Серцева недостатність

Серцева недостатність (СН) - це симптомокомплекс різних проявів, пов'язаних з декомпенсованою роботою серцевого м'яза. У деяких хворих поєднується з розладом насосної функції, в інших відзначається зміна нормального процесу наповнення і спорожнення серцевих камер.

Серцева недостатність визначається у населення по всьому світу. Тільки в європейських розвинених країнах хворих на СН близько 28 млн., З яких на хронічну форму хвороби припадає 14 млн. Чоловік. В Україні хронічна серцева недостатність визначається у 1,7% хворих у віці від 20 до 69 років.

СН може виступати як самостійне захворювання, так і у вигляді ускладнення ряду патологічних станів, починаючи анемії і закінчуючи пороками серця. Для діагностики СН використовують різні методи дослідження, що дозволяють оцінити роботу лівого шлуночка і всієї серцево-судинної системи в цілому. Після постановки діагнозу вкрай важливо пройти рекомендований лікарем лікування, оскільки самолікування в подібному випадку практично неможливо.

Відео Серцева недостатність. Від чого слабшає серце

Класифікація

За швидкістю розвитку СН може бути двох видів:

• Гостра серцева недостатність - протягом займає кілька годин або навіть хвилини.
• Хронічна серцева недостатність - розвиток відбувається протягом більш тривалого часу (тижнів, місяців і навіть років).

Залежно від походження серцеву недостатність поділяють на такі форми:

• Міокардіальна СН - при цій патології виникає ураження міокарда, через що у серцевого м'яза втрачається здатність до нормального скорочення. При цьому різновиді СН визначається розлад як систолічною, так і діастолічної функції серця.
• Перевантажувальна СН - внаслідок підвищеного навантаження на серце відбувається поступове ослаблення серцевого м'яза. Подібна форма хвороби найчастіше розвивається при вадах серця, коли змінюється нормальний потік крові.
• Комбінована СН - розвивається на тлі підвищеного навантаження на міокард і його пошкодження внаслідок впливу тих чи інших факторів.

Причини

Серце відноситься до найстійкішим органам в людському організмі, але в ряді випадків його компенсаторні можливості вичерпуються і тоді розвивається серцева недостатність. Подібне найчастіше трапляється при кардіологічних захворюваннях, коли порушуються функції міокарда. До таких патологій відноситься:

• Ішемічна хвороба серця.
• Артеріальна гіпертензія.
• бради- і тахіаритмії.
• Серцеві пороки.
• Кардіоміопатії.
• міокардити.

Статева приналежність також відіграє чималу роль у розвитку серцевої недостатності. Наприклад, у чоловіків частіше розвивається СН на тлі ішемічної хвороби серця, тоді як у жінок подібний сценарій відзначається при наявності артеріальної гіпертонії.

Доведено негативний вплив куріння і алкогольних напоїв на серцеву діяльність, тому у людей, які страждають цими шкідливими звичками нерідко відзначається хронічна форма СН.

У рідкісних випадках розвиток серцевої недостатності пов'язано з травмою, хоча відомі випадки, коли людина отримала електротравму і згодом помер від гострої серцевої недостатності. Також виникнення СН може бути пов'язано з ендокринологічні розладами, оскільки нерідко хворі з цукровим діабетом через десяток років течії основного захворювання вмирають від серцевої недостатності. Тому СН можна по праву вважати грізним ускладненням різних важких захворювань, які прямо чи опосередковано впливають на роботу серця.

Патогенез

Вивчення серцевої недостатності протягом багатьох десятиліть дозволило максимально точно відобразити механізм розвитку захворювання. Зокрема, чимало уваги було приділено процесу виникнення хронічної серцевої недостатності (ХСН)

У 70-ті роки, що ХСН розвивалася тільки через гемодинамічних порушень, спровокованих ураженням серцевого м'яза. Як відзначав Мясников А. Л .: "Говорячи про серцевої недостатності, ми маємо на увазі недостатність скоротливої функції міокарда".
Десяток років тому патогенез розвитку ХСН почали пов'язувати з нирковою дисфункцією, коли крім порушення гемодинаміки у хворих спостерігали розлад видільної функції нирок.

