Операция по удалению вен на ногах: ее виды, как она проходит

Варикозное расширение вен - поражение поверхностных вен нижних конечностей, возникающее из-за нарушения работы клапанов и регургитации крови. Подобные изменения приводят к расстройству кровообращения и возникновению типичной симптоматики: жжения и тяжести в ногах, иногда появляются ночные судороги в икроножных мышцах. В тяжелых случаях отмечаются отеки, гиперпигментация кожи и липодерматосклероз.

Термин “варикоз” происходит от лат. varix, род. п. varicis - “вздутие”. (По данным wikipedia.org)

Для лечения болезни чаще всего прибегают к операции по удалению вен на ногах. Перед хирургическим вмешательством обязательно проводятся обследования, которые помогают оценить общее состояние здоровья человека, возможно выявить сопутствующие заболевания. Также важно знать основные принципы послеоперационного ухода и те осложнения, которые могут возникать после проведения операции.

Видео: Как делают операцию при варикозе вен на ногах

Показания к операции по удалению вен на ногах

Оперативное вмешательство при варикозе проводится в определенных ситуациях, чаще всего при отсутствии эффективности консервативного лечения. Также операция может проводится по следующим причинам:

• Хирургическое удаление или облитерация варикозных вен чаще всего проводится с косметической целью.
• Некосметические показания включают лечение симптоматической варикозновости с такими проявлениями, как боль, утомляемость, тяжесть, рецидивирующий поверхностный тромбофлебит, кровотечение.
• Консервативное лечение чулками и наружным компрессией является приемлемой альтернативой хирургии, но ухудшение кожных проявлений или симптомов, несмотря на эти меры, обычно со временем все-таки требует хирургического вмешательства.
• Стремление пациента к хирургическому лечению при неэффективности консервативного воздействия или только в косметических целях является разумным относительным показанием к операции.

Дополнительно выделяют следующие меры предосторожности:

• Пациенты с обструкцией венозного оттока не должны удалять варикозные сосуды или делают это частично, потому что эти вены являются важными обходными путями, которые позволяют кровотоку обтекать препятствие.
• Те пациенты, которые не могут оставаться достаточно активными, чтобы снизить риск послеоперационного тромбоза глубоких вен (ТГВ), не должны подвергаться хирургическому вмешательству.
• Хирургия во время беременности противопоказана, потому что многие расширенные из-за варикоза вены после родов спонтанно регрессируют.

Лечение варикозного расширения вен развивается на протяжении веков и тенденция к ее снижению пока не рассматривается. Менее инвазивные методы продолжают совершенствоваться, но долгосрочная эффективность всегда должна проверяться согласно критериям основного хирургического воздействия - сафенэктомии.

Для выбора правильной операции по удалению вен на ногах используют различные виды диагностики, например:

• Определение венозного давления
• Светоотражающая реография
• Дуплексная сонография + цветовое картирование
• Плетизмография.

Основы хирургического лечения

Хирургическая терапия варикозных вен находится на стадии становления более 2000 лет, но до нынешней эпохи относительно небольшое значение придавалось чисто косметической направленности лечения. Современные методы воздействия становятся менее инвазивными и приводят к более успешному восстановлению больного, но отдаленные результаты пока точно не определены. Поэтому на сегодня терапия направлена на удаление поверхностной венозной системы с помощью следующих методов воздействия:

• Хирургии
• Эндовенозной абляции
• Склеротерапии

В 90% случаев, когда венозная гипертензия развивается из-за поверхностного и перфораторного рефлюкса, удаление или облитерация большой подкожной вены (БПВ) может помочь улучшить состояние больного с венозной гипертензией. В остальных 10% иногда требуется дополнительное лечение некомпетентных (несостоятельных) перфорантных вен. Кроме того, если существует серьезная глубокая венозная некомпетентность, лечение только БПВ обычно не способствует разрешению венозной гипертензии.

В обоих случаях могут использоваться дополнительные вмешательства, например:

• Субфасциальная эндоскопическая перфорирующая операция (СЭПО)
• Аблация перфораторной вены
• Венозная реконструкция.

