Геморагічний інсульт

Геморагічний інсульт (ГІ) відноситься до спонтанного (нетравматичний) внутрішньочерепному крововиливу, яке буває декількох типів, включаючи внутримозговое або паренхіматозне крововилив (ПКІ), внутрішньошлуночкові крововиливи (ВЖКІ) і субарахноїдальний крововилив (САКИ).

Внутрішньомозковий крововилив найбільш широко поширене і в основному розвивається у віці від 45 до 60 років.

Нерідко перед розвитком ГИ людина тривалий час хворіє на гіпертонію, захворювання крові, церебральним атеросклерозом. Якщо додатково до цього хворий часто відчуває емоційне або фізичне перенапруження, тоді клініка розвивається на тлі напруги.

Відео: Геморагічний інсульт

Що таке геморагічний інсульт?

Геморагічні інсульти виникають, коли кровоносну судину, який постачає кров до головного мозку, розривається і з нього в мозкову тканину виходить кров. При цьому клітини мозку і тканини, розташовані нижче від місця розриву, можуть не отримувати кисень і поживні речовини. Крім того, кровотеча тисне на навколишні тканини, викликає запалення і набрякання. Розвиток геморагічного інсульту може привести до серйозного пошкодження головного мозку.

Геморагічні інсульти діляться на дві основні категорії:

1. Внутрішньомозковий крововилив (інтракраніальний геморагічний інсульт, ІКГІ). Кровотеча відбувається з кровоносних судин головного мозку.
2. Субарахноїдальний крововилив (субарахноїдальний геморагічний інсульт, саги). Кровотеча знаходиться в субарахноїдальному просторі, яке розташоване між мозком і мембраною, що покриває мозок.

Статистика по геморагічному інсульті

• Передбачувана частота первинного интракраниального ГІ становить 1-2 / 100 000 в рік в Північній Америці.
• ІКГІ становить приблизно половину всіх випадків інсульту серед дітей.
• На новонароджених припадає близько 20% -30% всіх випадків.
• Хлопчики більш схильні до ГІ, ніж дівчатка, 60% в порівнянні з 40%.
• Основні причини ГІ включають атріовентрикулярна мальформації 40%, коагулопатії 20%, каверни 10%, аневризму 10%, інші 20%.

Причини геморагічного інсульту

Причини крововиливу в мозок:

• Травма голови. Травма є однією з найбільш поширених причин кровотечі в головному мозку у маленьких дітей.
• Високий кров'яний тиск. Гіпертензія частіше зустрічається у дорослих, але високий кров'яний тиск може виникати у немовлят, дітей і підлітків. Артеріальний тиск має бути надзвичайно високим, щоб викликати розвиток геморагічного інсульту. Найчастіше подібне може викликати геморагічний інсульт, коли виявляється високий тиск крові всередині слабкого або аномального кровоносної судини.
• Аневризма. Патологія представляє собою ослаблення стінки кровоносної судини, яке набухає і випинається.Ослаблений кровоносну судину може розриватися або через нього просочується плазма крові в навколишнє мозкову тканину, тим самим викликаючи геморагічний інсульт.
• Схильність до кровотечі. Гемофілія і серповидно-клітинна анемія можуть викликати аномальне кровотеча, оскільки порушений процес згортання крові. Інші стану, також відомі як тромбоцитопенія, характеризуються зниженням рівня тромбоцитів.

Тромбоцити сприяють згортанню крові і допомагають запобігти її втрату при пошкодженні кровоносних судин. Більш низький рівень тромбоцитів може викликати об'ємне крововилив в навколишні тканини, так як організм слабо здатний утворювати тромботический згусток, що закриває місце пошкодження в посудині.

• Хвороби печінки. Різні запальні та інфекційні захворювання печінки пов'язані зі збільшенням кровотечі через більш низького рівня факторів згортання крові.
• Пухлини головного мозку. Коли пухлина головного мозку починає кровоточити, вона може викликати симптоми, схожі з ознаками геморагічного інсульту.