Трохи пізніше гемодинамическая теорія розвитку ХСН доповнилася "нейрогуморальної". Згідно з новим припущенням, серцева діяльність порушувалася через дисбаланс таких нейрогуморальних систем організму, як симпато-адреналової і ренін-ангіотензин-альдостеронової.

Відповідно до сучасних припущеннями нейрогуморальна регуляція тісно пов'язана з іншими гормональними і гуморальними системами. В результаті при активації системи нейрогуморальної регуляції запускаються інші механізми, що включають вазопресин, ендотелін, фактор некрозу пухлинних клітин, інтерлейкін тощо. Надалі активність подібних факторів негативно позначається на роботі серця і прогностичному укладанні за течією захворювання.

У розвитку як хронічної, так і гострої серцевої недостатності можуть мати місце такі фактори впливу:

• Порушення серцевого ритму . Тривало перебігають аритмії можуть провокувати розвиток серцевої недостатності, особливо це відноситься до тріпотіння / фібриляції передсердь або шлуночків. При цих захворюваннях порушується електрична активність серця, через що серцеві скорочення стають менш інтенсивними і продуктивними.
• Порушення наповнюваності камер серця. Для нормального наповнення камерам потрібно в діастолу повноцінно розширитися. Але при деяких захворюваннях у вигляді тампонади серця і перикардиту, подібне стає неможливим через тиск, що чиниться рідиною на стінки серця. Це сприяє зміні наповнюваності серцевих порожнин і подальшого порушення скорочувальної функції
• Перевантаженість серця . Подібне частіше виникає при серцевих вадах, коли клапанний апарат змінюється настільки, що кров з порожнин або з працею перекачується (при стенозах), або її частина повертається назад (при недостаточностях), через що серцю доводиться прикладати більше зусиль для викиду крові. Тривале перебіг подібних захворювань призводить до ослаблення міокарда і розвитку СН.
• Пошкодження міокарда . При різних запальних процесах, склерозі структур серця, ішемії міокарда спостерігається безпосереднє ураження серцевого м'яза. Кардіоміоцити починають гинути і чим більший розмір пошкодження, тим більше виражена буде серцева недостатність.

Види

Основні різновиди серцевої недостатності - це гостра СН і хронічна СН. Обидва різновиди по-різному характеризують перебіг хвороби і в кожному окремому випадку виділяють найбільш властиві ознаки хвороби і найбільш ймовірні наслідки.

Гостра серцева недостатність

Розрізняють декілька видів ОСН в залежності від розвиненого типу гемодинаміки:

• З гипокинетическим типом кровообігу, який може поєднуватися з різними видами шоку (істинний, арітміческій, рефлекторний).
• З застійним типом кровообігу, в ході якого може бути більш виражена лівошлуночкова або правожелудочковаянедостатність.

При гострої лівошлуночкової недостатності, як правило, виникає серцева астма, яка досить швидко ускладнюється набряком легенів. Також можливий розвиток кардіогенного шоку, для якого характерна недостатність не тільки лівого шлуночка, але і лівого передсердя.

Гостра правошлуночкова недостатність характеризується застоєм крові у великому колі кровообігу, що супроводжується важкою клінічною картиною. Нерідко виникає на тлі декомпенсированной хронічної СН.

У рідкісних випадках розвивається бивентрикулярная недостатність, коли уражаються відразу обидва шлуночка. Патологія виражається так само, як і гостра лівошлуночкова недостатність тяжкого перебігу.

Хронічна серцева недостатність

Розвиток патології не відбувається одномоментно, а протягом певного часу - від одного тижня і більше. Виразність клініки багато в чому залежить від основного захворювання, через якого виникло порушення серцевої діяльності.