На данный момент будут рассмотрены процедуры удаления поверхностной венозной системы, начиная самыми инвазивными и заканчивая наименее инвазивными. Также будут оценены исторические перспективы, преимущества и недостатки каждой из методик. Однако перед любым вмешательством обязательно проводится дуплексная ультрасонография (ДУСГ), позволяющая провести тщательное изучение всех основных путей рефлюкса. Дополнительно применяется пигмент-маркер с целью обозначения всех поверхностных сосудов, подлежащих удалению.

Техника открытого доступа

Способ Rindfleisch-Friedel, известный с начала 1900-х годов, основывался на выполнении одного разреза до глубокой фасции, которая проходит вокруг ноги шесть раз, создавая спиралевидный желоб, приводящий в действие большее количество поверхностных вен, ранее лигированных. Создаваемая рана оставалась открытой до заживления путем грануляции.

Способ Linton, разработанный в конце 1930-х годов, основывался на большом линейном срединном разрезе ноги, который деактивировал все поверхностные и перфорантные вены ноги. Некомпетентные поверхностные вены удалялись, а перфорирующие вены прерывались.

В конце 1800-х годов Тренделенбург представил среднюю перевязку БПВ. Результаты были переменными, и эта процедура была позже изменена учеником Тренделенбурга Пертесом, который выступал за разрез паха и лигирование БПВ на уровне сафенофеморальномого соустье (СФС).

Позднее были получены более удачные результаты, когда вместо одного лигирования была выполнена сафенэктомия с лигированием. В рандомизированном исследовании две трети пациентов, которым было проведено лигирование без сафенэктомии, нуждались в повторном хирургическом вмешательстве в течение 5 лет в результате развития рецидивного рефлюкса по причине реканализации или образования побочных эффектов вокруг лигированного участка.

Удаление БПВ

История хирургического удаления БПВ начинается с крупных открытых разрезов до менее инвазивной десорбции. Исходные методы удаления использовали различные устройства и вариации техники.

• Стриппер Майо представлял собой экстралюминальное кольцо, которое сдавливало сосуд, когда оно проходило вдоль вены.
• Устройство Бэбкока представляло собой внутрилюминальное кольцо с желудевидной головкой, которая в сложенном виде вводилась в вену.
• Устройство Келлера являлось внутрисосудистым проводом, используемым для вытягивания вены через себя, как это делается сегодня с помощью перфорационно-инвагинирующего стриппинга (ПИН-стриппинг).

В настоящее время метод ПИН-стриппинга начинается с разреза от 2 до 3 см, сделанного в районе пахового сгиба. Бедренная вена и СФС подвергаются вскрытию, и все притоки СФС идентифицируются и перевязываются, чтобы минимизировать частоту рецидива рефлюкса.

После лигирования и разделения соустья специальный инструмент (обычно в виде жесткой, но гибкой и длиной проволоки) пропускается в БПВ через разрез в паху и проводится через некомпетентную вену дистальней икроножной мышцы. Стриппер выводится через небольшой (≤5 мм) разрез примерно на 1 см от большеберцовой бугристости колена. Вращающаяся головка прикрепляется к стрипперу в паху и к проксимальному концу вены. Затем сосуд как бы выворачивает, отрываясь от каждого притока и перфорирующего сосуда, когда стриппер тянется вниз по ноге и выходит через разрез возле икроножной мышцы.

Более старый метод скриппинга до лодыжки (а не только до колена) является менее популярным из-за большого количества осложнений, включая повреждение подкожного нерва, который тесно прилегает к вене ниже колена.

Удаление МПВ

Процесс иссечения малой подкожной вены (МПВ) осложняется переменной локальной анатомией и риском травмы подколенной вены и малоберцового нерва. Дополнительно должно быть оценено сафенопоплитеальное соустье (СПС) путем дуплексного исследования до начала его вскрытия, поэтому обязательно проводится адекватная прямая визуализация СПС.