Також причиною може виступати неонатальний дефіцит вітаміну К, артеріовенозні мальформації (АВМ).

Генетичні синдроми або відомі мутації вносять вклад в меншість випадків, включаючи наступні причини:

• Коагулопатії (гемофілія)
• Аутосомно-домінантна церебральна каверноматозная мальформация
• Спадкова геморагічна телеангіектазії (НГТ)
• синдром Алагіля
• Мікроцефальная первинна карликовість з церебральної артеріопатією / аневризмами
• Спадкова ангіопатія з нефропатією, аневризмою і м'язовими судомами

Симптоми геморагічного інсульту

При геморагічному інсульті можуть виникати різні ознаки. Їх характер часто залежить від типу, місця ураженого мозку і основної причини інсульту. Якщо порушені великі ділянки мозку, симптоми можуть бути серйознішими.

Загальним початковим проявом геморагічного інсульту, особливо у дітей, є судоми. Під час судом немовлята можуть вивертати спину і викривляти свої кінцівки або відчувати спазми по всьому тілу. Немовлята і діти можуть тремтіти або відчувати спазми на одній або обох сторонах тіла.

Інші симптоми геморагічного інсульту включають надзвичайно сильну летаргію і сонливість, а також геміпарез (односторонню слабкість). Старші діти можуть відчувати проблеми з промовою або скаржитися на сильний головний біль.

Додаткові загальні симптоми включають:

• блювоту;
• судоми;
• менінгеальні симптоми;
• лихоманку.

Іноді симптоми геморагічного інсульту з'являються раптово, але буває геморагічний інсульт виникає повільно і з неухильним погіршенням стану хворого.

Діагностика геморагічного інсульту

При появі будь-яких симптомів ГИ потрібно відразу викликати швидку допомогу або відправитися з хворим будь-яким транспортом до найближчої лікарні.

Діагностика геморагічного інсульту починається з вивчення історії хвороби та фізичного обстеження. Медичні працівники можуть запитати про наявність травм або пошкоджень голови, інфекції, затримки розвитку, а також про наявність сімейної схильності до кровотеч.

При об'єктивному обстеженні хворого можуть бути виявлені ознаки слабкості і оніміння кінцівок, а також інші симптоми інсульту.

Лабораторна діагностика геморагічних інсультів може включати:

• Загальний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів.
• Коагуляційний профіль, включаючи протромбіновий час / часткове час тромбопластину.
• Всебічний метаболічний профіль, якщо мова йде про хворобу печінки або нирок.
• Скринінг ревматологической панелі при підозрі на запальні захворювання.
• Бактеріологічний аналіз крові, якщо підозрюється микотическая аневризма або інші гострі запальні захворювання.
• Генетичні діагностичні дослідження, якщо мають місце специфічні генетично обумовлені судинні синдроми (наприклад, сімейна кавернома, синдром Алагіля).

Візуалізаційні дослідження дозволяють наочно побачити локалізацію порушення і його розміри. Для цього найчастіше використовують такі методи діагностики:

• Комп'ютерна томографія (КТ) голови: метод широко доступний і забезпечує чутливе і специфічне діагностичне підтвердження наявності крововиливу. Це важливий перший крок в хірургічній ідентифікації гідроцефалії, яка є звичайним гострим ускладненням ГІ. Нерідко у хворих є бажання уникнути радіаційного впливу, тому для таких випадків КТ не підходить. Все ж це найкращий і швидкий спосіб визначення можливих нейрохірургічних надзвичайних ситуацій.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку: після початкової діагностики ГІ і КТ голови, МРТ зазвичай є наступним кращим дослідженням, що дозволяє чуйно і точно характеризувати причину крововиливу, а також ступінь і характер паренхиматозной травми. Наприклад, церебральна кавернома найкраще діагностується за допомогою МРТ і не діагностується іншими методами візуалізації судин. Також метод дозволяє найкраще ідентифікувати невеликі осередки крововиливу, кардіоемболічного патології і церебральний венозний тромбоз, як часту причину крововиливу.

