Стенокардія напруги

Стенокардія це клінічний синдром, що включає в себе різні симптоми, серед яких найбільш важливий - загрудинний біль. У деяких випадках хворі відзначають у себе лише дискомфортні відчуття в грудях. Але при цьому хвороба може бути такою ж небезпечною, як і при вираженій болю.

Вперше стенокардія була описана англійським лікарем Вільямом Геберденом.

Відповідно до класифікації ВООЗ від 1979 року стенокардія може протікати в спокійній формі і напруженою. Друга форма хвороби є менш сприятливою, оскільки частіше ускладнюється інфарктом міокарда.

Відео: Стенокардія лікування і причини. Стенокардія напруги. Аритмія серця лікування. причини аритмії

Опис стенокардії напруги

Нестабільна стенокардія - це тип гострого коронарного синдрому, який вміщує в собі один або кілька симптомів.При цьому рівень біомаркерів серця, визначаються в крові, не відповідає критеріям визначення гострого інфаркту міокарда (ІМ).

За різними даними найбільший ризик виникнення стенокардії доводиться на 65-74 років (до 20%), тоді як в 45-54 років ризик в чотири рази менше (до 5%).

У нормальному стані серцевий м'яз (міокард) кровоснабжается спеціальними артеріями, які називаються вінцевими або коронарними. Вони відходять від аорти і подають кров до міокарда, обсяг якої в нормі збільшується при фізичних і емоційних навантаженнях. Це дозволяє підтримувати необхідну для повноцінної життєдіяльності активність міокарда.

На сьогодні встановлено, що розвиток стенокардії безпосередньо пов'язано з гострим порушенням коронарного кровообігу. Подібна патологія призводить до недостатнього надходження до серцевого м'яза кисню і поживних речовин. В результаті виникає ішемія міокарда, яка сприяє неправильному окислювальних процесів. У свою чергу це призводить до накопичення в тканинах різних продуктів обміну (фосфорної, піровиноградної, вугільної та молочної кислот).

Визначення стенокардії напруги по МКБ-10 і інших класифікаціях

Сьогодні в постановці діагнозів найбільш часто використовується Міжнародна класифікація хвороб (МКБ). Це дозволяє при необхідності проводити лікування хворих по всьому світу. По відношенню до стенокардії напруги в МКБ 10 перегляду застосовуються наступні коди:

• 120.0 Нестабільна стенокардія, до якої зараховується наростаюча стенокардія, вперше виникла і стенокардія напруги, а також прогресуюча стенокардія напруги.
• 120.8 Інші форми стенокардії, до яких відносять стенокардію напруження, стабільну стенокардію, коронарний синдром повільного протоки.

Класифікація стенокардії за визначенням ВООЗ від 1979 року:

• Вперше виникла стенокардія.
• Прогресуюча стенокардія.
• Стабільна стенокардія напруги, яка поділяється на чотири функціональних класу (ФК).

Поділ стенокардії за радянською класифікацією ІХС від 1984 року:

• Стенокардія стабільна, яка додатково поділяється на функціональні класи з I по IV.
• Стенокардія нестабільна, додатково розділяє на стенокардію Принцметала, постінфарктний, прогресуючу і вперше виникла.

Стенокардія напруги: ФК

Визначення функціонального класу (ФК) стенокардії напруги грунтується на загальному самопочутті хворого і його здатності витримувати фізичне навантаження. Виділяють IV ФК:

• I ФК - звичайні навантаження хворим переносяться добре, тоді як при істотному напрузі виникає ангінозний напад.
• II ФК - спостерігаються обмеження фізичної активності. Біль може виникати при ходьбі на 0,5 км, також визначається складність з підйомом по сходах на кілька прольотів. Додатково підвищується ризик розвитку стенокардії при дії провокуючих чинників (холодної погоди, емоційної напруги, різкого вітру, активності відразу після пробудження).
• III ФК - повсякденна діяльність ще більше обмежена. метушня
• гикають труднощі під час звичайної ходьби, коли навіть при пересуванні по рівній поверхні до 500 м визначаються симптоми нападу. Підйом по сходах на один поверх також викликає погіршення самопочуття.
• IV ФК - ангінозний напад може турбувати навіть під час незначною роботи по дому. Стає важко ходити на відстань до 100 м. Хвороба нерідко виявляється в спокійному стані.