После лигирования и разделения СПС инструмент (часто более жесткий стриппер, который облегчает продвижение) продвигается вниз до дистальной части икроножной мышцы, где он выводится через небольшой (2-4 мм) разрез. Стриппер прикрепляется к проксимальному концу вены, которая выворачивается когда он вытягивается по направлению вниз от колена до щиколотки и снимается снизу.

Флабэктомия

Впервые была выполнена Галеном еще во втором столетии в виде флебэктомии стоп, которая еще известна как амбулаторная флебэктомия. В 1960-х годах начала снова использоваться и с тех пор приобрела особую популярность. Эта процедура чрезвычайно полезна для лечения остаточных кластеров вены после сафенэктомии. Также подходит для удаления межсосудистых притоков, когда подкожная вена является компетентной.

Микронадрез производится в сосуде с помощью крошечного лезвия или большой иглы, при этом крючок для выполнения флебэктомии вводится в микронадрез, а вена достается через разрез. Вена вытягивается как можно дольше и делается это до тех пор, пока сосуд не оборвется или не вытянется полностью. Далее производится еще один микронадрез, и процесс повторяется снова и так по всей длине вены, которую нужно извлечь. Короткие сегменты вены могут быть удалены через крошечные разрезы без лигатур, и тогда закрытие кожи не требуется.

Эндоваскулярные методы

Лазерное лечение

Лазерное волокно вырабатывает эндолюминальную теплоту, которая разрушает сосудистый эндотелий. При эндовенозной лазерной терапии варикозных вен применяют метод Сельдингера (Seldinger) для продвижения длинного катетера по всей длине варикозно расширенного сосуда, который должен быть удален (как правило, БПВ). Горизонтальное лазерное волокно пропускается через катетер, пока кончик не выступает с конца катетера примерно на 2 см. Наконечник лазерного волокна располагается в районе СФС, дистальней к субтерминальному клапану. Положение подтверждается с помощью ультразвука и лазерного направляющего света.

В соответствии с действующими руководствами, по всей длине сосуда вводится тумесцентный раствор с местной анестезией, что позволяет отделить вену от ее фасциальной оболочки. В результате уменьшается риск повреждения соседних структур, включая нервы и кожу, также более тщательно контролируется уровень боли.

Под силой давления проводится обрыв вен вокруг лазерного волокна. Под действием лазера выделяется тепло, которое приводит к выходу внутри просвета сосуда пузырьков пара и необратимому эндотелиальному повреждению и тромбозу. Волокно и катетер продвигаются примерно на 2 мм, и лазер снова запускается. Этот процесс повторяется по всему ходу пораженного сосуда.

Из-за того, что во время лазерного воздействия вена закупоривается тромбом, со временем он может рассосаться и сосуд снова станет открытым. Также под действием высоких температур может повреждаться вена, что вызывает дополнительные осложнения.

Радиочастотная абляция

При радиочастотной абляции (РЧА) варикозно расширенных вен радиочастотная (РЧ) тепловая энергия подается непосредственно на стенку сосуда, вызывая денатурацию белка, коллагеновое сжатие и немедленное закрытие вены. В отличие от эндовенозного лазерного волокна, РЧ-катетер фактически вступает в контакт со стенками сосуда.

Специальный радиочастотный катетер проходит через стенку сосуда и продвигается вдоль вены до тех пор, пока его конец не окажется возле СФС, дистальней по отношению к субтерминальному клапану. Как и при эндовенозном лазерном воздействии, посредством инъекции вводится тумесцентный местный анестетик.

Металлические пальцы на кончике РЧ-катетера развернуты до тех пор, пока они не контактируют с эндотелием сосуда. Радиочастотная энергия подается как внутрь, так и вокруг сосуда, подлежащего обработке. Тепловые датчики регистрируют температуру внутри сосуда и обеспечивают достаточно энергии для качественного проведения эндотелиальной абляции. Радиочастотный катетер продвигается на небольшое расстояние, и процесс повторяется по всей длине пораженной вены.

