має правильна діагностика поверхневої венозної недостатності. Відня слід лікувати хірургічним способом, якщо вони некомпетентні або якщо нормальний колатеральний шлях не функціонує як годиться. Видалення підшкірної вени з компетентним закінченням не допоможе в управлінні патологічними варикозними утвореннями.

В умовах глибокої обструкції варикозної системи кровообігу поверхневі судини є гемодинамічно корисними, оскільки вони забезпечують обхідний шлях для венозного повернення. Тому в таких випадках варикози не повинні віддалятися або склерозіроваться. Абляція цих варикозів призведе до швидкого виникнення болю і набряку кінцівок, що в кінцевому підсумку викличе утворення нових обхідних варикозних шляхів.

Найбільш дратівливими, хоча і незначними, ускладненнями будь венозної хірургії є діестезіі від пошкодження нервового закінчення або підшкірного нерва.

Підшкірна гематома є поширеним ускладненням, незалежно від використовуваної методики лікування.Справитися з проблемою, що виникла можна за допомогою теплого компресу, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) або при використанні аспірації.

Випадкове лікування стегнової вени неправильним розміщенням радіочастотного або лазерного катетера, поширенням склерозанта або неправильним хірургічним лігуванням можуть привести до пошкодження ендотелію в глибокій вені, викликаючи утворення тромбозу судини з потенціалом розвитку легеневої емболії і навіть смерті.

Інші ускладнення, такі як післяопераційна інфекція і травма артерії, є менш поширеними і можуть бути зведені до мінімуму за рахунок ретельного виконання покладених маніпуляцій.

Методи ендовенозного лікування (радіочастотної та лазерної терапії) мають потенціал надмірного нагріву тканини, що може призвести до опіків шкіри. Ця проблема може бути усунена, якщо вводиться достатню кількість тумесцентной анестезії, що дозволяє віддалити шкіру від вени.

Відгуки про операцію з видалення вен на ногах

Існує багато різних думок, корисно чи шкідливо видаляти варикозні вени. Найкраще, звичайно, послухатися грамотного ангіохірург, який після всіх обстежень зможе сказати точно, наскільки необхідно хірургічне втручання.Але якщо показання все-таки чітко визначені і отримано лікарське підтвердження про необхідність проведення операції, тоді створити максимально повну картину про попереднє випробування можуть допомогти відгуки людей, яким довелося вже це пройти. Тому представляється аналіз найбільш популярних відгуків, в основному жіночих, яким довелося пройти операцію і зробити певні висновки, корисні для інших потенційних пацієнтів судинних хірургів.

• Це не боляче

Больовий поріг у всіх людей різний, але при грамотному виконанні хірургічного втручання больові відчуття в післяопераційний період мінімальні. Багато чого, звичайно, залежить від обсягу операції, наскільки великі розрізи.Також чимало залежить від тяжкості перебігу варикозної хвороби.

Важливо відзначити, що для усунення болю після операції обов'язково дають знеболюючі, а щоб під час самої процедури не було неприємних відчуттів робиться місцева анестезія.

Під час загоєння ран можуть бути болі, але частіше за все вони не сильно виражені, особливо якщо були зроблені невеликі проколи. Ще небажано прямо перед операцією дивитися різні реалістичні відео про проведення операції по видаленню вен на ногах. Вони тільки наводять жах і налаштовують на дуже сильні больові відчуття. Тому краще почитати цікаву літературу і отримати побільше інформації про правильний догляд за ногами в післяопераційний період.

• Краще не відкладати на потім

Варикоз сьогодні все частіше зустрічається у молодих дівчат, особливо у любительок шейпінгу та інших модних спортивних напрямків. Але тоді приходити в 26 років отримати сюрприз у вигляді грона на ногах з розширених вен, які не дають нормально себе почувати. Саме тому не варто відкладати лікування на потім.

Варикозна хвороба може проявитися не відразу, і перші симптоми найчастіше малопомітні, тому на ранніх стадіях рідко коли приходять пацієнти до лікаря. Адже спочатку можуть бути використані менш травматичні процедури по типу склерозування або лазеротерапії. Також в таких випадках згладжується післяопераційний період, який ставати менш болючим, та й людина швидше повертається до звичайного життя.

Повноцінна хірургічна операція вимагає особливої ​​уваги як з боку хірурга, так і пацієнта. Зокрема, перед втручанням може знадобитися приймати детралекс, поберегти хвору ногу (або обидві ноги) від ударів і уникати банних процедур. Після операції нерідко використовується туге бинтування, що також перший час не дозволить носити такий одяг, як сукні та спідниці. Подібні моменти обов'язково обумовлюються з лікарем і при необхідності до них попередньо потрібно підготуватися.

• Відня видаляються раз і назавжди

У деяких випадках це дійсно так, особливо при використанні тих методик, які посудину перетворюють в сполучнотканинний тяж, з часом розсмоктується. Застосування інших технік іноді передбачає відкриття вени, що може привести до виконання повторної операції.

Як вказують деякі жінки, які перенесли операцію з видалення варикозу, хвороба з часом може повернутися, особливо якщо настає вагітність. Також відзначають, що немає гарантії на повне позбавлення від варикозного розширення вен, якщо патологія передається у спадок. Симптоми все одно можуть через якийсь час з'являтися, особливо після чергової вагітності.

Зокрема, вагітним жінкам з варикозною хворобою краще не ігнорувати рекомендації лікарів про носіння спеціального компресійного трикотажу. Іноді його необхідно одягати навіть на час пологів, все залежить від прогресу і тяжкості захворювання. У таких випадках компрессионная одяг дозволить уповільнити перебіг варикозу і поліпшить самопочуття.

• Хороша косметика, але ненадовго

Варикоз не дозволяє жінці відчувати себе привабливою, носити відкритий одяг і з задоволенням проводити пляжний сезон. Саме тому сьогодні операція з видалення вен на ногах широко використовується в косметичних цілях. Якщо ще до цього є прямі свідчення, то хірурги виконують втручання беззастережно. Єдино ефекту красивих ніг найчастіше вистачає на недовгий час.

За словами однієї пацієнти, якій була проведена операція, ходити в бинтах довелося близько трьох місяців.Видалення вен проводилося на двох ногах, з інтервалом в тиждень. Зате через рік практично нічого не було помітно. Стан був практично ідеальне, але минуло вісім років, був народжений одна дитина і все повернулося. Не в такій вираженому ступені, але все-таки сіточки стали помітні, тому варто знати, що одноразове проведення операції - це не абсолютне рішення для усунення варикозу.

• Хвороба не лікується, а тільки посилюється

Частина пацієнтів, які пройшли операцію по видаленню вен на ногах, вважає, що таке втручання потрібно робити тільки на 4 стадії хвороби. Це пов'язано з тим, що перші три стадії можуть бути успішно вилікувані консервативним шляхом, тільки на це буде потрібно більше часу, ніж при моментальної операції. Додатково, видалення поверхневих вен може призвести до перевантаження системи глибоких вен, що викликає відповідні ускладнення. Тому оптимальний варіант - займатися безопераційним лікуванням, а лише в критичних випадках вдаватися до видалення вен.

Відео: Варикозне розширення вен операція