Симптоми стенокардії напруги

У класичному варіанті основні симптоми стенокардії - б оль в грудях або дискомфортний відчуття за грудиною. При нестабільної стенокардії напруги больові відчуття інакше характеризуються:

• інтенсивніші;
• тривають довше;
• прогресують при меншій напрузі;
• виникають спонтанно в стані спокою;
• виникають без особливих причин.

Нерідко у хворих на стенокардію напруги зустрічається будь-яка комбінація наведених вище клінічних проявів.

Больовий напад може доповнюватися іншими неприємними симптомами: задишкою, нестачею повітря, неправильним ритмом серця (аритмією), панікою, появою холодного поту.

Стенокардія напруги дуже тісно межує з інфарктом міокарда. У разі тривалої інтенсивної болю, появі страху смерті і рясного потовиділення потрібно негайно звернутися за медичною допомогою. Також в подібних ситуаціях не справляє належного дії нітрогліцерин.

Діагностика стенокардії напруги

Для підтвердження діагнозу стенокардії напруги в першу чергу, після уточнення скарг у хворого, проводяться наступні інструментальні дослідження:

• стандартна ЕКГ
• Визначення серцевих маркерів.
• Негайна коронарна ангіографія, яка показана хворим з ускладненнями (наприклад, постійними болями в грудях, гіпотонією, нестабільними аритміями).

При стабільному стані хворого може виконуватися відстрочена ангіографія, наприклад через 24-48 год.

Оцінка починається зі стандартною ЕКГ і послідовних вимірювань серцевих маркерів. Це допомагає відрізнити нестабільну стенокардію напруження від гострого інфаркту міокарда (ІМ), який може протікати без підйому сегмента ST (NSTEMI) або з підйомом сегмента ST (STEMI). Подібне розходження є основним критерієм у прийнятті рішення щодо вибору тактики лікування. Наприклад, фібринолітики виявляються корисними хворим зі STEMI, але можуть завдати шкоди при NSTEMI або нестабільної стенокардії напруги. Крім того, термінова катетеризація серця показана пацієнтам з гострим STEMI, але зазвичай не проводитися при підозрі на NSTEMI або нестабільну стенокардію напруження.

• Електрокардіографія

ЕКГ є найбільш важливим тестом в діагностиці серцево-судинних захворювань. Дослідження повинно бути зроблено протягом 10 хвилин після звернення за медичною допомогою зі скаргами на біль в грудях. Під час нестабільної стенокардії на ЕКГ визначаються наступні зміни:

• Депресія сегмента ST.
• Підвищення сегмента ST.
• Інверсія зубця T.

Представлені показники також нерідко є перехідними до розвитку інфаркту міокарда.

• Серцеві маркери

У хворих з підозрою на нестабільну стенокардію напруження нерідко визначається високочутливий аналіз до серцевого тропоніну (hs-cTn) відразу після початку нападу і через 3 години.

Серцеві маркери не підвищено при нестабільної стенокардії напруги. Все ж серцевий тропонін, особливо при вимірюванні з використанням високочутливих тестів на тропонин (hs-cTn), може бути трохи збільшений. При цьому не спостерігається відповідність критеріям інфаркту міокарда (вище 99-го процентиль верхнього контрольного межі).

• Коронарна ангіографія

Хворі з нестабільною стенокардією напруги, у яких симптоми вдалося усунути, зазвичай піддаються ангіографії протягом перших 24-48 годин після госпіталізації для виявлення пошкоджень, які потребують лікування.Коронарна ангіографія найчастіше поєднує діагноз з черезшкірним коронарним втручанням (ЧКВ, т. Е. Ангіопластикою або установкою стента).