Функціональні класи хронічної серцевої недостатності:

1. Перший ФК - видимі зміни у хворого відсутні, хоча він може пред'являти скарги на появу задишки при значному фізичному навантаженні (наприклад, при підйомі по сходах на третій поверх і вище).
2. Другий ФК - серцева недостатність виражена слабо, хоча задишка з'являється вже при ходьбі по сходах нижче третього поверху. Фізична активність дещо знижена.
3. Третій ФК - серцева недостатність виражена, хворому стає важко ходити або виконувати незначну роботу. У стані спокою ознаки хвороби проходять.
4. Четвертий ФК - симптоми СН зберігаються в спокої, хворий близький до розвитку кардіогенного шоку або колапсу.

За характером розвитку хронічна серцева недостатність поділяється на три стадії:

• Перша (I) - для неї характерно прихований перебіг, коли на тлі фізичного навантаження у хворого з'являється часте серцебиття і утруднене дихання. Також може відзначатися невелике зниження працездатності.
• Друга (II) - ознаки хвороби стають більш вираженими, починає формуватися застій крові в малому колі кровообігу. Залежно від тяжкості симптомів другий ступінь поділяють на два періоди розвитку:

II А - захворювання починає виявлятися при незначному фізичному навантаженні або хвилюванні. Працездатність різко знижена. Крім застою в малому колі кровообігу починають спостерігатися такі ж порушення у великому колі (печінка дещо збільшується, а на ногах у кінці дня з'являються набряки, які до ранку проходять).
IIБ - симптоми СН виникають в спокійному стані. Хворі втрачають працездатність через постійну задишки, набряків на ногах і тулуб. Робота багатьох внутрішніх органів порушена, печінка збільшена і на дотик щільна.

• Третя (III) - відбуваються дистрофічні зміни в усіх органах, зміни незворотні, тому в цю стадію лікування найчастіше неефективно.

Клініка

Залежно від різновиду серцевої недостатності проявляється характерна клінічна картина.

При хронічній СН частіше виникають такі ознаки:

• Неглибоке часте дихання (задишка).
• Прискорене серцебиття.
• Кашель, який може бути спочатку сухим, а через деякий час зі слизової мокротою або навіть кров'яними включеннями.
• Набряки спочатку виникають тільки на ногах, а при ускладненому перебігу хвороби можуть підніматися вгору і виявлятися навіть на тулуб.
• Незвична стомлюваність може з'являтися при виконанні звичайної роботи.

Хворому важко перебувати в горизонтальному положенні, тому він може намагатися піднімати голову над подушкою (положення ортопное).
Відео Чому виникає задишка при серцевій недостатності?

Клініка при гострої серцевої недостатності в чому залежить від ураженого шлуночка:

• Гостро протікає застій правошлуночковоюнедостатності виражається збільшенням венозного тиску, що призводить до набухання шийних вен, тахікардії, збільшення розмірів печінки. При тому, що промацує області правого підребер'я відчувається сильний біль, що також вказує на гепатомегалию. Якщо на тлі перерахованих симптомів спостерігається різке падіння артеріального тиску, тоді це свідчить про недостатнє наповнення лівого шлуночка, що може привести до кардіогенного шоку.
• Гостро протікає застій левожелудочковойнедостатності відрізняється задишкою нападів характеру, може виникати болісне ядуха і кашель без полегшення. У хворого чутно гучне, що переходить в свист, дихання. Присутній тахікардія, артеріальний тиск може визначатися як знижений, підвищений або нормальний. З рота і носа може виділятися піна.

Діагностика

Хворого оглядають, проводиться пальпація і аускультація. В ході обстеження в залежності від розвилася різновиди патології визначаються наступні зміни:

• При гострої недостатності правого шлуночка визначається симптом Куссмауля - це коли на вдиху добре видно набряклі яремні вени. Також на ЕКГ помітна правошлуночкова перевантаження, можуть бути ознаки посиленого навантаження правого передсердя.
• При гострої недостатності лівого шлуночка в легенях вислуховуються вологі хрипи, іноді на відстані чутно клекотливе дихання.

