Еноксапарін-Фармекс розчин10000 анті-Ха МЕ/мл 0,4 мл шприц №1

Еноксапарін (ENOXAPARIN) інструкція із застосування

склад

діюча речовина: еноксапарин натрію

1 мл 10000 анти-Ха МО, що еквівалентно 100 мг еноксапарину натрію
2000 анти-Ха МО / 0,2 мл еквівалентно 20 мг еноксапарину натрію
4000 анти-Ха МО / 0,4 мл еквівалентно 40 мг еноксапарину натрію
6000 анти-Ха МО / 0,6 мл еквівалентно 60 мг еноксапарину натрію
8000 анти-Ха МО / 0,8 мл еквівалентно 80 мг еноксапарину натрію

допоміжні речовини: вода для ін'єкцій.

Лікарська форма

Розчин для ін'єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості:

прозора безбарвна або жовтуватого розчин.

фармакологічна група

Антитромботичні засоби. Група гепарину. Код АТС В01А В05.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка.

Еноксапарін є низькомолекулярним гепарином, у якого антитромботична і антикоагулянтная активність стандартного гепарину не пов'язані між собою. Йому властива більш висока анти-Ха активність, ніж анти-Па або антитромбінову активність. Для еноксапарину співвідношення цих двох видів активності становить 3,6.

У профілактичних дозах він не має значного впливу на рівень активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ).

На піку активності лікувальних доз аЧТЧ може бути в 1,5-2,2 рази більше контрольного часу. Це подовження вказує на залишкову антитромбінову дію.

Фармакокінетика.

Фармакокінетичні показники еноксапарину оцінювали на підставі тривалості анти-Ха та анти-Па активності в плазмі крові при рекомендованих дозах (валідовані амідолітічні методи) після одноразового і повторного підшкірного введення і після одноразової ін'єкції.

біодоступність

Еноксапарін, що вводиться підшкірно, швидко і майже повністю всмоктується (близько 100%). Максимальна активність в плазмі крові досягається через 3-4 години після введення. Така максимальна активність (виражена в анти-Ха МО) становить 0,18 ± 0,04 (після 2000 анти-Ха МО), 0,43 ± 0,11 (після 4000 анти-Ха МО) при профілактичному лікуванні і 1, 01 ± 0,14 (після 10000 анти-Ха МО) при лікувальній терапії.

Болюсна внутрішньовенна ін'єкція 3000 анти-Ха МО з подальшими підшкірними ін'єкціями по 100 анти-Ха МО / кг кожні 12:00 призводить до досягнення першого максимального рівня концентрації античинника Ха, що дорівнює 1,16 МО / мл (n = 16) і середнього показника площі під фармакокінетичною кривою, що відповідає 88% рівноважного рівня. Рівноважний стан досягається на другий день лікування.

В рамках рекомендованих доз фармакокінетика еноксапарину є лінійною.

Внутрішньоіндівідуальна і межиндивидуальная варіабельність низька. Після повторних підшкірних введень здоровим добровольцям 4000 анти-Ха МО один раз на добу рівноважний стан досягається на 2-й день, при цьому середня активність еноксапарину приблизно на 15% вище, ніж після одноразового прийому. Рівень активності еноксапарину в рівноважному стані можна передбачити по фармакокинетикой одноразової дози. Після багаторазового підшкірного введення по 100 анти-Ха МО / кг два рази на добу рівноважний стан досягається на 3-4-й день, середній показник площі під фармакокінетичною кривою приблизно на 65% вище, ніж після одноразового прийому, а максимальний і мінімальний рівні анти -ха активності рівні 1,2 і 0,52 анти-Ха МО / мл відповідно. Виходячи з фармакокінетики еноксапарину натрію, ця різниця спостерігається для рівноважного стану, є передбачуваною і знаходиться в межах терапевтичного інтервалу. Анти-Па активність в плазмі крові після підшкірного введення приблизно в 10 разів нижче анти-Ха активність. Середня максимальна анти-Па активність спостерігається приблизно через 3-4 години після введення препарату і досягає 0,13 анти-Па МО / мл при повторних введеннях дози 100 анти-Ха МО / кг 2 рази на добу.

Фармакокінетичної взаємодії між еноксапарином і тромболітичні коштів при одночасному введенні не спостерігалося.

розподіл

Обсяг розподілу анти-Ха активності еноксапарину становить близько 5 л і є наближеним до обсягу крові.

метаболізм

Еноксапарін метаболізується в печінці (десульфатізація, деполимеризация).

висновок

Після підшкірного введення період напіввиведення анти-Ха активності у низькомолекулярних гепаринів вище, ніж в нефракціонованого гепарину.

Еноксапарину властиво Монофазні виведення з періодом напіввиведення близько 4:00 після підшкірного введення одноразової дози і близько 7:00 після введення повторних доз.

У НМГ анти-Па активність в плазмі крові знижується швидше, ніж анти-Ха активність.

Еноксапарін і його метаболіти виводяться нирками (ненасищаемой механізм) і через жовчовивідні шляхи.

Нирковий кліренс фрагментів, що мають анти-Ха активність, становить близько 10% від введеної дози, а загальна ниркова екскреція активних та неактивних речовин - 40% дози.

Групи високого ризику

Пацієнти похилого віку.

Висновок уповільнене через фізіологічно знижену функцію нирок у цій групі. Ця зміна не впливає на дозування і режим введення при профілактичної терапії, якщо функція нирок у таких хворих залишається в прийнятних межах, тобто коли вона тільки трохи знижена.

Перед початком лікування низькомолекулярним гепарином (НМГ) у хворих старше 75 років необхідно систематично оцінювати функції нирок за формулою Кокрофта-Голта (див. Розділ «Особливості застосування»).

Хворі з легкою або помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну> 30 мл / хв):

іноді може бути корисним вести спостереження за активністю циркулюючого анти-Ха фактора для запобігання передозування, якщо еноксапарин застосовують з лікувальною метою (див. розділ «Особливості застосування»).

Гемодіаліз.

Низькомолекулярний гепарин вводиться в артеріальну магістраль контуру для гемодіалізу у відповідних дозах з метою запобігання тромбоутворення в системі.

Фармакокінетичніпараметри, в принципі, залишаються незмінними, за винятком випадків передозування або випадків, коли препарат потрапляє в загальне кров'яне русло, що призводить до зростання анти-Ха активності, пов'язаної з термінальною нирковою недостатністю.