В рандомизированном исследовании было обнаружено, что по сравнению с обычным высоким лигированием и десорбцией на выполнение РЧА варикозно расширенных БПВ потребовалось больше времени, но пациенты вернулись к своей нормальной деятельности значительно раньше и имели после операции менее выраженную боль.

Склеивание сосудов

Эндовенозное лечение варикозных вен с помощью N-бутилцианоакрилата становится все более интересным и показывает многообещающие среднесрочные результаты. В основу методики входит введение в варикозную вену специального катетера, через который порционно подается цианоакриловый клей и так по всей длине сосуда. В результате просвет сосуда уменьшается, а за счет воздействия клея на стенку вены развивается воспаление с последующим фиброзом. Для контроля качества процедуры выполняется ультразвуковое исследования. Приблизительно через четыре месяца после процедуры обнаруживается соединительнотканный тяж, который со временем вовсе рассасывается.

Минимально-инвазивные методы

Электродесикация

Это старая техника, связанная с электрическим прижиганием небольших сосудов. Из-за обезображивающей травмы кожных покровов сегодня она редко используется.

Склерозирующая терапия

Химический склероз варикозных вен с конца 1800-х годов все меньше используется. Современные склерозанты с приемлемой степенью риска стали широко доступны в 1930-х годах, и с тех пор их сфера задействования расширилась. Первоначально склеротерапия применялась в качестве хирургического вспомогательного средства после сафенэктомии для лечения остаточных варикозов, ретикулярных вен или телеангиэктазий. В настоящее время метод используется для лечения БПВ и основных притоков.

Склерозирующее вещество вводится в аномальные сосуды для стимуляции эндотелиальных разрушений. За этим следует образование фиброзного тяжа и возможная реабсорбция всех сосудистых тканевых слоев.

Местное лечение поверхностных проявлений венозной недостаточности являются менее удачными, если не будут обнаружены и обработаны лежащие выше точки рефлюкса. Даже когда у пациента появляются только первичные телеангиэктазии, и первоначальное лечение окажется успешным, рецидивы будут наблюдаться очень быстро, если в крупных подповерхностных сосудах не обнаружен рефлюкс.
В связи с этим должна быть проявлена предельная осторожность при использовании склерозирующих агентов.

Неправильно введенная инъекция в артериовенозную мальформацию (АВМ) или непосредственно в неопределенную артерию может вызвать обширный некроз ткани или потерю всей конечности. Непреднамеренная инъекция концентрированных склерозанов в глубокую венозную систему может вызвать тромбоз глубоких вен, легочную эмболию и смерть.

Склерозанты, наиболее часто сегодня используемые, представляют собой полидоканол и тетрадецилсульфат натрия. Оба они известны как детергентные склерозанты, поскольку они являются амфифильными веществами, неактивными в разбавленном растворе, но биологически активными, когда они образуют мицеллы. Эти агенты ни разу не были представлены в FDA для одобрения, но они доступны в некоторых странах мира.

Послеоперационный уход

После лечения крупных варикозных вен любым из вышеперечисленных способов применяется 30-40-мм градиентное компрессионное увлажнение Hg. Пациентам рекомендуется поддерживать или повышать уровень их нормальной физической активности. Большинство практикующих врачей также рекомендуют использовать компрессионные чулки соответствующего градиента давления даже после лечения паутинных вен и небольших притоковых вен.

В клинической практике было обнаружено, что компрессионная повязка в течение 24 часов с последующим использованием тромбоэмбольных сдерживающих чулков на оставшиеся 14 дней дает результаты, сравнимые с компрессионной повязкой в течение 5 дней. В рандомизированном исследовании у пациентов, подвергшихся пенной склеротерапии для лечения первичных неосложненных варикозных вен, существенной разницы не отмечалось при окклюзии вен, флебитах, обесцвечивании кожи или боли через 2 и 6 недель с помощью двух методов. [1 - O'Hare JL; Stephens J; Parkin D; Earnshaw JJ. Randomized clinical trial of different bandage regimens after foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg. 2010; 97(5):650-6]

Не следует использовать ацетоновые обертывания и другие длинные бинты. Подобное эластичное бинтование не обеспечивает адекватного сжатия более чем на несколько часов. Они часто скользят или неправильно переносятся пациентами, что приводит к появлению эффекта жгута, который вызывает дистальное опухание ног, а также увеличивает риск тромбоза глубоких вен.

