Вазоспастична стенокардія: симптоми, причини і лікування

Автор Ольга Кияница

2018-09-28

Серед усіх варіантів стенокардії найбільш несприятливий перебіг має вазоспастична стенокардія. Вона характеризується раптово виникаючими нападами, крім того може швидко переходити в інфаркт міокарда або раптову смерть. Тому дуже важливо при наявності ризику розвитку цієї хвороби знати симптоми, причини і її лікування.

Вазоспастична стенокардія (варіантна, стенокардія Принцметала) є формою стенокардії, викликаної спазмом коронарної артерії через раптову оклюзійної вазоконстрикції ділянки епікардіальние артерії, що призводить до різкого скорочення коронарного кровотоку. За цим звичайно треба трансмуральних ішемія міокарда, яка зазвичай проявляється підвищенням сегмента ST на електрокардіограмі.

Класична форма вазоспастической стенокардії виникає в спокої (варіація стенокардії Принцметала), але у деяких пацієнтів спазм може бути викликаний фізичними навантаженнями або стресовими ситуаціями.

Спазм може виникати на тлі значних або не значимі коронарних стенозів, а також в ангиографически нормальних епікардіальних артеріях. У деяких випадках ураження може зачіпати більшу частину коронарних сегментів (мультифокальний спазм). Незважаючи на наявність ефективних методів лікування спазму коронарної артерії, діагноз варіантної стенокардії рідко розглядається у пацієнтів з цим захворюванням.

Відео: Вазоспастична стенокардія. хвороба молодих

Історичні відомості

стенокардії напруги, зазначивши зв'язок між проявом нападу при напрузі і заспокоєнні під час відпочинку. Пізніше патологія була пов'язана з фіксованою обструктивної коронарної атеросклеротичної хворобою і динамічної депресією сегмента ST на ЕКГ під час болю.

У 1959 році Prinzmetal і ін. Описали 32 випадки стенокардії, що виникають в стані спокою, при цьому повідомляючи, що клінічні характеристики цих пацієнтів відрізнялися від класичної стенокардії Гебердена, оскільки:

  1. Стенокардія не виникає при напрузі, а виконання вправ з метою проведення стрес-тесту зазвичай були негативними.
  2. Під час виникнення болю відзначалося підвищення сегмента ST, а не його депресія, як в класичному варіанті.
  3. Часто епізоди стенокардії повторювалися, при цьому пробуджуючи пацієнта від сну.
  4. Напади можуть бути пов'язані з аритміями або прогресуванням інфаркту міокарда.

З огляду на ці відмінності, Принцметала придумав термін "варіантна стенокардія" і припустив, що це стан викликано "збільшенням коронарного тонусу" або вазоспазмом. З тих пір були досягнуті значні успіхи в розумінні цього стану. Зокрема був вивчений основний патофізіологічний механізм, відповідальним за прояв синдрому, що є оклюзійним спазмом епікардіальние коронарної артерії. Також було розроблено провокаційне випробування на спазм, яке допомагає в діагностиці захворювання.

Причини і механізм розвитку

Епідеміологія

  • Вазоспастична стенокардія становить близько 2,0% госпіталізацій з клінічною картиною нестабільної стенокардії.
  • Найчастіше визначається в дорослому віці (від 50 до 60 років). Співвідношення між чоловіками і жінками становить 5: 1.
  • Куріння є єдиним визнаним фактором ризику.
  • Використання деяких речовин (наприклад, алкоголю, кокаїну, 5-фтороураціла, суматриптана) може сприяти розвитку вазоспастической стенокардії.
  • У рідкісних випадках варіантна стенокардія пов'язана з системними вазомоторними розладами, такими як мігрень і синдром Рейно, що вказує на наявність загального судинного розлади.