показання

• Профілактика венозної тромбоемболії при хірургічних втручаннях, що супроводжуються помірним і високим тромбогенним ризиком;
• профілактика тромбоутворення в екстракорпоральному контурі кровообігу при проведенні гемодіалізу (процедура в середньому триває приблизно до 4:00)
• лікування діагностованого тромбозу глибоких вен, який супроводжується або не супроводжується тромбоемболією легеневої артерії і не має важких клінічних симптомів, за винятком тромбоемболії легеневої артрит, яка потребує лікування тромболітичні засобом або хірургічного втручання
• лікування нестабільної стенокардії та гострого інфаркту міокарда без зубця Q в поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою
• лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом / елевацією сегмента ST в поєднанні з тромболітичні засобом у хворих, яким можливе подальше застосування коронарної ангіопластики, а також у хворих, яким цю процедуру не проводять.

Протипоказання

Для доз 2000 анти-Ха МО / 0,2 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 20 мг

4000 анти-Ха МО / 0,4 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 40 мг

6000 анти-фактор Ха МО / 0,6 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 60 мг

8000 анти-Ха МО / 0,8 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 80 мг

Цей лікарський засіб не можна застосовувати в наступних випадках:

• підвищена чутливість до еноксапарину, гепарину або його похідних, включаючи інші низькомолекулярні гепарини;
• наявність в анамнезі тяжкої гепарин тромбоцитопенії (ГІТ) типу II, викликаної застосуванням нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину (див. розділ «Особливості застосування»);
• геморагічні прояви або схильність до кровотечі в зв'язку з порушенням гемостазу (винятком для цього протипоказання може бути синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, якщо він не пов'язаний з лікуванням гепарином (див. розділ «Особливості застосування»);
• органічні ураження органів з ймовірністю виникнення кровотечі
• клінічно значуща активна кровотеча;
• активна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки;
• дитячий вік.

Хворим, які отримують гепарин для лікування, а не для профілактики, місцеву регіонарних анестезію при планових хірургічних втручаннях не застосовують.

Для доз 2000 анти-Ха МО / 0,2 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 20 мг 4000 анти-Ха МО / 0,4 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 40 мг

Цей лікарський засіб в цілому не рекомендується в наступних випадках:

• тяжка ниркова недостатність (кліренс креатиніну близько 30 мл / хв за формулою Кокрофта-Голта см. розділ «Особливості застосування»);
• в перші 24 години після внутрішньомозкового крововиливу.

Крім того, цей препарат бажано не призначати в профілактичних дозах пацієнтам старше 65 років в поєднанні з такими лікарськими засобами (див. Розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»):

• ацетилсаліцилова кислота в знеболюючих, жарознижуючих і протизапальних дозах
• нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) (системне застосування);
• декстран 40 (парентеральне введення).

Для доз 6000 анти-фактор Ха МО / 0,6 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 60 мг 8000 анти-фактор Ха МО / 0,8 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 80 мг

Цей лікарський засіб в цілому не рекомендується в наступних випадках:

• внутрішньомозковий крововилив
• через відсутність відповідних даних препарат не застосовувати хворим з тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну, розрахований за формулою Кокрофта-Голта, 30 мл / хв), за винятком пацієнтів, які перебувають на діалізі. Хворим з тяжкою нирковою недостатністю слід призначати нефракціонований гепарин.

Для проведення розрахунку за формулою Кокрофта-Голта необхідно мати дані останнього вимірювання маси тіла хворого (див. «Особливості застосування»).

Спінальної або епідуральної анестезії не слід ні в якому разі застосовувати для хворих, які перебувають на лікуванні НМГ.
Не рекомендується застосовувати препарат у таких випадках:

• гострий великий ішемічний інсульт головного мозку з втратою свідомості або без. Якщо інсульт викликаний емболією, в перші 72 години після інсульту еноксапарин застосовувати не можна; ефективність лікувальних доз НМГ все ще не визначено, незалежно від причини, просторості поразки або тяжкості клінічних проявів інфаркту головного мозку
• гострий інфекційний ендокардит (крім деяких захворювань серця, викликаних емболією)
• ниркова недостатність легкого або помірного ступеня (кліренс креатиніну 30-60 мл / хв).

Крім того, цей препарат взагалі не рекомендується призначати в поєднанні з такими засобами (див. Розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»):

• ацетилсаліцилова кислота в знеболюючих, жарознижуючих і протизапальних дозах
• нестероїдні протизапальні засоби (системне застосування);
• декстран 40 (парентеральне застосування).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Певні лікарські засоби або терапевтичні класи можуть сприяти розвитку гіперкаліємії: солі калію, калійзберігаючі діуретики, інгібітори АПФ, інгібітори ангіотензину II, нестероїдні протизапальні препарати, гепарин (низькомолекулярний або нефракціонований гепарин), циклоспорин і такролімус, триметоприм.

Розвиток гіперкаліємії може залежати від пов'язаних з нею факторів ризику.

Ризик її виникнення зростає, якщо вищевказані лікарські засоби застосовуються одночасно.

Пацієнти похилого віку (старше 65 років).

небажані комбінації

Ацетилсаліцилова кислота у знеболювальних, жарознижувальних та протизапальних дозах (і за аналогією інші саліцилати)

Збільшується ризик кровотечі (пригнічення функції тромбоцитів під дією саліцилатів та ураження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту).

Слід застосовувати жарознижуючі знеболюючі засоби, що не належать до саліцилатів (наприклад, парацетамол).

НПЗП, включаючи кеторолак (системне застосування)

Збільшується ризик кровотечі (пригнічення функції тромбоцитів під дією НПЗЗ та ураження слизової оболонки травного тракту).

Якщо неможливо уникнути одночасного застосування, слід проводити ретельне клінічне спостереження.

Декстран 40 (парентеральне застосування)

Підвищений ризик кровотечі (пригнічення декстраном 40 функції тромбоцитів).

Комбінації, що вимагають застосування заходів

пероральніантикоагулянти

Посилення антикоагулянтного ефекту.

При заміні гепарину пероральним антикоагулянтом слід посилити клінічне спостереження.

Комбінації, які слід враховувати

Інгібітори агрегації тромбоцитів (крім ацетилсаліцилової кислоти в знеболюючих, жарознижуючих і протизапальних дозах НПЗЗ): абциксимаба, ацетилсаліцилова кислота в антиагрегантних дозах при кардіологічних та неврологічних показаннях, берапрост, клопідогрель, ептифібатид, ілопрост, тиклопідин, тирофибан.

Збільшується ризик кровотечі

Пацієнти у віці до 65 років.

Комбінації, які слід враховувати.

Комбіноване застосування лікарських засобів, що впливають на різні фази гемостазу, підвищує ризик виникнення кровотечі. Отже, незалежно від віку хворого слід проводити постійний моніторинг клінічної картини і в разі необхідності виконувати лабораторні аналізи, коли призначають профілактичні дози НМГ одночасно з пероральними антикоагулянтами, інгібіторами агрегації тромбоцитів (абциксимаба, НПЗЗ, ацетилсаліцилова кислота в будь-якій дозі, Клопідрогель, системні глюкокортикостероїди, ептифібатид , ілопрост, тиклопідин, тирофибан) і тромболітичні коштів.

