Заміна аортального клапана: операція на серці

Заміна аортального клапана - це спосіб хірургічного втручання, який використовується для лікування серцевого розлади, викликаного пошкодженням аортального клапана.У більшості випадків при відсутності хірургічного впливу серцевого пороку виникають важкі порушення, що призводять до зміни роботи внутрішніх органів.

Аортальний клапан допомагає регулювати кровотік від серця до всіх органів і тканин. Клапан також забезпечує протікання крові в одному правильному напрямку.

Коли лівий шлуночок скорочується, аортальний клапан відкривається, дозволяючи крові надійти в аорту через аортальний отвір. Під час розслаблення шлуночка клапан аорти закривається, перешкоджаючи поверненню крові з аорти. В результаті насичена киснем кров надходить у головний мозок і до всіх внутрішніх органів, що належать до великого кола кровообігу.

Відео: Заміна аортального клапана

Історія

Ранні хірургічні підходи до захворювань аортального клапана були обмежені необхідністю працювати з постійно скорочується серцем. У 1950-х роках клапан Hufnagel був імплантований в спадну частину грудного відділу аорти пацієнтам з аортальною недостатністю.

Перша успішна заміна аортального клапана була зареєстрована в 1960 році під керівництвом Харк.

Введення в практику представленого методу тривало повільно, грунтуючись на обмеження доступних змінних клапанів і щодо примітивних методах захисту серця під час операції, які були доступні в той час. З поступовим введенням в практику механічних клапанів серця, розвитком серцево-легеневого шунтування (апарату штучного кровообігу) і кардіоплегії, які дозволяють безпечно зупинити серце під час операції, заміна аортального клапана стала доступною для пацієнтів з тяжкою аортальною недостатністю або регургітацією.

Опис вад аортального клапана

Захворювання (пороки) аортального клапана виникають, коли з різних причин порушена структура його стулок або аортального отвору. Зокрема, виділяють наступні пороки аортального клапана:

• Стеноз аортального клапана (звуження клапана аорти, що обмежує кровотік).
• Згладжування аортального клапана (недостатність клапана, що призводить до неповного закриття його стулок).
• Регургітація аортального клапана (кров, яка викидається в аорту, негайно повертається в порожнину лівого шлуночка, через що серце перестає нормально скорочуватися).

Факти про пороках аортального клапана:

• Є причиною смерті 25 000 чоловік в рік.
• Визначається у 7% населення планети у віці старше 65 років.
• Через 2 роки після постановки діагнозу важкого аортального стенозу у пацієнтів, які не отримували лікування, рівень виживання досягає 50%.

Саме тоді, коли аортальний клапан не працює належним чином, гемодинаміка ускладнюється і кров погано надходить до органів і тканин. При пороках також збільшується навантаження на серце, що ще більше негативно відбивається на підтримці рівномірного кровообігу у всьому тілі.

Симптоми вад аортального клапана

У деяких хворих значні зміни не спостерігаються протягом багатьох років, тоді як у інших пацієнтів симптоми проявляються дуже швидко і виражено. Найчастіше поширені такі симптоми порушення роботу аортального клапана:

• Біль в грудях або за грудиною.
• Аритмія (синусова тахікардія, тріпотіння передсердь).
• Диспное (порушення дихання).
• Розлад свідомості.
• Непритомність.
• Втома.
• Серцева недостатність.
• Зупинка серця.

Діагностика вад аортального клапана

При об'єктивному обстеженні хворого іноді лікар відразу може встановити діагноз аортальнийнедостатності.Зокрема, може з'являтися синюшність шкірних покривів, мочок вух і носогубного трикутника. При аускультації також можуть прослуховуватися зміни по типу ослаблення першого тону у верхівки серця, танець каротид тощо.

Додаткові методи дослідження:

• Електрокардіографія (ЕКГ).
• Ехокардіографія (ЕхоКГ або УЗД серця).
• Рентгенографія.
• Доплеровське дослідження.
• Фонокардіографія.

Залежно від стану хворого і прогностичного висновку, може рекомендуватися заміна аортального клапана. Цей варіант хірургічного втручання дуже ефективний при лікуванні важких поразок клапанів. Успішно виконана операція полегшує або дозволяє повністю усунути хворобливі симптоми за рахунок регуляції гемодинаміки в організмі. В результаті хірургічна терапія допомагає продовжити життя і посилити динаміку серцевого м'яза.

Процедура заміни аортального клапана

Існують різні фактори, які враховуються під час прийняття рішення про необхідність проведення процедури заміни. Деякі з цих факторів:

• Вік хворого.
• Стан здоров'я.
• Супутні захворювання, які можуть сприяти прогресуванню захворювання аортального клапана.