Патогенез

Розвиток коронарного спазму обумовлено взаємодією двох компонентів:

  1. Наявність локальної гіперреактивності до вазоконстрикторного стимулам коронарного сегмента.
  2. Тривалі вплив вазоконстрікторних подразників, які викликають спазм в ГІПЕРРЕАКТИВНОСТІ сегменті.

Гіперреактивність судинної гладкої мускулатури, ймовірно, обумовлена ​​пост-рецепторной клітинної аномалією в регуляції скорочення міофібрил. Подібне припущення було розглянуто в якості індукування спазму декількома подразниками, що діють на різні клітинні рецептори, а також збоєм функціонування специфічних рецепторів-антагоністів (наприклад, альфа-блокатори, антагоністи серотоніну і т. Д.).

Недавні результати досліджень показують, що підвищена активність внутрішньоклітинного ферменту Rho-кінази і порушення функції K + -ATP-залежних каналів можуть входити до складу клітинних шляхів, потенційно залучених в коронарний спазм. Крім того, підвищена активність мембранного Na + -H + каналу обміну, основного регулятора внутрішньоклітинного рН, імовірно є можливим стимулятором аномальної вазореактівності.

Клінічні особливості

Відмінні симптоми вазоспастической стенокардії найчастіше включають:

  • Періодичні епізоди стенокардії спокою, часто виникають в ранні ранкові години.
  • Підвищення сегмента ST на електрокардіограмі.
  • Швидка дія нітратів короткої дії.

Вазоспастична стенокардія характеризується виникненням "гарячих фаз" з частим повторенням нападів, які чергуються з "холодними фазами", з ремісією симптомів протягом тижнів або місяців.

Напади стенокардії зазвичай короткі за тривалістю (2-5 хвилин, іноді не більше 30 секунд) і можуть повторюватися під час одного нападу, який може тривати 20-30 хвилин.

Високий ступінь підозри на це захворювання - повторювані короткочасні епізоди нічний стенокардії, які швидко знімаються під'язикової нітратами. Також подібний діагноз може встановлюватися при рецидивуючій стенокардії, пов'язаної з непритомністю або навіть зупинкою серця, оскільки пацієнти з варіантної стенокардією можуть відчувати злоякісні аритмії під час ішемічних атак.

За винятком тютюнопаління, звичайні фактори ризику у вигляді атеросклерозу найчастіше не сприяють розвитку варіантної стенокардії. Також фізичні вправи зазвичай не провокують напад "грудної жаби", тоді як гіпервентиляція і вплив холоду можуть викликати характерні прояви.

Варіантна стенокардія може не проявлятися протягом тривалого часу, а потім стурбувати хворого декількома вираженими нападами. Під час цих "гарячих фаз" стимулюючі чинники, які зазвичай не провокують епізод варіантної стенокардії, можуть сприяти прояву хвороби.

Циркадний характер цього розладу також добре відомий і проілюстрований Yasue H. та ін. [1 - Circadian variation of exercise capacity in patients with Prinzmetal's variant angina: role of exercise-induced coronary arterial spasm.
Yasue H, Omote S, Takizawa A, Nagao M, Miwa K, Tanaka S: Circulation 1979, 59: 938-948]. Відповідно до даних підвищення ST у пацієнтів з вазоспастичну стенокардію найчастіше відбувається рано вранці (5-8 годин), але в рідкісних випадках повторення у цих пацієнтів настає днем ​​(3-4 вечора).

Діагностика

Історія хвороби і реєстрація електрокардіографії під час спонтанного нападу мають першорядне значення в постановці діагнозу вазоспастической стенокардії. Однак, спонтанні епізоди рідко вдається зареєструвати стандартної ЕКГ, тому задіюються додаткові методи дослідження.