особливості застосування

Препарат не дозволяється вводити внутрішньом'язово.

Низькомолекулярні гепарини не є взаємозамінними препаратами, оскільки вони відрізняються за молекулярною масою, питомими значеннями активності проти фактора Ха, дозуванням. Потрібно приділяти увагу і дотримуватися конкретних способів застосування, рекомендованих для кожного з препаратів низькомолекулярних гепаринів.

Запобіжні заходи при застосуванні

кровотеча

Як і при застосуванні всіх антикоагулянтів, можливе виникнення кровотечі (див. Розділ «Побічні реакції»). При розвитку кровотечі слід визначити її причину і призначити відповідне лікування.

функція нирок

Перш ніж почати лікування низькомолекулярним гепарином, слід оцінити функцію нирок, особливо у хворих у віці від 75 років, шляхом визначення кліренсу креатиніну за формулою Кокрофта-Голта, використовуючи дані останнього вимірювання маси тіла:

Для хворих чоловічої статі: кліренс креатиніну (140-вік) х маса тіла / (0,814 × креатинін в сироватці крові), де вік виражено в роках, маса - в кілограмах, а креатинін в сироватці крові - в мкмоль / л.

Для жінок цю формулу корегують шляхом множення результату на 0,85.

Якщо креатинін виражено в мг / мл, показник слід помножити на коефіцієнт 8,8.

Застосування лікувальних доз НМГ хворим з діагностованою тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 30 мл / хв) протипоказане (див. Розділ «Протипоказання»).

Пригнічення секреції альдостерону.

Гепарин може пригнічувати секрецію наднирникових залоз альдостерону, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом, хронічною нирковою недостатністю, попередньо існуючим метаболічним ацидозом, підвищеним рівнем калію в плазмі крові, а також у пацієнтів, які приймають препарати калію. Ризик гіперкаліємії збільшується з тривалістю терапії, але зазвичай є оборотним. У пацієнтів з підвищеним ризиком цього ускладнення рівень калію в плазмі крові необхідно виміряти до початку лікування гепарином і регулярно контролювати надалі, особливо якщо лікування продовжено до більш 7 дней.лабораторние показники

Моніторинг кількості тромбоцитів

Гепарин тромбоцитопенія (ГІТ)

Існує небезпека розвитку важкої, іноді тромбогенної ГИТ (яка була зареєстрована в зв'язку з застосуванням нефракціонованого гепарину і рідше - в зв'язку з НМГ) імунологічного походження, називається ГІТ II типу (див. Розділ «Побічні реакції»).

У зв'язку з цією небезпекою визначення кількості тромбоцитів є обов'язковим незалежно від терапевтичних показань та введеної дози.

Кількість тромбоцитів необхідно визначати до початку введення препарату або не пізніше 24 годин від початку лікування, а потім 2 рази на тиждень протягом лікування зі стандартною тривалістю.

Якщо в окремих особливих випадках (при операціях на тазостегновому суглобі, в II і III триместрах вагітності з високим ступенем ризику (див. Розділ «Застосування в період вагітності або годування груддю»)) тривале лікування еноксапарином виявиться необхідним, тоді визначення кількості тромбоцитів слід проводити 2 рази в тиждень протягом першого місяця (період високого ризику), а потім 1 раз на тиждень до припинення лікування.

Слід запідозрити виникнення ГІТ, якщо кількість тромбоцитів нижче 100 000 / мм 3 і / або якщо між двома послідовними визначеннями спостерігається зниження кількості тромбоцитів на 30-50%. Загалом, ГИТ розвивається через 5-21 день після початку лікування гепарином (більшість випадків виникає через 10 днів).

Однак у хворих з ГІТ в анамнезі це ускладнення може виникнути набагато раніше, про окремі випадки повідомлялося через 21 день. Отже, слід систематично виявляти хворих з таким анамнезом, проводячи детальні співбесіди з хворими перед початком лікування.

Крім того, ризик рецидиву при відновленні лікування гепарином може зберігатися протягом декількох років або навіть протягом необмеженого періоду часу (див. Розділ «Протипоказання»).

У всіх випадках ГІТ є критичним станом і вимагає консультації фахівця.

Будь-яке значне зниження кількості тромбоцитів (30-50% від вихідного рівня) є попереджувальним знаком навіть до того, як цей показник досягне критичного рівня. У всіх випадках зниження кількості тромбоцитів слід вжити таких заходів:

• терміново провести контроль кількості тромбоцитів;
• при підтвердженні або навіть прогресуванні тромбоцитопенії при відсутності іншої очевидної причини цього явища необхідно відмінити лікування гепарином.

(Зразок крові забирають в пробірку з цитратом для проведення тестів на агрегацію тромбоцитів in vitro та імунологічних тестів. Однак при таких станах термінові заходи приймають не на підставі результатів тестів на агрегацію тромбоцитів in vitro або імунологічного аналізу, оскільки такі аналізи виконуються в звичайному порядку тільки в деяких спеціалізованих лабораторіях, а результати, в кращому випадку, готові тільки через кілька годин. Ці аналізи необхідні для діагностики ускладнень, оскільки при продовженні лікування гепарин ом ризик розвитку тромбозу дуже високий) проводити профілактику або лікування тромботичних ускладнень, пов'язаних з ГІТ.

Якщо існує необхідність продовжувати антикоагулянтну терапію, гепарин слід замінити антитромботичним засобом іншої групи, наприклад данапароїдом натрію або гірудином, які призначають в лікувальних або профілактичних дозах в кожному випадку окремо.

Заміна пероральним антикоагулянтом можлива тільки після нормалізації кількості тромбоцитів, оскільки існує загроза рецидиву тромбозу під впливом пероральних антикоагулянтів.

Заміна гепарину пероральними антикоагулянтами

З метою моніторингу ефектів пероральних антикоагулянтів слід посилити клінічне спостереження і підвищити частоту проведення лабораторних аналізів (протромбіновий час, виражений як міжнародне нормалізоване відношення (МНС)).

Оскільки для розвитку максимального ефекту перорального антикоагулянту потрібен деякий час, то необхідно продовжувати гепаринотерапия в постійній дозі протягом часу, достатнього для збереження показника МНС в бажаному для цього терапевтичного показання інтервалі між двома послідовно виконаними аналізами.

Моніторинг анти-Ха активності

Оскільки більшість досліджень, які продемонстрували ефективність НМГ, були проведені із застосуванням дози, розрахованої за масою тіла хворого, без спеціального лабораторного контролю, необхідність проведення лабораторних аналізів для визначення ефективності лікування НМГ не встановлена. Однак в певних клінічних ситуаціях, які часто супроводжуються ризиком передозування, лабораторні аналізи, а саме моніторинг анти-Ха активності може бути корисним для попередження ризику кровотечі.