Не следует использовать ацетоновые обертывания и другие длинные бинты. Подобное эластичное бинтование не обеспечивает адекватного сжатия более чем на несколько часов. Они часто скользят или неправильно переносятся пациентами, что приводит к появлению эффекта жгута, который вызывает дистальное опухание ног, а также увеличивает риск тромбоза глубоких вен.

Активность больного особенно важна после лечения любой методикой, потому что все способы устранения варикозного расширения вен потенциально могут увеличить риск развития тромбоза сосудов. Физическая зарядка является сильным защитным фактором против венозного застоя. Деятельность настолько важна, что большинство флебологов не беруться лечить пациента, который не может оставаться активным после лечения.

Осложнения

Важное значение имеет правильная диагностика поверхностной венозной недостаточности. Вены следует лечить хирургическим способом, если они некомпетентны или если нормальный коллатеральный путь не функционирует как положено. Удаление подкожной вены с компетентным окончанием не поможет в управлении патологическими варикозными образованиями.

В условиях глубокой обструкции варикозной системы кровообращения поверхностные сосуды являются гемодинамически полезными, поскольку они обеспечивают обходной путь для венозного возврата. Поэтому в таких случаях варикозы не должны удаляться или склерозироваться. Абляция этих варикозов приведет к быстрому возникновению боли и отеку конечностей, что в конечном итоге вызовет образование новых обходных варикозных путей.

Наиболее раздражающими, хотя и незначительными, осложнениями любой венозной хирургии являются диестезии от повреждения нервного окончания или подкожного нерва.

Подкожная гематома является распространенным осложнением, независимо от используемой методики лечения. Справиться с возникшей проблемой можно с помощью теплого компресса, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или при использовании аспирации.

Случайное лечение бедренной вены неправильным размещением радиочастотного или лазерного катетера, распространением склерозанта или неправильным хирургическим лигированием могут привести к повреждению эндотелия в глубокой вене, вызывая образование тромбоза сосуда с потенциалом развития легочной эмболии и даже смерти.

Другие осложнения, такие как послеоперационная инфекция и травма артерии, являются менее распространенными и могут быть сведены к минимуму за счет тщательного выполнения положенных манипуляций.

Методы эндовенозного лечения (радиочастотной и лазерной терапии) имеют потенциал чрезмерного нагрева ткани, что может привести к ожогам кожи. Эта проблема может быть устранена, если вводится достаточное количество тумесцентной анестезии, что позволяет отдалить кожу от вены.

Отзывы об операции по удалению вен на ногах

Существует много различных мнений, полезно или вредно удалять варикозные вены. Самое лучшее, конечно, послушаться грамотного ангиохирурга, который после всех обследований сможет сказать точно, насколько необходимо хирургическое вмешательство. Но если показания все-таки четко определены и получено врачебное подтверждение о необходимости проведения операции, тогда создать максимально полную картину о предшествующем испытании могут помочь отзывы людей, которым пришлось уже это пройти. Поэтому представляется анализ наиболее популярных отзывов, в основном женских, которым пришлось пройти операцию и сделать определенные выводы, полезные для других потенциальных пациентов сосудистых хирургов.

• Это не больно

Болевой порог у всех людей разный, но при грамотном выполнении хирургического вмешательства болевые ощущения в послеоперационный период минимальные. Многое, конечно, зависит от объема операции, насколько большие разрезы. Также немало зависит от тяжести течения варикозной болезни.

Важно отметить, что для устранения боли после операции обязательно дают обезболивающие, а чтобы во время самой процедуры не было неприятных ощущений делается местная анестезия.