  • Амбулаторний ЕКГ -Моніторинг може бути корисний, особливо під час активної фази перебігу хвороби.Дозволяє виявити епізоди змін сегмента ST, а також пов'язані з ними аритмії.
  • Стрес-тест із записом ЕКГ зазвичай не дає результатів, але під час активного спазмування, викликаного вправами, можуть визначатися характерні зміни у половини хворих з варіантної стенокардією.
  • Коронарна ангіографія - варіантна стенокардія сьогодні розглядається тільки у пацієнтів з нормальною ангиографией; проте вихідне опис цього стану, створене Прінцметалом, включало пацієнтів із значним захворюванням коронарних артерій, де спазм досяг некритичного стенозу, тим самим створюючи закупорку перехідного судини і, отже, ішемію, пов'язану з підвищенням ST, яка була ослаблена під'язикової нітратами.Подальші дослідження повідомили про "варіанті варіанту", де виявлялася варіантна стенокардія у пацієнтів з нормальною ангиографией [2 - Variant angina of Prinzmetal with normal coronary arteriograms. Cheng TO, Bashour T, Kelser GA, Jr., Weiss L, Bacos J: A variant of the variant. Circulation 1973 47: 476-485].
  • Провокаційне дослідження коронарного спазму - спочатку проводилося в ліжку з моніторингом ЕКГ. Однак після кількох смертей, що використовують цей підхід, провокаційні випробування проводилися в першу чергу під час коронарної ангіографії, де спазм може бути швидко ідентифікований і оброблений інтракоронарне нітратами, якщо це необхідно. Для тестування спазму використовувалися різні провокаційні стимулятори: метахоліном, адреналін (с / без пропранололом), фенілефрин, серотонін, гістамін, дофамін, метілергометрін і гіпервентиляція за допомогою інфузії буфера TRIS. Два найбільш часто використовуваних в сучасній практиці - це ацетилхолін і ергоновін. Інтракоронарне ацетилхолін вводять у вигляді інкрементних селективних повільних болюсних ін'єкцій в праві (25-50 мкг) і ліві (25-100 мкг) коронарні артерії, часто вимагають стимуляції через скороминущої холінергічної індукованої брадикардії. Іноді використовували повільні інтракоронарне болюсні ін'єкції 20-60 мкг ергоновін в праву і ліву коронарні артерії, в той час як інші застосовували інкрементні внутрішньовенні болюсні ін'єкції (25-300 мкг) з 5-хвилинними інтервалами. Наявність індукованого коронарного спазму оцінюється на підставі болю в грудній клітці, змін ЕКГ і / або важкого коронарного звуження у відповідь на використання стимулюючого речовини.

Диференціальні діагнози для пацієнтів з підозрою на вариабельную стенокардію (наприклад, при наявності болю в попереку зі збільшенням ST), включають в себе розвивається інфаркт міокарда, стенокардію за змішаним типом, кардиомиопатию такоцубо і коронарні мікросудинні розлади. Хоча вазоспастична стенокардія може бути сприйнята за інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST, перший відрізняється історією рецидивної болю в грудях і позитивним впливом нітратів.

Стенокардія змішаного типу (як больова, так і безбольова) була представлена ​​Масеру [3 - Maseri A: Variant Angina. In Ischemic Heart Disease A Rational Basis for Clinical Practise and Clinical Research. New York: Churchill Livingstone; 1995: Додати 559-588] є широкий спектр коронарних захворювань від стенокардії напруги через фіксовану обструктивної хвороби коронарної артерії до динамічного спазму. Подібне нерідко відзначається при варіантної стенокардії.

Кардіоміопатія такоцубо може проявлятися у вигляді стенокардії спокою, пов'язаної зі збільшенням ST. Хоча класичний апікальний напад може відрізнити його від варіантної стенокардії, деякі дослідники припускають, що ця патологія обумовлена ​​многососудістим спазмом. Коронарні мікросудинні розлади можуть викликати стенокардію спокою у пацієнтів з нормальною ангиографией, які можна відрізнити від варіантної стенокардії, виключаючи спазм коронарної артерії з провокаційним тестуванням спазму. При відсутності підтвердженої ішемії необхідно враховувати інші внесердечние причини болю в стані спокою (наприклад, спазм стравоходу).