Такі ситуації переважно стосуються лікувальних показань до застосування НМГ і пов'язані з дозами, які призначаються хворим:

• з легкою та помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 30-60 мл / хв за формулою Кокрофта-Голта). Оскільки, на відміну від стандартного нефракціонованого гепарину, НМГ виводиться переважно нирками, то будь-яка ниркова недостатність може стати причиною виникнення відносного передозування. Тяжка ниркова недостатність є протипоказанням до застосування НМГ в лікувальних дозах (див. Розділ «Протипоказання»);
• з надзвичайно великою або малою масою тіла (схуднення або навіть кахексія, ожиріння);
• з кровотечею неясної етіології.

Навпаки, проведення лабораторного моніторингу не рекомендується в разі застосування профілактичних доз, якщо лікування НМГ проводять відповідно до терапевтичних рекомендацій (зокрема щодо тривалості лікування), а також під час гемодіалізу.

Для виявлення можливої кумуляції гепарину після повторного введення рекомендується при необхідності брати кров на аналіз на піку активності (згідно з наявними даними), тобто через 4:00 після третьої ін'єкції при підшкірному введенні препарату два рази на день.

Необхідність проведення повторних аналізів анти-Ха активності для визначення рівня гепарину в крові, наприклад через кожні 2-3 дні, вирішується в індивідуальному порядку в залежності від результатів попереднього аналізу. Також може бути необхідно відкоригувати дози НМГ.

Певна анти-Ха активність змінюється в залежності від окремого НМГ та окремого режиму дозування.

До відома: з огляду на наявні дані, середній показник (± стандартне відхилення), який спостерігався через 4:00 після семи ін'єкції еноксапарину, що вводиться в дозі 100 анти-Ха МО / кг / ін'єкцію 2 рази на добу, склав 1,2 ± 0, 17 анти-Ха МО / мл.

Цей середній показник спостерігався в ході досліджень, в яких кількісне визначення анти-Ха активності проводилося хромогенним (амідолітічнім) методом.

Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ)

Деякі НМГ викликають помірне підвищення АЧТЧ. Оскільки клінічне значення цього ефекту не з'ясовано, то немає необхідності використовувати цей тест для моніторингу лікування.

Спинальная / епідуральна анестезія у хворих, які отримують профілактичне лікування НМГ

Повідомлялося про випадки нейроаксіальних гематом при одночасному застосуванні еноксапарину натрію і спінальної / епідуральної анестезії, що призводило до довгострокового чи постійного паралічу. При режимі дозування еноксапарину натрію по 40 мг 1 раз на добу або менше ці випадки були поодинокими. Ризик зростає при застосуванні більш високих доз еноксапарину натрію, використанні післяопераційних постійних катетерів або одночасному застосуванні додаткових лікарських засобів, які впливають на гемостаз, таких як НПЗЗ (див. Розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Існує ймовірність підвищення ризику при травматичної або неодноразової нейроаксіальних пункції або у пацієнтів з хірургічними операціями на хребті або деформаціями хребта в анамнезі.

Для зниження потенційного ризику кровотечі, пов'язаного з одночасним застосуванням еноксапарину натрію і спінальної / епідуральної анестезії, слід враховувати фармакокінетичний профіль лікарського засобу (див. Розділ «Фармакокінетика»). Установка і видалення катетера краще проводити, коли антикоагулянтний ефект еноксапарину низьким; проте точні терміни для досягнення досить низького антикоагулянтного ефекту у кожного окремого пацієнта невідомі.

Установка і видалення катетера слід відкласти мінімум на 10-12 годин після застосування профілактичних доз еноксапарину натрію тромбоз глибоких вен, тоді як пацієнти, які отримували більш високі дози еноксапарину натрію (1 мг / кг 2 рази на добу або 1,5 мг / кг 1 раз на добу), вимагають більш тривалої затримки (24 години). Наступну дозу еноксапарину натрію слід приймати не раніше ніж через 2:00 після видалення катетера. Більш низькі дози (20 мг 1 раз на добу, 30 мг 1 або 2 рази на добу або 40 мг 1 раз на добу) еноксапарину і протягом 24 годин після введення високих доз (0,75 мг / кг 2 рази на добу, 1 мг / кг 2 рази на добу або 1,5 мг / кг 1 раз на добу) еноксапарину. Рівні анти-Ха і раніше виявляються в цих тимчасових точках, і такі затримки не є гарантією, що нейроаксіальних гематоми можна уникнути. пацієнтам,приймають добову дозу 0,75 мг / кг 2 рази на добу, не слід приймати другу дозу еноксапарину при дворазовому щоденному режимі, щоб забезпечити більш тривалу затримку перед установкою або видаленням катетера. Аналогічним чином, хоча не можна надати конкретної рекомендації щодо термінів прийому наступної дози еноксапарину після видалення катетера, слід враховувати можливість затримки прийому наступної дози протягом не менше 4-х годин на основі оцінки користі і ризиків з урахуванням як ризику тромбозу, так і ризику кровотеч у контексті процедури і факторів ризику для пацієнтів. Для пацієнтів з кліренсом креатиніну <30 мл / хв необхідні додаткові розрахунки, оскільки виведення еноксапарину більш тривалим; слід враховувати подвоєння термінів видалення катетера,принаймні 24 години для більш низькою рекомендованої дози еноксапарину (30 мг 1 раз на добу) і не менше 48 годин для більш високої дози (1 мг / кг / добу).

Якщо лікар приймає рішення про застосування антикоагулянтів в контексті епідуральної / спінальної анестезії або спинномозкової пункції, потрібно здійснювати ретельний нагляд і регулярний контроль для виявлення будь-яких симптомів неврологічних порушень, таких як біль в середній частині спини, сенсорна або моторна недостатність (оніміння або слабкість нижніх кінцівок), дисфункція кишечника і / або сечового міхура. Слід повідомити пацієнтів, необхідно негайно повідомляти лікаря при появі будь-якого з вищевказаних симптомів. При появі симптомів спінальної гематоми необхідно почати термінову діагностику та лікування, в тому числі декомпресію спинного мозку.

Стани, що супроводжуються особливим ризиком

Спостереження за ходом лікування слід посилити в наступних випадках:

• печінкова недостатність
• наявність в анамнезі виразки гастродуоденальної зони або інших органічних уражень, які обумовлюють кровотечі
• судинне хоріоретинальними захворювання;
• післяопераційний період після хірургічного втручання на головному або спинному мозку;
• люмбальна пункція: слід враховувати ризик інтраспінальної кровотечі і по можливості відкладати проведення люмбальної пункції на довше час;
• одночасне застосування з лікарськими засобами, що впливають на гемостаз (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Хоча концентрації різних низькомолекулярних гепаринів визначаються в міжнародних одиницях (МО) анти-Ха активності, їх ефективність визначається не тільки їх анти-Ха активністю. Небезпечно замінювати один режим дозування НМГ на інший, оскільки кожен режим був обґрунтовано спеціальними клінічними дослідженнями. Отже, при застосуванні кожного препарату слід дотримуватися особливої обережності і виконувати спеціальні інструкції по його застосуванню.