В умовах лікарні можуть бути проведені додаткові методи дослідження:

• Ехокардіографія - оцінюється насосна функція серцевого м'яза (розраховується хвилинний обсяг, систолічний об'єм, діастолічний об'єм і інші показники функції міокарда).
• МРТ серця - робиться в крайніх випадках, коли УЗД не дозволило точно діагностувати порок серця.
• Рентгенографія органів грудної порожнини - робиться обов'язково при підозрі на застійні явища в малому колі кровообігу.
• Радиоизотопная вентрикулография - дає можливість з максимальною точністю оцінити скоротливі можливості шлуночків.

Своєчасна діагностика дозволяє не тільки уточнити стан серцевої діяльності, але і дізнатися першопричину розвилася патології. Це в свою чергу дає можливість правильно використовувати медичні препарати.

Лікування

При наданні медичної допомоги хворому серцевою недостатністю проводиться комплекс заходів, спрямованих на досягнення наступних цілей:

• Зниження навантаження, що надається на міокард. У цьому допомагають бета-адреноблокатори.
• Зменшення проявів клінічних ознак. Тут найчастіше показані серцеві глікозиди короткого і пролонгованої дії.
• Ліквідація наслідків СН. Зокрема, проводиться зменшення вираженості набряків, для чого використовуються діуретики.

Залежно від різновиду серцевої недостатності виявляється та чи інша медична допомога.

Лікування гострої серцевої недостатності

Найчастіше на етапі долікарської допомоги використовується нітрогліцерин в таблетках або аерозолі, але після прибуття бригади медиків препарати в основному вводяться внутрішньовенно, оскільки тільки цей спосіб дає можливість швидко нормалізувати порушену гемодинаміку. Для клінічної стабілізації хворого застосовуються такі методи:

• Оксигенотерапія . При ОСН показана в разі високого кров'яного тиску або набряку легенів. Проводять неінвазивним способом за допомогою застосування лицьової маски. Хворому дають дихати киснем через кожну годину по 30 хвилин. При важкому стані хворого роблять інтубацію трахеї. При неправильному проведенні може розвинутися гиперкапния, аспірація, посилитися недостатність правого шлуночка.
• Морфін . Показаний сильно збудженим хворим, у яких може відзначатися виражена біль в серці або надмірне занепокоєння. Вводиться внутрішньовенно повільно в дозі 2,5-5 мг. Після використання препарату повинен проводитися контроль стану хворого, оскільки може виникнути блювота.
• Вазодилататори . Найчастіше використовується нитропруссид на¬трія, ізосорбіду діні¬трат, несірітід. Показані практично всім хворим на ОСН, у яких відзначається підвищений артеріальний тиск. Якщо ж у хворого систолічний тиск знаходиться на рівні 110 мм рт. ст., тоді вазодилататори використовують з великою обережністю. При рівні АТ 90 м рт. ст. і нижче препарати цієї групи протипоказані.
• Петльові діуретики . Призначаються при ОСН з ознаками застою або перевантаження об'ємом. Хворим з низьким артеріальним тиск (до 90 мм рт. Ст.) Не призначаються. Найчастіше використовується фуросемід, торасемід, які вводяться внутрішньовенно. При такій терапії знижується рівень калію і натрію в крові, тому потрібно їх додаткове введення. Якщо у хворого спостерігається стійкість до лікування петльових діуретиків, тоді до них додається гидрохлоротіазід.
• Препарати позитивного інотропного механізму дії . Використовуються при зниженому артеріальному тиску, недостатньому викиді серця, гипоперфузии органів. Найчастіше використовується добутамін, допамін, левосимендан, які вводяться виключно до поліпшення стану хворого і потім скасовуються, оскільки в подальшому можуть призвести до серйозного ураження міокарда.
• Вазопресори . Використовують в першу чергу при кардіогенному шоці, коли раніше задіяні препарати не сприяли підвищенню артеріального тиску. Продовжують введення препаратів цієї групи до тих пір, поки визначаються ознаки гіпоперфузії органів.

При розвитку гострої серцевої недостатності на тлі декомпенсації хронічної форми захворювання в першу чергу використовуються петлеві діуретики і вазодилататори. Останні препарати також застосовують при ускладненому перебігу ОСН гіпертензією. У разі визначення стійкого зниження артеріального тиску на початку застосовують препарати позитивного інотропного впливу. При застої і набряку легенів вводять діуретики, при останньої патології також показаний морфін.

