Що таке прогресуюча стенокардія

Прогресуюча стенокардія (ПС, грудна жаба) є однією з клінічних форм нестабільної стенокардії. Крім неї в цю групу входить вперше виникла стенокардія, варіантна стенокардія (або Принцметала) і рання постінфарктна стенокардія. Подібне розділення (класифікація) було розроблено Браунвальда в кінці 80-х років.

При стенокардії, як і при інфаркті міокарда, порушується коронарний кровопостачання, тільки у випадку з грудною жабою відсутня некроз серцевого м'яза.

В діагностиці хворих з підозрою на прогресуючу стенокардію насамперед використовують електрокардіографію.Далі при необхідності може бути призначений УЗД серця, рентгенографія та інше. Багато що залежить від історії хвороби і сімейної схильності до ішемічної хвороби серця. Після постановки діагнозу обов'язково призначається лікування, без якого можуть виникнути серйозні ускладнення.

Відео: Стенокардія симптоми і види. Лікування і харчування при стенокардії

Загальна характеристика прогресуючої стенокардії напруги

Нестабільна стенокардія відноситься до спектру клінічних проявів, які називаються в сукупності гострим коронарним синдромом (ГКС), який також включає інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST (по англ. STEMI) і без підйому зазначеного сегмента (по англ. NSTEMI).

Нестабільна стенокардія вважається ОКС, оскільки під час її розвитку спостерігається ішемія міокарда. Але оскільки відсутня некроз міокарда (т. Е. Біомаркери серцевого некрозу - такі як креатинкиназа, тропонин, міоглобін - не виділяються в кровообіг), говорять саме про стенокардії напруги або прогресуючої стенокардії.

Гострий коронарний синдром

Прогресуюча стенокардія: МКБ 10

За Міжнародною класифікацією хвороб (МКБ-10) код нестабільної стенокардії - I20.0. Уточнення до цього коду наступне:

• наростаюча;
• напруги, вперше виникла;
• напруги прогресуюча.

Також в цьому коді вказується на проміжний коронарний синдром і передінфарктний синдром.

Незважаючи на те, що прогресуюча стенокардія є окремою формою нестабільної стенокардії (по Браунвальду), все ж їй не присвоєно код в МКБ-10.

Прогресуюча стенокардія: функціональні класи

Визначити ступінь тяжкості стенокардії дозволяють функціональні класи (ФК), які відповідають класифікації по Браунвальду. Зокрема, виділяють:

• IA ФК - визначається зовнішній фактор впливу, який сприяє розвитку ІХС. По суті є вторинною прогресуючу стенокардію.
• IB ФК - визначити точну причину розвитку ІХС неможливо, тому в такому випадку говорять про первинну прогресуючої стенокардії.
• IC ФК - є наслідком інфаркту міокарда, після якого виникає протягом двох тижнів. Визначається як постинфарктная стенокардія.

Патогенез прогресуючої стенокардії

Серед чинників, залучених в патофизиологию нестабільної або прогресуючої стенокардії, можна виділити наступне:

• Невідповідність попиту організму і можливостей серцевого м'яза.
• Руйнування або розрив атеросклеротичної бляшки.
• Тромбоз коронарної артерії.
• Вазоконстрикцію, тобто спазм судин, які живлять міокард.
• Циклічне кровообіг.

Ішемія міокарда з нестабільною стенокардією, як і будь-яка ішемія тканин, є результатом надмірного споживання або недостатнього постачання киснем, глюкозою і вільними жирними кислотами.

Підвищену потребу кисню в міокарді можуть викликати такі стани:

• Лихоманка.
• Тахіаритмії (наприклад, миготлива аритмія або тріпотіння передсердь).
• Злоякісна гіпертонія.
• Тиреотоксикоз.
• Феохромоцитома.
• Вживання кокаїну.
• Використання амфетаміну.
• Аортальний стеноз.
• Суправальвулярний аортальнийстеноз.
• Обструктивна кардіоміопатія.
• Артеріовенозні шунти.
• Застійна серцева недостатність (ЗСН).

Зниження подачі кисню може бути викликано різними. причинами. Зокрема, подібне порушення нерідко виникає на тлі недокрів'я, гіпоксії, поліцитемії, гіпотонії.

Вищевказані причини повинні бути досліджені, тому що деякі з них є оборотними. Наприклад, анемія через хронічної шлунково-кишкової кровотечі нерідко зустрічається у літніх пацієнтів. У таких випадках вона може в прихованій формі співіснувати з ішемічною хворобою серця. Проте лікування препаратами з групи антикоагулянтів і антиагрегантів може не тільки бути неефективним, а й навіть шкідливим.

Важливо знати, що уникнення або лікування основного захворювання, що викликало прогресуючу стенокардію, має першорядне значення.

Надмірне навантаження на міокард через підвищеного навантаження (збільшення частоти серцевих скорочень і систолічного артеріального тиску) найчастіше призводить до стабільної стенокардії і, можливо, в однієї третини всіх випадків сприяє розвитку прогресуючої стенокардії.