Зазвичай лікарі вибирають реконструкцію серцевого клапана, тому що цей метод має найменший рівень ризику.За допомогою різних способів відновлення стулок клапанів поліпшується стан і функціонування серця. Додатково значно знижується потреба в антикоагулянтах (препаратів, що розріджують кров), які нерідко рекомендуються до прийому протягом багатьох років після деяких типів заміни клапана.

Різниця між реконструкцією і заміною аортального клапана

У деяких хворих відзначається порушення структури аортального отвору, що призводить до неправильного закриття стулок аортального клапана. У таких випадках лікарі пропонують процедуру реконструкції. Це рішення в основному залежить від тяжкості стану пацієнта, тому що далеко не завжди можуть бути "відремонтовані" пороки клапанів.

Важливо знати, що реконструкція клапана є більш складним процесом в порівнянні з замісної процедурою.Тільки після ретельних досліджень і нарад лікарів різних спеціалізацій може бути прийнято рішення про відновлення пошкодженого клапана.

Заміна аортального клапана може здійснюватися двома способами:

1. За допомогою операції на відкритому серці.
2. За допомогою проведення транскатетерне операції (TAVR), тобто заміни аортального клапана за допомогою катетера.

При проведенні операції на відкритому серці робиться великий розріз в грудній клітці хворого. Під час виконання TAVR через невеликий отвір в області грудини виконуються всі необхідні маніпуляції. В результаті другий варіант заміни аортального клапана менш складний, більш ефективний і передбачає менший ризик у порівнянні з операцією на відкритому серці. Тільки лікар може вирішити, який із запропонованих варіантів кращий, найбільш ефективний і безпечний для конкретного пацієнта. При цьому багато що залежить від стану здоров'я людини і його історії хвороби.

Типи клапанів

Існує два основних типи штучного серцевого клапана:

1. Механічні клапани.
2. Тканинні клапани.

Механічні клапани

Механічні клапани призначені для того, щоб хворий міг довго ними користуватися. Хоча механічні клапани довговічні і зазвичай являють собою одноопераційних рішення, існує підвищений ризик утворення тромбів при їх використанні. З цієї причини всі хворі, яким були імплантовані механічні клапани, протягом усього свого подальшого життя повинні приймати антикоагулянти (препарати для розрідження крові), такі як варфарин. В результаті з'являється виражена схильність до кровотеч. Також звучання роботи механічних клапанів можна почути неозброєним вухом, що іноді знижує якість життя хворого.

Тканинні клапани

Тканинні серцеві клапани зазвичай виготовляють з тканини тваринного, частини тваринного серцевого клапана або тканини перикарда тварин. Відібраний матеріал піддають спеціальній обробці для запобігання відторгнення і кальцифікації.

Існують альтернативи клапанів з тканинного матеріалу. У деяких випадках може бути імплантований гомографт - аортальний клапан людини. Гомографние клапани надаються пацієнтам та піддаються восстанавлівленію після того, як інша людина (донор клапана) вмирає. Довговічність клапанів по типу гомографов порівнянна з клапанами зі свинячої і бичачої тканини.

Інша процедура заміни аортального клапана - процедура Росса (або легенева аутотрансплантация). У процедурі Росса аортальний клапан видаляється і замінюється власним легеневим клапаном пацієнта. Легеневий гомографт (легеневий клапан, взятий від померлої людини) потім використовується для заміни власного легеневого клапана пацієнта. Ця процедура була вперше застосована в 1967 році і використовується головним чином у дітей, так як операція дозволяє легеневого клапану пацієнта (встановленого на місці аорти) рости разом з дитиною.

Вибір клапана

Тканинні клапани, як правило, швидше зношуються через підвищений впливу потоку крові. Подібне умова особливо актуально для активних (зазвичай більш молодих) людей. На сьогодні із тканини клапани, як правило, можуть прослужити приблизно 20 років, але вони однозначно швидше зношуються у молодих пацієнтів.

Коли тканинний клапан виходить з ладу і потребує заміни, людина повинна пройти повторну операцію установки нового клапана. З цієї причини більш молодим пацієнтам найчастіше встановлюють механічні клапани, що дозволяє запобігти підвищений ризик і супутні незручності, пов'язані з повторною імплантацією іншого клапана.

Заміна аортального клапана на відкритому серці

Заміна аортального клапана найчастіше здійснюється через середню стернотомію, тобто імплантація пристрою проводиться шляхом розрізання грудини. Після відкриття перикарда пацієнт підключається до апарата штучного кровообігу. Це пристрій бере на себе функції дихання і перекачування крові, необхідних для хворого, в той час як хірург замінює серцевий клапан.

Після того, як хворий підключений до всієї необхідної апаратури, через спеціальні розрізи хірург видаляє хворий аортальний клапан, а на його місце поміщається механічний або тканинний клапан. Як тільки пристрій знаходиться на місці, а аорта закрита, пацієнт відключається від апарату штучного кровообігу.