Після первісної оцінки і терапії коронарна ангіографія може використовуватися у хворих з ознаками триваючої ішемії (визначаються на ЕКГ). Додатково дослідження використовується при наявності гемодинамічної нестабільності, рецидивуючих шлуночкових тахіаритмій та інших патологій, які припускають рецидив ішемічних подій.

Прогноз при стенокардії напруги

Прогноз після нападу стенокардії напруги залежить від декількох складових:

• Наскільки вражені коронарні артерії?
• Які артерії стенозірованних або облітерірован?
• Наскільки сильно вражені / блоковані судини?

Наприклад, стеноз проксимального відділу лівої вінцевої артерії або його аналога (проксимального спуску лівої артерії і стеноз периферичної артерії) мають менш сприятливий прогноз, ніж дистальний стеноз або стеноз малої артеріальної гілки.

Функція лівого шлуночка також сильно впливає на прогностичне висновок. Зокрема, при наявності значної дисфункції лівого шлуночка (навіть із захворюванням одного або двох судин) визначається більш низький ризик реваскуляризації патологічного ділянки, тобто ішемія міокарда буде усунена силами організму за більш короткий час

В цілому, близько 30% хворих з нестабільною стенокардією напруги мають інфаркт міокарда протягом 3 місяців від початку захворювання. Раптова смерть зустрічається в цій групі хворих рідше.Зазначені зміни ЕКГ при болях в грудях вказують на більш високий ризик подальшого інфаркту міокарда або раптової смерті.

Лікування стенокардії напруги

Залежно від місця знаходження хворого лікування стенокардії напруги може починатися і проводитися по-різному. Наприклад, при виникненні нападу будинку або на роботі по черзі виконуються наступні види лікування:

• Долікарська допомога.
• Медикаментозне вплив.
• Підтвердження діагнозу за допомогою ЕКГ і ангіографії.
• Реперфузійна терапія.
• Постангінальная реабілітація і тривалий медичне лікування ішемічної хвороби серця.

Реперфузія - це відновлення кровотоку в органі або частини тканини після блокування судини. Подібне поняття може бути пов'язано з реперфузійного пошкодженням і реперфузійної терапією.

Долікарська допомога

Хворого потрібно розташувати в спокійній обстановці і далі дотримуватися такої послідовності дій:

• Забезпечити доступ кисню до хворого.
• Дати прийняти аспірин або нітратосодержащее ліки (нітрогліцерин, нитронг форте).
• При збереженні болю на тлі двократного прийому ліків з перервою в 10 хвилин, необхідно звернутися до лікаря або викликати швидку допомогу.

Догоспітальному втручання медичного персоналу (включаючи ЕКГ-контроль, прийом аспірину або нітрогліцерину) можуть знизити ризик смертності та ускладнень. Дані ранньої діагностики і відповідь на лікування нерідко допомагають визначити необхідність і терміни реваскуляризації.

Відео: Стенокардія: що робити при стенокардії

Медикаментозне лікування

Грунтується на наступних стратегіях:

• Оцінка ризику у хворого і підбір часу стратегії реперфузії.
• Медикаментозна терапія антиагрегантами, антикоагулянтами та іншими препаратами на основі стратегії реперфузії

Після прибуття в відділення невідкладної допомоги діагноз пацієнта підтверджується за допомогою інструментальних методів дослідження. Медикаментозна терапія і терміни реваскуляризації залежать від клінічної картини. При визначенні клінічно нестабільної картини хвороби, наприклад при наявності триваючих симптомів, гіпотонії або стійких аритмій, показана термінова ангіографія з реваскуляризацією. При клінічно стабільному стані ангіографія з реваскуляризацією може бути відкладена на 24-48 год.

