Гнійний перикардит

Перикардит - це запалення перикарда, або так званої навколосерцевої сумки. Основна функція перикарда полягає в захисті серця від механічних травм, а також у зниженні сили тертя, яке виникає при серцевих скорочень. Існують різні форми перикардиту, але найбільш несприятливий прогноз відзначається при гнійному освіту.

Розвиток гнійного перикардиту в більшості випадків базується на таку причину, як інфекційна флора.

Велике значення має своєчасна діагностика, для чого використовується в першу чергу ехокардіографія, а при необхідності ЕКГ і КТ. Лікування залежить від першопричини і клінічної вираженості хвороби, але в будь-якому випадку повинні бути виконані приписи лікаря, що знижує ризик смерті.

Відео: ПЕРИКАРДИТ - запалення перикарда

Опис гнійного перикардиту

Гнійний перикардит (ДП) розвивається через інфекцію, що потрапила в перикардіальної простір, яка сприяє продукуванню гнійної рідини на макроскопічному або мікроскопічному рівні. Захворювання може розвиватися первинно (що буває вкрай рідко) або вдруге по відношенню до іншого інфекційного процесу.

Виділяють п'ять патогенних механізмів, які можуть привести до інвазії перикардиального простору, викликаючи вторинний гнійний перикардит:

• Поширення інфекції з суміжних ділянок, найчастіше розташованих усередині грудної клітини.
• Гематогенне поширення - інфекція потрапляє в перикард по кровоносних судинах.
• Попадання інфекції з міокарда - при різних захворюваннях, в основному при міокардиті, відбувається занесення інфекції в поруч розташованих перикард.
• Проникаюча травма або операція - при пораненні і хірургічному втручанні може заноситься збудник в перикард або навколишні тканини.
• Поширення з субдіафрагмальний ділянки - мається на увазі, що при інфікуванні діафрагми збудник може потрапляти в поруч розташований перикард.

Потрібно відзначити, що пневмокок найчастіше має прямий зв'язок з безперервним поширенням з органів грудної порожнини, тоді як золотистий стафілокок частіше інфікує перикард допомогою гематогенного шляху передачі.

Гнійний перикардит в даний час дуже рідко зустрічається. Найчастіше визначається у людей з попередніми захворюваннями перикарда або які проходили хіміотерапію.

Додатково виділяють наступні чинники ризику по гнійного перикардиту:

• Перенесення операції на серці.
• Проходження діалізу.
• Імуносупресія.
• Алкоголізм.
• Травма грудної клітки.

До появи антибіотикотерапії ДП був поширеним ускладненням пневмонії, ендокардиту, менінгіту та інших інфекцій різного ступеня тяжкості, включаючи інфекційне ураження кістки, шкіри і вуха.

Ретроспективний аналіз, проведений в іспанській лікарні за участю 593 601 хворих в період з 1972 по 1991 рік, виявив 33 випадки гнійного перикардиту, з яких тільки 19 (57%) були діагностовані за життя, в основному тому, що такий діагноз розглядався.

Причини розвитку гнійного перикардиту

В одному з досліджень, проведеному в США, було визначено, що гнійний перикардит зустрічався найчастіше у дітей і після 50 років, і набагато рідше - в інших вікових групах. У країнах, що розвиваються ДП є частим ускладненням важкої інфекції (особливо з-за золотистого стафілокока або стрептокока) у дітей.

До 1940 року співвідношення чоловіків і жінок, що хворіли на ДП, становило 4: 1, але пізніше частота поширення хвороби між статями стала однаковою.

Організми, що викликають гнійний перикардит:

• Найчастіше гнійні перикардити викликають стафілококи, стрептококи і грамнегативні організми, такі як протей, ешерихії коли, псевдомонади і клебсієли.
• Neisseria meningitidis, на частку якого припадає близько 3% з усіх випадків гнійного перикардиту, зазвичай викликає перикардит після менінгококцемія у пацієнтів з менінгітом.
• Гриби і найпростіші визначаються рідко, але все частіше видно, що основною причиною гнійного перикардиту є ослаблений імунітет, при цьому ураження міокарда грибком зазвичай передує розвитку перикардиту.

Рідкісні причини розвитку гнійного перикардиту

Гострий гнійний перикардит

При розвитку гострої форми захворювання в першу чергу звертають на себе увагу симптоми і ознаки, найбільш властиві гнійного перикардиту. Найчастіше він проходить як гострий гарячковий процес. При цьому наявність супутньої інфекції, яка зазвичай є причиною захворювання, може маскувати основні симптоми і ознаки гнійного перикардиту.

Виділяють наступні основні клінічні особливості захворювання:

• лихоманка
• задишка
• Біль у грудях
• Парадоксальний пульс (Pulsus paradoxus)
• гепатомегалия
• Підвищений центральний венозний тиск
• Шум тертя перикарда
• асцит

Більшість хворих скаржиться на лихоманку і досить багато - на задишку, але тільки у половини визначається біль в грудях при лікарському огляді. Також нерідко відсутні "класичні" ознаки, такі як підвищення центрального венозного тиску або визначення парадоксального пульсу.

Найбільш поширені супутні інфекційні захворювання у хворих з гнійним перикардитом (на підставі досліджень) наступні:

• Пневмонія (особливо пневмококової).
• Середній отит.
• Менінгіт (особливо менінгококовий).
• Шкірні інфекційні хвороби.
• Стафілококовий остеомієліт.
• Субдіафрагмальний абсцеси.

Додатково важливо вказати, що у хворих з можливим гострим гнійним перикардитом можуть насправді визначатися несерцевих інфекційні захворювання, по типу блискавичної системного червоного вовчака, еритематозу, емпієми, гострого інфаркту міокарда та злоякісного новоутворення.