Механізм утворення і руйнування атеросклеротичної бляшки, через яку найчастіше розвивається прогресуюча стенокардія:

• Відкладення ліпідних макрофагів і клітин гладких м'язів, так званих пінистих клітин, відбувається всередині атеросклеротичних бляшок.
• Окислений холестерин ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ-Х) в пінистих клітинах є цитотоксичним, прокоагулянтную і хемотаксичною, тобто він руйнівно впливає на судинну стінку.
• У міру зростання атеросклеротичної бляшки вироблення макрофагальні протеаз і нейтрофільних еластаз в бляшці може викликати витончення фібромишечной кришки, яка покриває ліпідне ядро.
• Посилення нестабільності бляшки в поєднанні зі зміною інтенсивності кровотоку і напругою окружний стінки призводить до утворення тріщин або розривів бляшки, особливо в місці з'єднання кришки і стінки посудини.

Механізм утворення і руйнування атеросклеротичної бляшки

Ознаки прогресуючої стенокардії

При нестабільної стенокардії симптоми можуть виникати в стані спокою. Також вони нерідко стають частішими, важкими або тривалими в порівнянні зі звичайною картиною стабільної стенокардії. Таким чином, основний відмітний ознака прогресуючої стенокардії - відсутність реакції на спокій або прийом нітрогліцерину.

Симптоми нестабільної (прогресуючої) стенокардії аналогічні клінічними ознаками інфаркту міокарда (ІМ).Найчастіше визначається наступне:

• Біль в грудях або відчуття тиску.
• Біль або відчуття тиску в спині, шиї, щелепи, животі, плечах або руках (найчастіше в лівій).
• Посилене потовиділення.
• Задишка (найчастіше на тлі фізичного навантаження або після рясної їжі).
• Нудота блювота.
• Запаморочення або втрата свідомості.
• Раптова слабкість.
• Виражена слабкість.

Клінічна картина хвороби і діагностичне тестування, як правило, більш виражені і специфічні для нестабільної (прогресуючої) стенокардії. При цьому физикальное стан практично нічим не порушено, тому нерідко вважається непримітним. Під час обстеження хворого з нестабільною стенокардією лікар може вказувати на такі зміни:

• Потовиділення.
• Тахікардія (прискорене серцебиття) або брадикардія (ослаблене серцебиття).
• Тимчасова дисфункція міокарда.

В останньому варіанті може визначається систолічний артеріальний тиск менше 100 мм рт. ст., що вказує на явну гіпотензію. Також іноді підвищується яремний венозний тиск, є дискінезія вершини серця, зворотне розщеплення S2, наявність S3 або S4. У деяких випадках виявляється новий або погіршується перш виявлений апікально-систолічний шум або хрипи.

У деяких хворих додатково визначається оклюзійне захворювання периферичних артерій. Зокрема в патологічний процес може залучатися сонна артерія, надключичні або стегнові артерії, в результаті чого спостерігається зменшення периферичних імпульсів або артеріального тиску.

Діагностика прогресуючої стенокардії

Для оцінки стану хворого з підозрою на прогресуючу стенокардію рекомендуються наступні лабораторні та інструментальні дослідження:

• ЕКГ в 12 стандартних відведеннях.
• Серійні дослідження біомаркерів серця (наприклад, ізофермент креатинкінази MB [КK-MB], тропонин I або T).
• Загальний аналіз крові (ОАК) з визначенням рівня гемоглобіну.
• Біохімічний аналіз (включаючи магній і калій).
• Ліпідний профіль.

Інші тести, які можуть використовуватися для оцінки хворих з підозрою на ПС, такі:

• Аналіз рівня креатиніну.
• Тестування хворого в стабільному стані.

Візуальні методи діагностики також можуть виявитися корисними в оцінці стану хворого з підозрою на прогресуючу стенокардію:

• Рентгенографія грудної клітки.
• Ехокардіографія.
• Комп'ютерна томографія з ангіографією.
• Однофотонна емісійна комп'ютерна томографія.
• Магнітно-резонансна ангіографія.
• Магнітно-резонансна томографія.
• Перфузионная томографія міокарда.

Відео: ЕКГ при стенокардії і депресія ST сегмента

Клінічні рекомендації по прогресуючої стенокардії

При підтвердженні діагнозу прогресуючої стенокардії повинен бути забезпечений відповідний медичний контроль.Медичне управління станом хворого в основному направлено на:

• Зниження потреби кисню в міокарді.
• Поліпшення постачання киснем серцевого м'яза.
• Оцінку ризику прогресування захворювання до інфаркту міокарда або ризик ускладнень, пов'язаних з лікуванням.

Пацієнтам із нестабільною на прогресуючу стенокардію потрібна госпіталізація, що дозволить дотримуватися постільного режиму з постійним телеметричним моніторингом. Робиться внутрішньовенний доступ і забезпечується шлях для надходження додаткового кисню, що особливо важливо при наявності ознак десатурации.