Лікування хронічної серцевої недостатності

Під час терапії ХСН переслідують ряд цілей:

• Поліпшення скоротливої здатності серцевого м'яза.
• Стабілізація показників гемодинаміки.
• Усунення набряків за рахунок виведення рідини з організму.

В ході лікування ХСН використовують препарати з наступних фармакологічних груп:

• Діуретики (фуросемід, торасемід, етакринова кислота, гідрохлортіазид.
• Бета-адреноблокатори (карведилол, метопролол, бісопролол, небіволол).
• Серцеві глікозиди (дигоксин).
• Інгібітори АПФ (раміприл, фозиноприл, каптоприл, зофеноприл, периндоприл).
• Блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем, амлодипін, лерканідипін).
• Периферійні вазодилататори (ізосорбіду динітрат, гідралазин, нітропрусид натрію).
• Антагоністи альдостерону (спіронолактон).
• Нітрати.

Оскільки ХСН в основному розвивається в зрілому віці, існують особливості лікування геріатричних хворих.

1. Лікування повинно призначатися на перших стадіях розвитку хвороби і починається воно, як правило, з діуретиків.
2. Для зменшення напруги міокарда використовуються вазодилататори у вигляді іАПФ, нітратів та ін.
3. Серцеві глікозиди повинні призначатися в строго відповідає віку дозі, при цьому з обов'язковим урахуванням показань.
4. Не дивлячись на складність пересування хворих з ХСН рекомендується рухова реабілітація.

При ХСН у літніх можна використовувати деякі препарати. Зокрема, протипоказані кортикостероїди, нестероїдні протизапальні препарати, антиаритмики першого порядку. Також слід враховувати, що у літніх хворих з ХСН може дуже швидко статися передозування серцевимиглікозидами, що варто враховувати при лікуванні цими препаратами. Тому такі ліки починають приймати з малих доз і невпинно контролюють стан хворого.

При правильно проведеному лікуванні повинні спостерігатися такі ефекти:

• Самопочуття хворого поліпшується, що вказує на позитивну динаміку розвитку хвороби. Зокрема, повинні зменшитися набряки і прояви задишки, сечовиділення збільшується.
• Частота серцевих скорочень повинна знизитися до нормальних показників (у дорослих в районі 60-90 уд / хв).
• При виконанні фізичного навантаження, підібраною в індивідуальному порядку, спостерігається позитивна реакція.

При відсутності результату від медикаментозного лікування ХСН використовують хірургічні методи впливу. Залежно від показань і можливостей хворого виконується пересадка серця, реваскуляризація серцевого м'яза.

Відео Як лікувати серцеву недостатність?

Прогноз і профілактика

Прогностичне висновок може видаватися відносно сприятливий, якщо вдалося стабілізувати гемодинаміку. Також важливо, щоб організм позитивно реагував на проведене лікування серцевої недостатності, тоді може бути покращено загальний стан пацієнта. В іншому випадку висока ймовірність повної декомпенсації серцевої діяльності, за чим слідує зупинка серця.
Хворі з ХСН в разі позитивної динаміки хвороби довічно приймають призначені їм препарати:

• при ХСН II-III ФК використовують один бета-адреноблокатор і інгібітор АПФ;
• при ХСН III-IV ФК застосовують комбіновану терапію, засновану на чотирьох препаратах (діуретики, бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ і спіронолактон).

Профілактика серцевої недостатності більше ставитися до хронічної форми хвороби. Зокрема, для попередження переходу хвороби в стадію декомпенсації потрібно дотримуватися наступних рекомендацій:

• Проводити лікування основного захворювання (ІХС, гіпертонії, цукрового діабету та ін.).
• Усунути погані звички, особливо важливо перестати палити і зловживати алкоголем.
• Нормалізувати фізичну активність, особливо якщо спостерігається її надлишок або, навпаки, недолік.
• Правильно харчуватися, для чого використовується дієта з обмеженням солі і рідини.