Діагностика гнійного перикардиту

Поява ехокардіографії значно поліпшило якість діагностики перикардіальних захворювань.

Додатково може використовуватися:

• Комп'ютерна томографія, яка забезпечує адекватну візуалізацію.
• Електрокардіографія в 12 стандартних відведеннях, дозволяє визначити тахікардію.
• Рентгенографія органів грудної клітини, нерідко вказує на збільшений діаметр серця.
• Загальний аналіз крові, який дає можливість виявити лейкоцитоз та інші патологічні зміни крові.

Залежно від виду супутнього захворювання може призначатися бактеріологічний посів крові і визначатися швидкість осідання еритроцитів, рівень С-реактивного білка і лактатдегідрогенази, титри сироватки та ін.

Гнійний перикардит: лікування

Існують загальні принципи терапії гнійного перикардиту, які застосовуються до більшості хворих цим захворюванням.

• Лікування включає дренування перикардіальної простору.
• Використовується системна антибактеріальна терапія, причому спочатку може використовуватися ванкоміцин і цефтриаксон або іміпенем, меропенем або піперацилін-тазобактам, разом з флуконазолом, особливо у хворих з ослабленим імунітетом, а потім проводиться корекція відповідно до результатів мікробіологічного дослідження.

Варто зазначити, що місцева антибактеріальна терапія не приносить користі. Лікування антибіотиками має тривати протягом не менше 28 днів або до тих пір, поки не вщухне температура і лабораторні ознаки інфекції будуть відсутні.

Перша допомога при гнійному перикардиті і різних ускладненнях

Невідкладна допомога хворим з ДП спрямована на оперативну діагностику і лікування хворих, що знаходяться в потенційно небезпечному для життя стані. Торакотомія і перикардіотомію можуть знадобитися, якщо у хворого визначається швидке погіршення або зупинка серця. Разом з ДП може визначатися випіт або тампонада серця.

Випотной ДП

В ідеалі ехокардіографія дозволяє визначити наявність або відсутність випоту в перикарді. Якщо не відзначається випіт перикарда, хворий знаходиться в стабільному стані і ймовірної причиною хвороби є віруси, тоді хворий може бути виписаний з відповідними інструкціями і подальшим спостереженням. При наявності великого випоту стабільному хворому може бути рекомендований перикардиоцентез або установка перикардиального вікна.

Тампонада серця

Лікування цього стану залежить від стабільності хворого. При нестабільному самопочутті може знадобитися негайне лікування збільшення перикардиального тиску перикардіоцентез. Іноді видалення всього 30-50 мл може привести до значного поліпшення гемодинаміки. Також може відзначатися подострая тампонада (періодично з декомпресією) і тоді виявляється корисним кардиоторакального вплив, що застосовується для лікування травм серця.

Відео: Пункція перикарда

Оперативне лікування гнійного перикардиту

Стратегія, прийнята для досягнення повного дренування перикардиального простору, буде залежати від людських і технічних ресурсів установи, що займається лікуванням хворого. Залежно від ситуації і показань може бути виконаний перикардиоцентез, перикардіотомію, перікардектомія.

Перикардіоцентез. Це самий простий і швидкий метод, але часто він неефективний при дренуванні густий гнійної рідини. Цей спосіб впливу також може призводити до розвитку констриктивному перикардиту.Внутріперікардіальние інфузія фибринолитиков або антибіотиків може підвищити терапевтичну ефективність перикардіоцентезу. При визначенні зв'язку з ускладненнями цей метод терапії зазвичай не рекомендується.

Перикардіотомію (створення перикардиального вікна). Це метод, який згадується в рекомендаціях Європейського товариства кардіологів, оскільки він пов'язаний з більш високою частотою успіху і меншою частотою виникнення констриктивному перикардиту.

Перикардектомія. При його використанні ризик смерті зростає до 8%, але саме цей підхід дозволяє вирішити всі ситуації, навіть найскладніші, пов'язані зі спайками, локалізованими випотами або постійної інфекцією.

Без дренування перикардиального простору гнійний перикардит неминуче призводить до смерті. Смертність у пацієнтів, які були швидко діагностовані і належним чином вилікувані, становить 40%, як правило, через тампонади серця, септичного шоку або звуження перикардиального простору. Смертність збільшується, чим довше діагностується захворювання, а також при затримці відповідного лікування. Ризик смерті особливо високий у хворих з інфекцією S. aureus і при серйозному виснаженні організму.

Гнійний перикардит: фото

Торакоабдоминальном комп'ютерна томографія. Кадр 1: зображення абсцесу печінки (стрілка B), що поширюється у напрямку до внегрудной області вздовж підшкірної площині (стрілка A). Кадр 2: зображення важкого перикардіальної випоту.

Ехокардіограма (субсіфоідний вид) показує периферичний перикардіальний випіт (відзначено *).

(A) Трансторакальна ехокардіограма, що показує розширену нижню порожнисту вену (НПВ), яка часто спостерігається при тампонаді серця. (B) Зелена перикардіальна рідина, отримана після екстреного перикардіоцентезу, в якій розмножилася бактеріальна флора.

висновок

Гнійний перикардит досить рідкісне захворювання, але вважається одним з ускладнень пневмонії та інших інфекційних патологій, які можуть збільшуватися по своїй частоті, особливо в групі хворих з ослабленим імунітетом. "Класичні" симптоми і ознаки часто відсутні (особливо при розладі імунної системи).

Ехокардіографія з подальшим перикардіоцентез є часто використовуваними дослідженнями. Якщо діагноз встановлено рано, тоді після відповідного лікування дається відмінний прогноз. Терапія ДП в основному складається з антибіотиків і хірургічного втручання, яке підбирається з урахуванням індивідуальних показань.

Відео: Перикардит серця