• Судинна візуалізація: цей спосіб неінвазівен і може поєднуватися з МРТ у вигляді МРТ-ангіографії (МРТА) або КТ у вигляді КТ-ангіографії (КТА). Використовується в якості попереднього дослідження до катетерной ангіографії і в процесі планування хірургічного втручання при інсультах. Наведені методи не чутливі до малих аневризмам (
• Катетерная ангіографія: цей метод візуалізації необхідний для планування хірургічного лікування і для остаточної діагностики новоутворень і аневризми.
• Краниальная ультрасонографія: нерідко застосовується для діагностики новонароджених, коли необхідний скринінг з перевагами методики прикроватного апарату.
• Транскраніальної доплер: іноді використовується як базове дослідження при наявності ознак вазоспазму в разі аневризматического поразки. Цей метод широко не використовується в педіатричних лікарнях, оскільки технічно скрутний у виконанні при діагностиці патологій у маленьких дітей.

Лікування геморагічного інсульту

Тип лікування буде залежати від причини і тяжкості інсульту, а також від віку пацієнта.

Лікування геморагічного інсульту найчастіше включає:

• Вливання рідин для запобігання зворотного зневоднення
• Протисудомні препарати для профілактики і контролю припадків
• Переливання крові
• Хірургічне вплив для контролю кровотечі або зняття тиску на головний мозок

Лікування ГІ в гострий період

Основні методи терапії спрямовані на дихальні шляхи, систему кровообігу. У пацієнтів з депресивним психічним станом, у яких швидко погіршується загальний стан, забезпечується нормальне проходження дихальних шляхів і контролюється вентиляція. Також забезпечується адекватний судинний доступ і підтримується перфузия / оксигенація рідинами і вазопресори в міру необхідності.

Метаболічні рідини дозволяють зберегти нормогликемию і нормоволемією, що забезпечують нормальний кислотно-лужний баланс і електролітної стан.

Відновлюється гематологічний статус коагуляції за допомогою препаратів крові або свіжої замороженої плазми, також може проводиться переливання для нормалізації гематокриту.

Протисудомна терапія - дозволяє запобігти ризику погіршення внутрішньочерепної гіпертонії або повторної кровотечі. Безперервний моніторинг електроенцефалографії (ЕЕГ) може знадобитися біля ліжка хворого або якщо пацієнт лікується за допомогою нервово-м'язової блокади.

Лікування гострого стану, спрямоване на нормалізацію роботи головного мозку

При внутрішньочерепної гіпертензії може знадобитися одна або кілька стратегій, включаючи:

• зовнішній шлуночковий дренаж;
• евакуацію гематоми;
• гемікраніектомію;
• гіперосмолярну терапію (3% фізіологічним розчином).

При субарахноїдальному ГІ необхідний контроль за вазоспазмом (ретельні клінічні дослідження, можливо транскраніальної допплерівський моніторинг) та профілактика блокатором кальцієвих каналів (німодипіном) протягом 14-21 днів.

Хірургічне та / або ендоваскулярне лікування васкулярної аномалії - резекція аневризми, резекція або емболізація артеріовенозної мальформації або резекції каверноми.

Більшість вен артеріовенозної мальформації Галена усувають за допомогою емболізації.

Неоперабельні ураження можуть бути піддані променевої терапії - гамма-ножем або протонним променем.

Після лікування гострого стану якомога швидше починається реабілітаційна терапія у відділенні інтенсивної терапії. Поліпшення загального стану дозволяє проходити реабілітацію в стаціонарі.