Медикаментозне лікування стенокардії напруги

У більшості випадків терапію починають з антиагрегантов, антикоагулянтів, а при наявності болю в грудях - антиангінальних препаратів. Вибір використовуваних ліків залежить від реперфузійної стратегії і інших чинників.Інші ліки, такі як бета-блокатори, інгібітори АПФ і статини, можуть починати застосовуватися в ході вже проведеної терапії.

При нестабільної стенокардії напруги найчастіше дають такі препарати (при відсутності протипоказань):

• Антиагреганти: аспірин, клопідогрель або обидва ліки (прасугрел або тікагрелор є альтернативою клопідогрелю).
• Антикоагулянти: гепарин (нефракціонований або низькомолекулярний гепарин) або бівалірудин.
• Інгібітор глікопротеїну IIb / IIIa, якщо є показання або в разі наявності високого ризику.
• Антиангінальну терапія, що виражається в прийомі нітрогліцерину в таблетках або інших нітратосодержащіх препаратів у вигляді спрею.
• Інгібітор АПФ.
• Бета-блокатор.
• Статини.

В першу чергу використовують аспірин від 160 до 325 мг (без ентеросолюбільного покриття), якщо немає протипоказань. Надалі протягом невизначеного періоду часу приймають по 81 мг один раз на день. Жування першої дози перед ковтанням прискорює всмоктування.

Прийом аспірину знижує ризик смертності, як відразу після нападу, так і у віддаленому часу.

Низькомолекулярний гепарин (НМГ), нефракціонований гепарин або бівалірудин зазвичай застосовують при нестабільній стенокардії напруги, якщо немає протипоказань. Зокрема, за активної кровотечі препарати з цієї групи не рекомендуються.

• Нефракціонований гепарин більш складний в застосуванні, так як вимагає частих (приблизно через кожні 6 годин) коригувань дозування для досягнення цільових показників.
• НМГ має кращу біодоступність, дозування не настільки складна, оскільки заснована на вазі, крім цього відсутня необхідність в титруванні дози. На додаток визначається більш низький ризик тромбоцитопенії, спричиненої гепарином.
• Бівалірудин рекомендується для пацієнтів з відомою або підозрюваною історією гепариніндукованої тромбоцитопенії.

Інгібітор глікопротеїну IIb / IIIa найчастіше призначається хворим з високим ризиком рецидивуючої ішемії, динамічними змінами ЕКГ або нестабільністю гемодинаміки. Абциксимаб, тирофибан і ептифібатид мають еквівалентну ефективність, тому вибір препарату залежить від інших факторів за типом вартості, доступності, знайомства та ін.

Біль в грудях може лікуватися за допомогою нітрогліцерину, а в крайніх випадках - морфіну. Нітрогліцерин краще морфіну, який повинен використовуватися за певними правилами. Наприклад, якщо у хворого є протипоказання до нітрогліцерину або йому доводиться відчувати біль, незважаючи на проведену терапію нітратосодержащімі препаратами, тоді застосовують морфін.

• Нітрогліцерин спочатку кладеться під язик (сублінгвальний спосіб прийому), а потім, якщо необхідно, вводиться безперервно крапельно внутрішньовенно.
• Морфін, що вводиться внутрішньовенно, застосовується кожні 15 хв по мірі необхідності. Він дуже ефективний, але може пригнічувати дихання, знижувати скоротність міокарда і приводити до вираженої венозної вазодилатації.

Деякі дані також свідчать про те, що морфін взаємодіє з деякими інгібіторами рецепторів P2Y12. Додатково відомості вказують на те, що морфін може збільшувати смертність в групі хворих з гострим інфарктом міокарда.Гіпотонія і брадикардія можуть також виникати вдруге на тлі застосування морфіну, але ці ускладнення зазвичай можна подолати шляхом швидкого підйому нижніх кінцівок.