Для перевірки правильності функціонування нового клапана може використовуватися трансезофагеальной ехокардіографія (TЕ ехокардіограмі, УЗД серця, виконаного через стравохід). Іноді після операції виникають будь-які ускладнення, для попередження їх розвитку в необхідні місця встановлюються датчики, які дозволяють при потребі скорегувати роботу серця. Дренажні трубки також вставляються для видалення скупчується рідини з грудної клітини і перикарда після операції. Вони зазвичай видаляються протягом 36 годин, в той час як датчики для стимуляції зазвичай залишаються до виписки людини з лікарні.

Час перебування в лікарні і відновлення

Після заміни аортального клапана пацієнт найчастіше перебувати у відділенні інтенсивної терапії протягом 12-36 годин. Повернутися додому дозволяється після того, як проходить приблизно чотири дні, при цьому не повинні виникати ускладнення по типу блокади серцевої діяльності.

Відновлення після заміни аортального клапана зазвичай займає близько трьох місяців, якщо у пацієнта нормальне самопочуття. При цьому перенесли операцію не рекомендується робити важку роботу протягом 4-6 місяців, що дозволяє уникнути пошкодження грудини і розходження швів.

Транскатетерна заміна аортального клапана

Ця мінімально інвазивна хірургічна процедура дозволяє імплантувати новий клапан без зняття пошкодженого.При успішній операції новий клапан після своєї установки починає виконувати функції старого аортального клапана. Операцію можна назвати транскатетерне заміною аортального клапана (TAVR) або транскатетерне імплантацією аортального клапана (TAVI).

Принцип роботи клапана-в-клапані

Під час операції пристрій, в деякій мірі подібне стент, поміщається в артерію і далі через катетер до місцезнаходження пошкодженого клапана поставляється змінне пристрій, при цьому в повністю розібраному вигляді.

Як тільки новий клапан розправляється, він виштовхує стулки старого клапана в бік, тоді як змінне пристрій починає виконувати роботу з регулювання кровотоку.

Представлена ​​процедура є інноваційною і схваленої FDA для людей з симптоматичним аортальним стенозом, які відносяться до категорії пацієнтів з проміжним або високим ризиком щодо стандартної операції заміни клапана.Відмінності між звичайною та малоінвазивної методикою впливу значні.

Проведення процедури TAVR

Звичайна заміна клапана проводиться за допомогою відкритого доступу до серця, для чого роблять стернотомію.В результаті грудна клітка хірургічним способом відкривається для проведення хірургічного втручання. На відміну звичайного методу лікування TAVR або TAVI може бути виконана через дуже маленькі отвори, які залишають все кістки грудної клітини цілими.

При проведенні TAVR також існують певні ризики, але цей метод є більш доступним варіантом лікування людей, яким раніше не могло проводитися оперативне втручання. У той же час надається додатковий бонус у вигляді більш швидкого відновлення в більшості випадків. Досвід лікування пацієнтів за допомогою процедури TAVR може бути порівняний з баллонопластікой серця або ангіопластикою з точки зору часу виконання і одужання. В результаті після операції хворі швидше виписуються з лікарні (в середньому через 3-5 днів).

Процедура TAVR виконується з використанням одного з двох різних підходів, що дозволяють кардіолога або хірурга вибирати, який з них забезпечує кращий і безпечний доступ до клапану.

Способи виконання TAVR:

1. Трансфеморальним підхід - введення катетера через стегнову артерію (велику артерію в паховій області), проводиться без хірургічного розрізу грудної клітини
2. Трансапіческій підхід - введення катетера через невеликий розріз в грудній клітці і вхід через велику артерію в грудній клітці або через вершину лівого шлуночка.

Показання для проведення TAVR

В даний час процедура проводиться в тих випадках, коли хворий відноситься до категорії пацієнтів проміжного ризику по відкритому доступу до серця. З цієї причини більшість людей, яких Ви отримували доступ це оперативне втручання, знаходяться у віці від 70 до 80 років і часто мають інші медичні показання, згідно з якими виконується цей вид хірургічного втручання.

TAVR може бути ефективним варіантом покращення якості життя пацієнтам, у яких в іншому випадку були б обмежені можливості, а виконання реконструкції їх аортального клапана з якихось причин неможливо.

Ускладнення після заміни аортального клапана

Деякі з серйозних ускладнень, пов'язаних з операцією по заміні аортального клапана, такі:

• Освіта згустків крові, які можуть викликати тромбоемболії легеневої артерії або ішемічний інсульт.
• Нерівномірне серцебиття, яке може виражатися в тріпотіння / фібриляції передсердь, синусової тахікардії.
• Кровотеча.
• Інфекційне захворювання.
• Дисфункція клапана.
• Летальний наслідок.

Всі ці ускладнення найчастіше пов'язані із заміною аортального клапана шляхом відкритого доступу до серця. У таких випадках дуже важливо вчасно вжити заходів щодо їх усунення, інакше людина може загинути.

Відео: малоінвазивних протезування аортального клапана