Діагностичні критерії

Діагностика варіантної стенокардії грунтується на двох підходах.

1. Перший заснований на клінічних критеріях Принцметала для діагностики вазоспастической стенокардії:

1.1 Стенокардія в спокої.

1.2 Короткочасне підвищення ST.

1.3 Поліпшення стану при використанні під'язичних нітратів.

Багато ранні дослідження використовували цей клінічний підхід, але з появою зображень коронарних артерій при використанні виборчої ангіографії основна увага була приділена діагнозу, заснованого на провокаційному тестуванні коронарного спазму.

2. Другий підхід під терміном "вазоспастична стенокардія" був розроблений з наступними діагностичними критеріями:

2.1 ангінозній стан в спокої.

2.2 Оборотні зміни ST (підвищення або депресія).

2.3 Спонтанний / спровокований коронарний спазм при ангіографії.

Хоча ці діагностичні підходи відрізняються один від одного, існує значна домовленість, оскільки в дослідженнях з валідації повідомлялося про 90% -ний чутливості і 99% -ної специфічності в спровоковане спазмі ангіографії з клінічними діагностичними критеріями Принцметала. Керівні принципи для діагностики та лікування вазоспастичну стенокардії були розроблені Японським товариством циркуляції (Japanese Circulation Society), хоча вони все ще потребують доопрацювання в інших країнах.

Лікування та прогноз

Рекомендації з лікування вазоспастичну стенокардії сфокусовані на наступному:

  • Уникнення факторів, таких як куріння.
  • Запобігання коронарного ангіоспазму за допомогою вазоділатаціонним терапії.

Приблизно в 10% випадків спастическая хвороба коронарних артерій може бути стійкою до оптимальної вазодилататорного терапії і тоді повинні бути використані дуже високі дози антагоністів кальцію або нітратів.

Недовго діючі нітрати використовуються для лікування гострих нападів стенокардії, тоді як нітрати тривалої дії застосовуються з метою запобігання вазоспастичних атак.

У деяких випадках до фонової нітратної терапії додають блокатори кальцієвих каналів, які знижують ризик розвитку нападів у пацієнтів з варіантної стенокардією.

Ряд досліджень показав, що препарати, які активізують калієві канали, по типу никоранділу, і інгібітору Rho-кінази, фасуділ, ефективні в запобіганні епізодів коронарного ангіоспазму і є корисними засобами для лікування цього стану.

Якщо ніякі консервативні способи лікування вазоспастичну стенокардії не допомагають, тоді проводиться балонна ангіопластика або стентування, які може допомогти запобігти коронарний спазм. Також в залежності від показань використовують аортокоронарне шунтування з метою створення обхідного шляху для кровотоку.

Прогноз

Вазоспастична стенокардія може бути пов'язана зі значною захворюваністю і смертністю через розвиток інфаркту міокарда. Імовірність розвитку такого ускладнення становить 60-95% через 5 років. Способи зменшення ризику розвитку інфаркту включають використання блокаторів кальцієвих каналів, контроль ступеня і тяжкості захворювання коронарних артерій і запобігання розвитку многососудістого спазму.

Ключові моменти

  • Напади вазоспастической стенокардії найчастіше короткі і проявляються в ранкові години (5-8 годин).
  • Серед усіх факторів ризику найчастіше виникнення вазоспастической стенокардії сприяє тютюнопаління.
  • Вазоспастична стенокардія може бути легко діагностована за допомогою оцінки клінічних критеріїв та / або провокаційним тестуванням спазму.
  • Перебіг вазоспастической стенокардії може ускладнюватися інфарктом міокарда, аритмією і навіть раптовою смертю.
  • Лікування вазоспастической стенокардії грунтується на використанні нітратів короткого і пролонгованої дії.

Відео: Вазоспастична стенокардія


4.67 avg. rating (92% score) - 3 votes - оцінок

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.