Стандартний лист призначення у всіх хворих з нестабільною стенокардією напруги в основному містить бета-блокатори, інгібітори АПФ, статини.

Бета-блокатори рекомендуються хворим з високим ризиком, але тільки якщо немає протипоказань (наприклад, брадикардії, блокади серця, гіпотонії або бронхіальної астми). Бета-блокатори знижують частоту серцевих скорочень, артеріальний тиск і скоротність, тим самим знижується навантаження на серце і потреба в кисні.

Інгібітори АПФ можуть забезпечувати тривалу кардіопротекція шляхом поліпшення функції ендотелію. Якщо інгібітор АПФ не переноситься через кашлю або висипу (але не ангіоневротичногонабряку або ниркової дисфункції), блокатор рецепторів ангіотензину II замінюється препаратом з іншої групи.

Статини також є стандартною терапією незалежно від рівня ліпідів, тому вони повинні прийматися протягом тривалого часу.

Реперфузійна терапія при стенокардії напруги

Фібринолітичні препарати, які можуть бути корисні хворим з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST (по англ. STEMI), не приносять користі в разі наявності нестабільної стенокардії напруги.

Ангіографія зазвичай проводиться протягом 24-48 годин після надходження в лікарню, особливо якщо у хворого стабільний стан. Дослідження виконується при нестабільному перебігу хвороби, наприклад в разі симптомів, що зберігаються, гіпотонії, стійких аритмій та ін.

Ангіографічні дані допомагають визначити, який метод реперфузії найбільш підходить.

Реабілітаційне і постангінальное лікування стенокардії напруги

Важливе значення має зміна способу життя. Зокрема, регулярні фізичні вправи, зміна дієти, зниження ваги, відмова від куріння позитивно впливають на стан хворих на стенокардію напруги.

За лікарських рекомендацій після лікування в лікарні найчастіше доводиться продовжувати приймати антиагреганти, бета-блокатори, інгібітори АПФ і статини.

Хворим, яким не проводилася коронарна ангіографія при надходженні зазвичай повинні проходити стрес-тестування до або незабаром після виписки. Єдино, не повинні визначатися ознаки високого ризику (наприклад, серцева недостатність, рецидивна стенокардія, шлуночкова тахікардія або фібриляція шлуночків через 24 години, а також механічні ускладнення, такі як нові шуми, шок). Також повинна визначатися фракція викиду більше 40%.

Гостре перебіг хвороби і лікування нестабільної стенокардії напруги слід використовувати з метою створення мотивації хворого на зміну факторів ризику. Корисна регулярна оцінка фізичного та емоційного стану хворого, при необхідності потрібно консультуватися з приводу способу життя (наприклад, відмови від куріння, організації дієти, звичок щодо роботи і занять, фізичних вправ та ін.). Додатково агресивне управління факторами ризику можуть поліпшити прогностичне висновок.

Ключові моменти

• Нестабільна стенокардія напруги є новою або погіршення стенокардією спокою у хворих, біомаркери серця яких не відповідають критеріям інфаркту міокарда.
• Симптоми нестабільної стенокардії напруги включають нові або посилюються болі в грудях або дискомфорт за грудиною, що виникають в спокої.
• Діагностика стенокардії напруги заснована на реєстрації ЕКГ і визначенні серцевих маркерів.
• Негайне лікування стенокардії напруги включає використання кисню, антиангінальних ліків, антиагрегантів і антикоагулянтів.
• Хворим з триваючими симптомами, гіпотонією або стійкої аритмією обов'язково проводять негайну ангіографію.
• У стабільних випадках роблять ангіографію протягом 24-48 годин після госпіталізації і постановки діагнозу.
• Після поліпшення стану важливо почати або продовжувати приймати антиагреганти, бета-блокатори, інгібітори АПФ і статини, а також ті препарати, які стосуються основного захворювання крім стенокардії напруги.

Відео: Стенокардія-грудна жаба.устраненіе нападу, лікування