застереження

ризик кровотечі

Необхідно дотримуватися рекомендованих режимів дозування (дози і тривалість лікування). Невиконання цих рекомендацій може призвести до розвитку кровотечі, особливо у хворих, що відносяться до групи підвищеного ризику (хворі літнього віку, з нирковою недостатністю і т.д.).

Випадки важких кровотеч спостерігалися в таких ситуаціях:

• у хворих похилого віку, в тому числі з-за зниження функції нирок, виникає з віком;
• у хворих з нирковою недостатністю,
• при масі тіла менше 40 кг
• якщо тривалість лікування перевищує рекомендовану середню тривалість 10 днів
• при невиконанні терапевтичних рекомендацій (зокрема, що стосуються тривалості лікування та корекції дози відповідно до маси тіла при лікуванні);
• при одночасному застосуванні з препаратами, які підвищують ризик виникнення кровотечі (див. «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

У будь-якому випадку пацієнти похилого віку та / або хворі на ниркову недостатність, а також хворі, лікування яких триває більше 10 днів, повинні перебувати під особливим медичним наглядом.

У деяких випадках кількісне визначення анти-Ха активності може бути корисним для виявлення кумуляції препарату.

Ризик виникнення гепарин тромбоцитопенії (ГІТ)

При розвитку нижчезазначених тромботичних ускладнень у хворого, отримує НМГ в лікувальних або профілактичних дозах:

• загострення тромбозу, лікування якого проводиться;
• флебіт;
• тромбоемболія легеневої артерії;
• гостра ішемія нижніх кінцівок;
• або навіть інфаркт міокарда або ішемічний інсульт
• завжди слід припускати можливість розвитку ГІТ і терміново проводити підрахунок тромбоцитів (див. розділ «Особливості застосування»).

Процедури реваскуляризації коронарних артерій.

Для обмеження ризику розвитку кровотечі у пацієнтів, яким проводиться ангіопластика коронарних артерій з метою лікування нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда без зубця Q або гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, слід суворо дотримуватися рекомендованих проміжків часу між прийомами еноксапарину. Важливе значення має досягнення гемостазу в місці ін'єкції після проведення ангіопластики коронарних артерій. У разі застосування спеціальних засобів закриття судини (гемостатичних пристроїв) слід негайно видалити провідник. У разі здійснення ручної компресії провідник необхідно видалити через 6:00 після останнього підшкірного / в введення еноксапарину. При продовженні лікування із застосуванням еноксапарину наступну ін'єкцію слід здійснювати не раніше ніж через 6-8 годин після видалення провідника.Необхідно стежити за місцем пункції шкіри на наявність будь-яких ознак кровотечі або гематоми.

Штучні механічні клапани серця.

Застосування еноксапарину з метою попередження тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з штучними механічними клапанами серця в спеціальних дослідженнях не вивчався.

Однак було зареєстровано кілька поодиноких випадків тромбозу у пацієнтів з штучними механічними клапанами серця, які отримували еноксапарин з метою попередження тромбоемболічних ускладнень.

Вагітні.

Під час дослідження серед вагітних з штучними механічними клапанами серця, які отримували 100 анти-Ха МО / кг еноксапарину 2 рази на добу з метою зменшення ризику тромбоемболічних ускладнень, у 2 з 8 жінок розвинувся тромбоз, який привів до тампонади клапана і смерті матері і плоду . Крім цього, окремі випадки тромбозу у вагітних з штучними механічними клапанами серця, які отримували еноксапарин з метою зменшення ризику тромбоемболічних ускладнень, були зареєстровані і під час проведення постмаркетингового спостереження за препаратом. Тому ризик тромбоемболічних ускладнень у цих пацієнток може бути вище.

Кровотечі у пацієнтів похилого віку.

У пацієнтів похилого віку не відрізняється підвищеною тенденцію до кровотеч у межах профілактичного діапазону доз. Пацієнти похилого віку (особливо пацієнти у віці від 80 років) можуть належите до групи підвищеного ризику виникнення ускладнень, пов'язаних з кровотечами в терапевтичному діапазоні доз. При лікуванні гострого інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST збільшення явищ кровотеч зазначалося у пацієнтів у віці від 65 до 75 років, вказує на те, що ці пацієнти можуть потрапляти в групу особливого ризику кровотеч. Рекомендується ретельний клінічний моніторинг.

Ниркова недостатність.

Пацієнти з нирковою недостатністю підпадають під зросле вплив еноксапарину, що підвищує ризик кровотеч.Оскільки вплив еноксапарину істотно зростає у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну <30 мл / хв), рекомендується корекція дози в терапевтичному та профілактичному діапазоні доз. Хоча немає рекомендацій по корекції дози у пацієнтів з нирковою недостатністю середньої (КК 30-50 мл / хв) і легкого ступеня (кліренс креатиніну 50-80 мл / хв), рекомендується здійснювати ретельний клінічний моніторинг. При лікуванні гострого інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST дані у пацієнтів з рівнем креатиніну вище 220 і 175 мкмоль / л відповідно для чоловіків і жінок обмежені.

Низька маса тіла.

У жінок з низькою масою тіла (<45 кг) і чоловіків з низькою масою тіла (<57 кг) відзначався зростання впливу еноксапарину в профілактичному діапазоні доз (не корегували відповідно до маси тіла), що може призвести до високого ризику виникнення кровотеч. Таким чином, рекомендується здійснювати ретельний клінічний моніторинг цих пацієнтів.

Моніторинг.

Оцінка ризику та клінічний моніторинг є кращими предикторами ризику потенційних кровотеч. Зазвичай немає необхідності в звичайному моніторингу активності анти-Ха. Однак моніторинг анти-Ха активності можна розглядати в тих пацієнтів, які отримують НМГ, а також мають підвищений ризик кровотеч (наприклад у пацієнтів з нирковою недостатністю, пацієнтів похилого віку і пацієнтів з прикордонними значеннями маси тіла) або активного кровотечі.

Лабораторні аналізи.

У дозах, що застосовуються для профілактики венозної тромбоемболії, еноксапарин натрію не впливав істотно ні на час кровотечі і загальні аналізи згортання крові, ні на агрегацію тромбоцитів або зв'язування фібриногену з тромбоцитами. У разі високих доз можливе збільшення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) і активованого часу згортання (АВС). Збільшення АЧТЧ і АВС не корелює лінійно зі збільшеною антитромботичну активність еноксапарину натрію і, таким чином, не може бути використано для моніторингу активності еноксапарину натрію.