Во время заживления ран могут быть боли, но чаще всего они не сильно выражены, особенно если были сделаны небольшие проколы. Еще нежелательно прямо перед операцией смотреть различные реалистичные видео о проведении операции по удалению вен на ногах. Они только приводят в ужас и настраивают на очень сильные болевые ощущения. Поэтому лучше почитать интересующую литературу и получить побольше информации о правильном уходе за ногами в послеоперационный период.

• Лучше не откладывать на потом

Варикоз сегодня все чаще встречается у молодых девушек, особенно у любительниц шейпинга и прочих модных спортивных направлений. Но тогда приходить в 26 лет получить сюрприз в виде грозди на ногах из расширенных вен, которые не дают нормально себя чувствовать. Именно поэтому не стоит откладывать лечение на потом.

Варикозная болезнь может проявиться не сразу, и первые симптомы чаще всего малозаметные, поэтому на ранних стадиях редко когда приходят пациенты к врачу. А ведь поначалу могут быть использованы менее травматичные процедуры по типу склерозирования или лазеротерапии. Также в таких случаях сглаживается послеоперационный период, который становиться менее болезненным, да и человек быстрее возвращается к обычной жизни.

Полноценная хирургическая операция требует особого внимания как со стороны хирурга, так и пациента. В частности, перед вмешательством может понадобиться принимать детралекс, поберечь больную ногу (или обе ноги) от ушибов и избегать банных процедур. После операции нередко используется тугое бинтование, что также первое время не позволит носить такую одежду, как платья и юбки. Подобные моменты обязательно оговариваются с врачом и при необходимости к ним предварительно нужно подготовиться.

• Вены удаляются раз и навсегда

В некоторых случаях это действительно так, особенно при использовании тех методик, которые сосуд превращают в соединительнотканный тяж, со временем рассасывающийся. Применение других техник иногда предполагает открытие вены, что может привести к выполнению повторной операции.

Как указывают некоторые женщины, перенесшие операцию по удалению варикоза, болезнь со временем может возвратиться, особенно если наступает беременность. Также отмечают, что нет гарантии на полное избавление от варикозного расширения вен, если патология передается по наследству. Симптомы все равно могут через какое-то время появляться, особенно после очередной беременности.

В частности, беременным женщинам с варикозной болезнью лучше не игнорировать рекомендации врачей о ношении специального компрессионного трикотажа. Иногда его необходимо одевать даже на время родов, все зависит от прогресса и тяжести заболевания. В таких случаях компрессионная одежда позволит замедлить течение варикоза и улучшит самочувствие.

• Хорошая косметика, но ненадолго

Варикоз не позволяет женщине чувствовать себя привлекательной, носить открытую одежду и с удовольствием проводить пляжный сезон. Именно поэтому сегодня операция по удалению вен на ногах широко используется в косметических целях. Если еще к этому имеются прямые показания, то хирурги выполняют вмешательство безоговорочно. Единственно эффекта красивых ног чаще всего хватает на недолгое время.

Со слов одной пациенты, которой была проведена операция, ходить в бинтах пришлось около трех месяцев. Удаление вен проводилось на двух ногах, с интервалом в неделю. Зато через год практически ничего не было заметно. Состояние было практически идеальное, но прошло восемь лет, был рожден один ребенок и все вернулось. Не в такой выраженной степени, но все-таки сеточки стали заметны, поэтому стоит знать, что однократное проведение операции - это не абсолютное решения для устранения варикоза.

• Болезнь не лечится, а только усугубляется

Часть пациентов, прошедших операцию по удалению вен на ногах, считает, что такое вмешательство нужно делать только на 4 стадии болезни. Это связано с тем, что первые три стадии могут быть успешно вылечены консервативным путем, только на это потребуется больше времени, чем при моментальной операции. Дополнительно, удаление поверхностных вен может привести к перегрузке системы глубоких вен, что вызывает соответствующие осложнения. Поэтому оптимальный вариант - заниматься безоперационным лечением, а лишь в критических случаях прибегать к удалению вен.

Видео: Варикозное расширение вен операция