Відео: Відновлення після Геморагічного інсульту

Довгострокове лікування

Артеріовенозні мальформації можуть повторно утворюватися / відновлюватися, що пов'язано зі значним ризиком повторного крововиливу. Подальша ангіографія катетером зазвичай проводиться через регулярні проміжки часу, приблизно через 18 років. МРТ-ангіографія і КТ-ангіографія здатні виявити невеликі АВМ.

Протисудомну лікування може проводиться декількома шляхами. Один з варіантів - терапія відповідними препаратами протягом 3-6 місяців, що дозволяє завершити початкове хірургічне втручання і реабілітацію.Фактори, що впливають на перебіг хвороби, включають наявність залишкової або необробленої АВМ або аневризми, побічні ефекти лікарського засобу і наявність значних епілептиформних змін на ЕЕГ.

Необхідна сильна психосоціальна підтримка для пацієнта і сім'ї, в ідеалі пов'язана з довгостроковими реабілітаційними послугами на рівні громад і індивідуально розробленими програмами.

Можливі побічні ефекти, пов'язані з кожним варіантом лікування:

Варіанти остаточного лікування основних судинних аномалій, які викликають інтракраніальний ГІ, мають певні ризики і переваги.

• Хірургічна резекція АВМ або аневризми може бути вдалою і рятувальної, що відновлює кровообіг в головному мозку, але при цьому є ризик пошкодження нормальних судин і суміжних тканин мозку. Оцінений ризик повторного крововиливу з необробленої АВМ або аневризми становить 4% в рік. Деякі АВМ розташовані в недоступних для операції областях, що викликає серйозні неврологічні травми.
• Емболізація АВМ або аневризми має ту перевагу, що вона менш інвазивна і, отже, має менше ризиків пошкодження нормальних судин і тканини мозку в порівнянні з операцією. Але при цьому все ще залишається ймовірність порушення структури повноцінної судинної сітки, також можуть виникнути геморагічні ускладнення.
• Перевага променевої терапії при лікуванні АВМ полягає в тому, що в порівнянні з хірургічним втручанням зменшується площа пошкодження прилеглих тканин мозку. Такі методи можуть проходити вдало, хоча визначається менша частина повного лікування ураження, тому часто необхідно 12-18 місяців для досягнення наміченого ефекту від терапії.

Додатково багато пацієнтів не переносять впливу радіаційної токсичності.

Прогноз геморагічного інсульту

Прогностичні висновки щодо ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО ГІ широко варіюються. Групові дослідження повідомляють про результати наступним чином:

• Смертність: коефіцієнт летальності від 7% -50%, тобто в середньому становить близько 25%, в дослідженнях за 1970-х - 2004 рр. В найостанніших групових дослідженнях з агресивним хірургічним втручанням смертність знаходиться в межах нижньої частини цього діапазону.
• Неврологічний статус вижили: з "хорошим" результатом повідомляється про тих, хто вижив близько 30% -50% пацієнтів.
• Довготривалі захворювання, що виникають після ГІ, включають хронічний головний біль і епілепсію, хоча показники цих проблем недостатньо добре охарактеризовані.

Фактори, пов'язані з великим ризиком поганого результату, включають великий обсяг крововиливи (> 2% від загального обсягу мозку) і депресивний психічний статус при обстеженні.

Профілактика геморагічного інсульту

Немає доведених або загальноприйнятих способів скринінгу і профілактичного лікування ГІ, крім усунення умов, які привертають до його розвитку. Більшість випадків АВМ і аневризми ізольовані і несіндромние, тому є безсимптомними до тих пір, поки вони не виявляться крововиливом.

При відомих генетичних синдромах, пов'язаних з аневризмами, АВМ та ін., Немає певної доведеною стратегії для візуалізації епіднагляду або проведення предсімптоматіческой хірургічної або ендоваскулярної терапії. Такі рішення приймаються в кожному конкретному випадку під керівництвом окремих практикуючих лікарів.

Відео: Геморагічний інсульт. Крововилив у мозок