Застосування в період вагітності або годування груддю

Вагітність.

Для доз 2000 анти-Ха МО / 0,2 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 20 мг 4000 анти-Ха МО / 0,4 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 40 мг

Вагітність.

Профілактичне лікування в I триместрі.

Зараз існує недостатньо клінічних даних, на підставі яких можна було б оцінити можливі тератогенні або фетотоксичні ефекти еноксапарину при його профілактичному застосуванні під час першого триместру вагітності.

Тому в якості запобіжного заходу еноксапарин бажано не призначати з профілактичною метою вагітним під час першого триместру.

Якщо планується епідуральна анестезія, профілактичне лікування гепарином по можливості слід припинити пізніше до 12:00 перед анестезією.

Профілактичне лікування в II і III триместрах.

З тих обмежених даних, які існують в даний час клінічного застосування еноксапарину в II і III триместрах вагітності, невідомо про будь-які тератогенні або фетотоксичні ефекти еноксапарину в профілактичних дозах.Однак щоб оцінити його вплив в цих умовах, необхідно провести додаткові дослідження.

Тому можливість профілактичного лікування еноксапарином в II і III триместрах вагітності слід розглядати тільки в разі потреби.

Якщо планується епідуральна анестезія, профілактичне лікування гепарином по можливості слід припинити пізніше до 12:00 перед анестезією.

Для доз 6000 анти-фактор Ха МО / 0,6 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 60 мг 8000 анти-Ха МО / 0,8 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 80 мг

Наявних клінічних даних недостатньо для того, щоб виявити можливу здатність еноксапарину викликати пороки розвитку або фетотоксичну вплив при його введенні в лікувальних дозах в період вагітності, так як запобіжний захід застосовувати лікувальні дози еноксапарину в період вагітності не рекомендується.

Ні в якому разі не можна проводити спинальну або епідуральну анестезію хворим, які отримують лікування препаратами НМГ.

Годування грудьми.

Оскільки абсорбція в шлунково-кишковому тракті новонароджених неможлива в принципі, лікування еноксапарином не є протипоказаний жінкам, які годують дитину груддю.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Прийом препарату не впливає на здатність керувати автотранспортним засобом і працювати з механізмами.Однак слід бути обережними, враховуючи можливі побічні реакції (див. Розділ «Побічні реакції»).

Спосіб застосування та дози

Шлях введення - підшкірний (за винятком пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST, яким необхідно внутрішньовенне болюсне введення).

Рекомендований для застосування дорослим

Препарат не слід вводити внутрішньом'язово.

1 мл розчину для ін'єкцій еквівалентний приблизно 10000 анти-Ха МО еноксапарину.

- Техніка підшкірного введення

Дозу еноксапарину, що буде вводитися, слід відкоригувати залежно від маси тіла пацієнта. Перед проведенням ін'єкції необхідно видалити зайвий обсяг препарату. Якщо зайвого обсягу немає, то перед проведенням ін'єкції не потрібно видаляти бульбашки повітря зі шприца.

Еноксапарін слід вводити шляхом ін'єкції в підшкірні тканини. Бажано, щоб під час ін'єкції пацієнт знаходився в положенні лежачи на спині. Місця введення препарату слід чергувати, проводячи ін'єкції то в ліву, то в праву передньолатеральну або задньолатеральну ділянку черевної стінки.

Голку слід вводити на всю довжину в складку шкіри, зібрану між великим і вказівним пальцем, перпендикулярно до поверхні шкіри, а не під кутом до неї. Цю складку шкіри слід утримувати пальцями протягом всієї ін'єкції.

Техніка внутрішньовенного (болюсного) введення / застосування препарату Еноксапарін-Фармекс для лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST
Лікування починають з болюсної ін'єкції, після чого негайно проводять підшкірну ін'єкцію. Для проведення внутрішньовенного болюса з заповненого виробником градуированного шприца з препаратом Еноксапарін-Фармекс, що містить 40 мг (0,4 мл 4000 анти-Ха MO), або 60 мг (0,6 мл 6000 анти-фактор Ха MO), або 80 мг ( 0,8 мл 8000 анти-Ха MO), необхідно видалити зайву кількість препарату, щоб в шприці залишилася доза 30 мг (0,3 мл 3000 анти-Ха MO).

Цю дозу еноксапарину вводити в трубку системи для внутрішньовенного введення розчинів. Не допускати змішування або одночасного введення препарату з іншими лікарськими засобами. Для видалення залишків інших лікарських засобів, а отже, і для попередження їх змішування з еноксапарином перед проведенням болюсной ін'єкції і після цього систему необхідно промити достатньою кількістю 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози. Еноксапарін можна безпечно вводити в 0,9% розчині натрію хлориду або в 5% розчині глюкози.

В умовах стаціонару препарат можна застосовувати для:

• отримання дози 1 мг / кг (100 анти-Ха МО / кг) для першої підшкірної ін'єкції, яку необхідно провести слідом за внутрішньовенної болюсної ін'єкцією, а також подальших доз 1 мг / кг (100 анти-Ха МО / кг), які необхідно вводити підшкірно кожні 12:00;
• отримання дози 0,3 мг / кг (30 анти-Ха МО / кг) для болюсного введення хворим, яким проводять подальшу коронарну ангіопластику.

Протягом всього періоду лікування слід регулярно контролювати кількість тромбоцитів, оскільки існує ризик виникнення ГІТ.

Профілактика венозної тромбоемболії при хірургічних втручаннях, що супроводжуються помірним і високим тромбогенним ризиком.

Як загальне правило, ці рекомендації стосуються хірургічних процедур, які проводяться під загальною анестезією.

У разі спінальної і епідуральної анестезії слід зважити користь від введення еноксапарину перед операцією і теоретично підвищений ризик спінальної гематоми (див. Розділ «Особливості застосування»).

Схема введення. Препарат вводити 1 раз на добу підшкірно.
Доза. Дозу слід визначати на основі оцінки ризику для конкретного пацієнта і виду хірургічного втручання.
Хірургічні операції, які супроводжуються помірним ризиком тромбоутворення.

Під час операцій, що супроводжуються помірним ризиком тромбоутворення, і у пацієнтів, які не мають високого ризику тромбоемболії, ефективна профілактика забезпечується щоденним введенням препарату в дозі 20 мг (0,2 мл 2000 анти-Ха МО). Режим дозування, був досліджений, передбачає введення першої ін'єкції за 2:00 до операції.

Хірургічні операції, які супроводжуються високим ризиком тромбоутворення.

Операції на тазостегновому, колінному суглобах.

Доза становить 40 мг (0,4 мл 4000 анти-Ха) один раз на добу.