Перебіг нестабільної прогресуючої стенокардії дуже мінливе і може бути потенційно небезпечним для життя хворого, тому в критичній ситуації лікар дасть рекомендацію для проведення лікування з використанням інвазивної (хірургічної) терапії або консервативної (медичної) стратегії управління.

У лікуванні нестабільної стенокардії використовуються такі препарати:

• Антиагреганти (наприклад, аспірин, клопідогрель), які запобігають злипання тромбоцитів і, тим самим, не дають розвинутися тромбозу.
• Гіполіпідемічні препарати за типом статинів (наприклад, симвастатин, аторвастатин, пітавастатін і правастатин), що уповільнюють розвиток атеросклерозу, а значить перешкоджають розвитку ІХС,
• Серцево-судинні антиагреганти (наприклад, тирофибан, ептифібатид і абциксимаб), що поліпшують кровообіг в системі коронарних артерій.
• Бета-блокатори (наприклад, атенолол, метопролол, есмолол, надолол і пропранолол), які нормалізують серцевий ритм.
• Антикоагулянти (наприклад, гепарин або гепарини з низькою молекулярною масою по типу еноксапарину, дальтепарину і тінзапаріна), розріджує кров, що усуває вже утворилися тромби в судинах.
• Інгібітори тромбіну (наприклад, бівалірудин, лепірудін, дезірудін і аргатробан), що уповільнюють утворення тромботичних згустків.
• Нітрати (наприклад, нітрогліцерин IV), що поліпшують постачання киснем серцевого м'яза.
• Блокатори кальцієвих каналів (дилтіазем, верапаміл або ніфедипін), які також є антиаритміками.
• Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) (наприклад, каптоприл, лізиноприл, еналаприл та раміприл), що допомагають нормалізувати серцеву діяльність.

Хірургічне втручання при нестабільній прогресуючої стенокардії, в залежності від показань, може бути створена одна з наступних процедур:

• Катетеризація серця.
• Реваскуляризація.

Якому б методу впливу не було віддано перевагу, хворі після хірургічного лікування повинні продовжувати спостерігатися у свого дільничного лікаря, щоб можна було вчасно помітити провісники загострення захворювання.

Прогресуюча стенокардія: прогноз

Нестабільна стенокардія характеризується наявністю високого ризику інфаркту міокарда, ускладнень і смерті.Терапевтичний підхід найчастіше порівнюється з індивідуалізованим оцінним ризиком. Як правило, визначаються наступні прогностичні висновки:

• Пацієнти з появою нового відхилення сегмента ST (більше 1 мм) піддаються 11% ризику виникнення смерті або інфаркту міокарда протягом першого року після розвитку нападу. При ізольованій інверсії зубця Т подібний ризик становить 6,8%.
• Показники 30-денного інфаркту міокарда та смертності в даний час складають близько 8,5% і 3,5% відповідно, незважаючи на збільшення тяжкості перебігу хвороби в хворих різного віку.

Слід зазначити, що існують важливі прогностичні фактори поганого результату у пацієнтів з нестабільною прогресуючу стенокардію. Зокрема, мова йде про таких захворюваннях:

• Застійної серцевої недостатності.
• Наявність (в минулому або на момент хвороби) поганий фракції викиду лівого шлуночка.
• Гемодинамическая нестабільність.
• Рецидивирующая стенокардія, незважаючи на інтенсивну антиішемічну терапію.
• Нова або погіршення вже наявної мітральної регургітації.
• Стійка шлуночкова тахікардія.

Ці фактори не завжди оцінюються під час фізичного обстеження, але не дивлячись на це вони повинні бути прийняті до уваги при визначенні спектра медичної допомоги.

Інші предиктори несприятливого віддаленого результату при прогресуючій стенокардії включають лежить в основі систолическую дисфункцію лівого шлуночка і більш поширену ІХС.

Деякі дослідження показують, що товщина епікардіальние жирової тканини (ЕЖТ) також може бути використана для прогнозування серйозних несприятливих серцевих подій. У дослідженні 200 пацієнтів, госпіталізованих із стабільною стенокардією, нестабільною стенокардією або гострим інфарктом міокарда, які перенесли коронарну ангіографію, у пацієнтів з вихідною ЕЖТ більше 7 мм визначалася значна реваскуляризация, нефатальний інфаркт міокарда і низький ризик серцево-судинної смерті.

Висновок

Прогресуюча стенокардія може виникати як через чітко вираженою причини, так і без неї. Є передвісником інфаркту міокарда і нерідко стає його ускладнення. Діагностується за симптомами (тривалий біль навіть в спокійному стані) і за допомогою інструментальних методів дослідження. Для лікування використовуються препарати з різних фармакологічних груп, в залежності від показань. У прогностичному укладанні важливу роль відіграє динаміка розвитку хвороби і її відповідь на використання медикаментів.

Відео: Стенокардія. Як захистити своє серце