Режим дозування, був досліджений, передбачає введення першої ін'єкції 4000 анти-Xa МО (повна доза) за 12:00 до операції або першої ін'єкції 2000 анти-Xa МО (половина дози) по 2:00 до операції.

Інші ситуації.

Якщо існує підвищений ризик венозної тромбоемболії, пов'язаний з видом хірургічного втручання (особливо при онкологічних операціях) і / або з анамнезом пацієнта (якщо у нього були випадки венозної тромбоемболії), слід вводити таку ж профілактичну дозу, як і при ортопедичних операціях з високим ризиком, таких як операції на тазостегновому, колінному суглобах.

Тривалість лікування.
Лікування НМГ слід продовжувати разом з накладенням звичайних компресійних еластичних пов'язок на ноги, поки пацієнт зможе повноцінно і активно пересуватися:

• при загальних операційних втручань лікування НМГ має тривати щонайменше 10 днів, поки у пацієнта існує ризик розвитку венозної тромбоемболії (див. розділ «Особливості застосування»);
• була встановлена терапевтична користь профілактичного лікування еноксапарином в дозі 4000 анти-Xa МО / добу протягом 4-5 тижнів після операції на колінному суглобі
• якщо пацієнт все ще має ризик венозної тромбоемболії після рекомендованої тривалості лікування, слід розглянути можливість продовження профілактичної терапії, зокрема введення пероральних антикоагулянтів.

Слід зазначити, що клінічна користь тривалого лікування НМГ або пероральними антикоагулянтами не досліджувалася.

Профілактика тромбоутворення в екстракорпоральному контурі кровообігу при проведенні гемодіалізу.

Препарат вводити внутрішньосудинно (в внутриартериально катетер або діалізний контур).

Для хворих, які отримують повторні сеанси гемодіалізу, профілактика згортання крові в екстраренальних системі очищення крові забезпечується введенням початкової дози 100 анти-Xa МО / кг в внутриартериально катетер або діалізний контур на початку сеансу.

Ця доза вводиться внутрішньосудинно у вигляді одноразової болюсної ін'єкції. Антикоагулянтного ефекту цієї дози, як правило, досить для проведення сеансу гемодіалізу, що триває 4:00 або менше. Вона може потім коректуватися з урахуванням значних індивідуальних коливань відповіді.

Максимальна рекомендована доза становить 100 анти-Xa МО / кг.

Для гемодіалізних пацієнтів з групи високого ризику кровотечі (особливо при діалізі в пре- і для поста періоді) або з активною кровотечею, під час сеансів діалізу можна застосовувати дозу 50 анти-Xa МО / кг (подвійний судинний доступ) або 75 анти-Xa МО / кг (один судинний доступ).

Лікування діагностованого тромбозу глибоких вен, який супроводжується або не супроводжується тромбоемболією легеневої артерії, при відсутності важких клінічних симптомів.

При будь-якій підозрі на тромбоз глибоких вен цей діагноз слід швидко підтвердити шляхом проведення відповідних обстежень.

схема введення

Вводять 2 ін'єкції на добу з інтервалом о 12:00.

доза

Доза для однієї ін'єкції становить 100 анти-Ха МО / кг.

Дозування НМГ для хворих з масою тіла більше 100 кг або менше 40 кг не вивчалось. У хворих з масою тіла більше 100 кг ефективність терапії НМГ може бути трохи нижче, а у хворих з масою тіла менше 40 кг може існувати підвищений ризик кровотечі. Такі хворі повинні перебувати під особливим клінічним наглядом.

Тривалість лікування ТГВ

При лікуванні низькомолекулярним гепарином слід якомога раніше переходити на терапію пероральними антикоагулянтами, якщо немає протипоказань для цього. Тривалість лікування НМГ не повинна перевищувати 10 днів, з урахуванням часу, необхідного для досягнення необхідного терапевтичного ефекту від прийому антикоагулянту, за винятком випадків, коли цього ефекту важко досягти. Отже, лікування пероральними антикоагулянтами слід починати якомога раніше.

Лікування нестабільної стенокардії та гострого інфаркту міокарда без зубця Q

Еноксапарін призначають в дозі 100 анти-Ха МО / кг, яка вводиться підшкірно 2 рази на добу через кожні 12:00 у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою (рекомендована доза - 75-325 мг внутрішньо після мінімальної навантажувальної дози 160 мг).

Рекомендована тривалість лікування становить 2-8 днів (до стабілізації клінічного стану хворого).

Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у поєднанні з тромболітичні засобом, у хворих, яким проводять подальшу коронарну ангіопластику, а також у хворих, яким цю процедуру не проводять.

Початкове болюсная ін'єкцію проводять в дозі 3000 анти-Ха МО. Після чого підшкірно вводять 100 анти-Ха МО / кг протягом 15 хвилин, потім кожні 12:00 (для перших двох підшкірних ін'єкцій максимальна сумарна доза становить 10000 анти-Ха МО).

Першу дозу еноксапарину слід вводити в будь-який час за 15 хвилин до або через 30 хвилин після початку тромболітичної терапії (фібріноспеціфічноі чи ні).

Рекомендована тривалість лікування становить 8 днів або до тих пір, поки пацієнта не випишуть зі стаціонару, якщо госпіталізація триває менше 8 днів.

Супутня терапія: після появи симптомів слід якомога швидше починати прийом ацетилсаліцилової кислоти і продовжувати в дозі 75-325 мг на добу протягом не менше 30 днів, якщо не показано інше.

Хворі, яким проводять коронарну ангіопластику:

• якщо з моменту останнього підшкірного введення еноксапарину до роздування балона пройшло менше о 8:00, додаткове введення еноксапарину не потрібне;
• якщо з моменту останнього підшкірного введення еноксапарину до роздування балона пройшло більше о 8:00, необхідно провести болюсная ін'єкцію 30 анти-Ха МО / кг еноксапарину. Для забезпечення точності обсягів вводяться ін'єкційно, рекомендується розвести препарат до 300 МО / мл (тобто 0,3 мл еноксапарину, розведеного в 10 мл) (див. Таблицю).

Обсяги, необхідні для ін'єкційного введення, коли розведення здійснюється для хворих, яким проводять коронарну ангіопластику:

Маса тіла, кг	Необхідна доза, МО	Обсяг, необхідний для ін'єкційного введення, при розведенні до 300 МО / мл (тобто 0,3 мл еноксапарину, розведені в 10 мл), мл
45	1350	4,5
50	1500	5
55	1650	5,5
60	1800	6
65	1950	6,5
70	2100	7
75	2250	7,5
80	2400	8
85	2550	8,5
90	2700	9
95	2850	9,5
100	3000	10

Пацієнтам у віці від 75 років, які перебувають на лікуванні з приводу гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, початкову болюсная ін'єкцію не проводять. Кожні 12:00 їм слід підшкірно вводити дозу 75 анти-Ха МО / кг (тільки для перших двох ін'єкцій максимальна сумарна доза становить 7500 анти-Ха МО).

діти

Через відсутність відповідних даних не рекомендується застосовувати НМГ в педіатричній практиці.

Передозування

Випадкове передозування при підшкірному введенні масивних доз НМГ може призвести до виникнення геморагічних ускладнень.

У разі кровотечі для лікування деяких хворих можна застосовувати протаміну сульфат, з огляду на наступні фактори:

• ефективність протаміну набагато нижче, ніж ефективність, зареєстрована при передозуванні нефракціонованого гепарину;
• -за побічних ефектів (зокрема анафілактичний шок) слід спочатку ретельно зважити співвідношення ризик / користь застосування протаміну сульфату.

Нейтралізацію здійснюють шляхом повільного введення протаміну (сульфату або гідрохлориду).

Необхідна доза протаміну залежить:

• від введеної дози гепарину (100 протігепаріновіх одиниць протаміну нейтралізують активність 100 анти-Ха МО низькомолекулярного гепарину), якщо з моменту введення еноксапарину натрію пройшло не більше 8:00;
• від часу, що пройшов з моменту введення гепарину:
• можна провести інфузію 50 протігепаріновіх одиниць протаміну на 100 анти-Ха МО еноксапарину натрію, якщо з моменту введення еноксапарину натрію пройшло більше 8:00 або якщо потрібна інша доза протаміну;
• якщо з моменту ін'єкції еноксапарину натрію пройшло більше 12:00, немає необхідності вводити протамін.

Ці рекомендації стосуються хворих з нормальною функцією нирок, які отримують повторні дози.

Однак повністю нейтралізувати анти-Ха активність неможливо.

Більш того, нейтралізація може носити тимчасовий характер внаслідок особливостей фармакокінетики всмоктування низькомолекулярного гепарину, в результаті чого може виникнути необхідність розподілити загальну розраховану дозу протаміну на декілька ін'єкцій (2-4), які вводяться протягом 24 годин.

Після потрапляння НМГ в шлунок, навіть у великих кількостях, важкі ускладнення малоймовірні (таких випадків зареєстровано не було) внаслідок незначного всмоктування лікарського засобу в шлунку і кишечнику.

побічні реакції

Були зареєстровані випадки значних геморагічних ускладнень, деякі з них були летальними. Спостерігалися внутрішньочерепні і ретроперитонеальні крововиливи. Також реєструвалися випадки геморагічних ускладнень (кровотечі), таких як гематома, екхімози в місцях, відмінних від місця ін'єкції, гематома рани, гематурія, носова кровотеча та шлунково-кишкова кровотеча.

Геморагічні прояви головним чином пов'язані:

• з супутніми чинниками ризику: наявність органічних уражень, що мають схильність до кровотечі, певні комбінації лікарських засобів (див. розділи «Протипоказання» і «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»), вік, наявність ниркової недостатності, низька маса тіла
• з недотриманням терапевтичних рекомендацій, зокрема таких, що стосуються тривалості лікування та корекції дози відповідно до маси тіла (див. розділ «Особливості застосування»).

Зареєстровано поодинокі випадки спінальної гематоми після введення низькомолекулярного гепарину під час спінальної анестезії, аналгезії або епідуральної анестезії.

Ці побічні явища викликали неврологічні ушкодження різного ступеня тяжкості, в тому числі тривале і постійне параліч (див. Розділ «Особливості застосування»).

Після введення препарату можливе утворення гематоми в місці введення препарату. Цей ризик підвищується при недотриманні рекомендованої техніки проведення ін'єкцій і при використанні невідповідного ін'єкційного матеріалу. В результаті запальної реакції можуть виникнути затвердіння, які зникають протягом декількох днів. Їх поява не вимагає припинення лікування.

Спостерігалося виникнення тромбоцитопенії. Існує два її типу:

• тип I, тобто найбільш поширені випадки, зазвичай помірного ступеня тяжкості (більше 100 000 / мм 3), з'являються на ранніх етапах (до 5-го дня) і не вимагають припинення лікування;
• тип ІІ, тобто рідкісні випадки важкої імуноалергічна тромбоцитопенії (ГІТ). Частота виникнення досліджена недостатньо (див. Розділ «Особливості застосування»).

Можливо безсимптомний і оборотне підвищення рівня тромбоцитів.

Повідомлялося про випадки виникнення геморагічної анемії.

При застосуванні гепарин були зареєстровані поодинокі випадки некрозу шкіри, переважно в місці ін'єкції. Їм може передувати поява пурпури або інфільтрованих і болісних еритематозних плям. У таких випадках слід негайно припинити терапію.

Спостерігалися поодинокі випадки шкірних (кропив'янка, свербіж, еритема, бульозні висипання) або системних алергічних проявів (анафілактичні / анафілактоїдні реакції, включаючи шок), які іноді могли призводити до припинення лікування.

Як і при застосуванні нефракціонованого гепарину, не виключена можливість розвитку остеопорозу при подовженні тривалості лікування.

Нефракціонованого гепарину можуть викликати гіпоальдостеронізм, який призводить до збільшення плазмових рівнів калію. Рідко може виникнути клінічно значуща гіперкаліємія, особливо у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю і цукровим діабетом.

Повідомлялося про випадки транзиторного підвищення рівня трансаміназ, гепатоцелюлярного або холестатичного ураження печінки.

Зареєстровано кілька випадків гіперкаліємії сім'ї.

Повідомлялося про виникнення головного болю, алопеції.

Зареєстровані поодинокі випадки васкуліту внаслідок підвищення чутливості шкіри.

Досить рідко виникала гіпереозінофілія, як ізольовано, так і на тлі шкірних реакцій, яка зникала після припинення лікування.

Термін придатності

2 роки

Умови зберігання

Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 ° C.Не заморажівать.Храніть в недоступному для дітей місці.

несумісність

Не змішувати в одному шприці з будь-якими іншими лікарськими засобами.

упаковка

По 0,2 мл, або по 0,4 мл або по 0,6 мл в попередньо наповнених шприцах:

№ 1 по 1 попередньо наповненому шприца в блістері, по 1 контурній чарунковій упаковці в пачці картонній;

№ 2 (2 × 1): по 2 попередньо наповнених шприца в блістері, по 1 контурній чарунковій упаковці в пачці картонній;

№ 10 (2 × 5): по 2 попередньо наповнених шприца в блістері, по 5 блістерів в пачці картонній.

За 0,8 мл в попередньо наповнених шприцах:

№ 1 по 1 попередньо наповненому шприца в блістері, по 1 контурній чарунковій упаковці в пачці картонній;

№ 2 (2 × 1): по 2 попередньо наповнених шприца в блістері, по 1 контурній чарунковій упаковці в пачці картонній.

Категорія відпустки

За рецептом.