Рестриктивна кардіоміопатія

Рестриктивна кардіоміопатія (РКМ) є рідкісним захворюванням міокарда і найменш поширена в порівнянні з двома іншими клінічно визнаними і описаними кардиомиопатиями. Характеризується діастолічної дисфункцією з обмеженими можливостями. Збільшення передсердь відбувається через порушення процесу наповнення шлуночків під час діастоли, але обсяг і товщина стінок вентрикулярних камер зазвичай залишаються в межах норми.

Рестриктивна кардіоміопатія становить приблизно 5% всіх випадків діагностованих кардіоміопатій. [1 - Huby AC; Mendsaikhan U; Takagi K; Martherus R; Wansapura J; Gong N; Osinska H; James JF; Kramer K; Saito K; Robbins J; Khuchua Z; Towbin JA; Purevjav E. Disturbance in Z-disk mechanosensitive proteins induced by a persistent mutant myopalladin causes familial restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2014; 64 (25): 2765-76]

РКМ може бути ідіопатичною або вторинної по відношенню до інших захворювань, зокрема до амилоидозу і ендоміокардіальний захворювання з гіпереозінофіліей або без неї. Прогноз при РКМ залежить від клініки і лікування. Було виявлено, що захворювання є серйозною причиною розвитку серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду. Унаслідок труднощів, пов'язаних з діагностикою РКМ, в ході обстеження хворих повинно бути використано кілька методів.

Відео: Рестриктивна кардіоміопатія: причини, симптоми, діагностика, лікування і патологія

Опис

Рестриктивна кардіоміопатія може бути як спадковою, так і набутою. В обох випадках однаково поширена серед чоловічої і жіночої статі. Підвищена жорсткість міокарда змушує тиск шлуночків різко зростати навіть при невеликому збільшенні об'єму крові. Таким чином, найвища міра заповнення спостерігається в ранній фазі діастоли і різко закінчується в кінці швидкого заповнення.

Зменшений обсяг заповнення лівого шлуночка призводить до зниження серцевого викиду. На початку процесу захворювання систолическая функція зазвичай залишається нормальною. Товщина стінки може бути збільшена у випадках інфільтративних процесів, таких як амілоїдоз, але зміна зазвичай не настільки виражена, як при гіпертрофічній кардіоміопатії.

У міру прогресування захворювання спостерігається змінне зниження систолічної функції і розвиток симптомів зниження серцевого викиду. Підвищений тиск наповнення може проявлятися у вигляді легеневих і системних перевантажень. РКМ впливає на обидва шлуночка і тому може викликати ознаки і симптоми як лівосторонньої, так і правобічної серцевої недостатності.

У деяких випадках виникає повне блокування серця в результаті розвинувся фіброзу, що охоплює синоатріальні або атріовентрикулярна вузли.

Класифікація рестриктивной кардіоміопатії за типами (Kushwaha P. et al., 1997)

• Рестриктивні кардіоміопатії міокардіальні:

1. Неінфільтративними

1.1 Идіопатична кардіоміопатія;
1.2 Сімейна кардіоміопатія;
1.3 Гіпертрофічна кардіоміопатія;
1.4 Склеродермия;
1.5 Псевдоксантома еластична;
1.6 Діабетична кардіоміопатія

2. Инфільтративні:

2.1 Амілоїдоз;
2.2 Саркоидоз;
2.3 Хвороба Гоше;
2.4 Хвороба Гурлера;
2.5 Жирова інфільтрація

3. Хвороби накопичення:

3.1 Гемохроматоз;
3.2 Хвороба Фабрі;
3.3 Хвороба накопичення глікогену

• Рестриктивні кардіоміопатії ендоміокардіальний:

1. Ендоміокардіальний фіброз
2. гіпереозінофільний синдром
3. Карциноїдний хвороба серця
4. Метастатичне ракове ураження
5. Радіаційне ураження серця
6. Токсичний вплив антрациклінів
7. Лікарсько обумовлений фіброзний ендокардит

Фіброз ендокарда може поширюватися на атріовентрикулярна клапани і викликати регургитацию. Існують дві форми ендоміокардіальний фіброзу (ЕМФ) - активний еозинофільний ЕМФ і хронічний ЕМФ.

Поширеність рестриктивной кардіоміопатії:

• Идиопатическая РКМ спостерігається насамперед у Сполучених Штатах.
• Ендокардит Лефлера поширений в країнах з помірним кліматом.
• Хронічний ендоміокардіальний фіброз спостерігається виключно в тропічних і субтропічних країнах Африки, Азії та Південної Америки.
• ЕМФ найчастіше зустрічається у дітей і молодих людей, які проживають в Уганді та Нігерії, нерідко складаючи в цих областях до однієї чверті смертельних випадків через серцеву недостатність.

Причини

Рестриктивна кардіоміопатія може бути викликана різними місцевими та системними розладами; багато з них зустрічаються досить рідко.

Згідно з керівними принципами Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), термін "кардіоміопатія" відноситься до захворювань міокарда, які є идиопатическими (тобто первинними кардиомиопатиями). Однак вторинні інфільтративні міокардіальні захворювання, які насправді є серцевими проявами системних захворювань, часто групуються разом з кардиомиопатиями.

Причини РКМ можна розділити на дві великі групи таким чином:

1. Первинна / идиопатическая РКМ. Так само як ендоміокардіальний фіброз (ЕКФ), еозинофільна ендоміокардіальна хвороба Леффлера.
2. Вторинна РКМ. Група включає такі причини, як амілоїдоз, саркоїдоз, гемохроматоз, прогресуючий системний склероз (склеродермія), карциноїдної хвороба серця, гемогенное захворювання серця, індукована радіація / лікування, метастатична злоякісність, антрациклінової токсичність.

Види

Первинна (ідіопатична) РКМ

Були описані як генетичні, так і спорадичні випадки первинної (ідіопатичною) РКМ. Це рідкісне захворювання, яке може проявлятися у дітей і дорослих, тоді як чоловіки і жінки страждають однаково. Прогноз у дітей гірше, ніж у дорослих. Генетичні випадки найчастіше грунтуються на аутосомно-домінантному спадкуванні з неповною пенетрантностью. Мутація, мабуть, відбувається в генах, що кодують саркомерние білки, включаючи тропонин I, тропонин T, альфа-кардіальний актин і важкий ланцюг бета-міозину. Наявність позитивної історії сімейної РКМ визначається приблизно в 30% випадків захворювання. [2 - Huby AC; Mendsaikhan U; Takagi K; Martherus R; Wansapura J; Gong N; Osinska H; James JF; Kramer K; Saito K; Robbins J; Khuchua Z; Towbin JA; Purevjav E. Disturbance in Z-disk mechanosensitive proteins induced by a persistent mutant myopalladin causes familial restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2014; 64(25):2765-76]

У багатьох випадках захворювання серцевого м'яза не має відомої причини, при цьому воно проявляється серцевою недостатністю і рестриктивной гемодинамикой, але без значної гіпертрофії шлуночків. Може відзначатися ендокардіальних потовщення або фіброз, пов'язаний з еозинофілією або іншими Гістопатологічні змінами.

На додаток до симптомів серцевої недостатності правого або лівого відділу серця, в однієї третини пацієнтів з ідіопатичним РКМ можуть бути присутніми тромбоемболічні ускладнення. Патологічно у цих пацієнтів сильно розширені передсердя, що добре помітно на рентгенограмі грудної клітини. Ехокардіографія в таких випадках показує двостороннє розширення передсердь з нормальним розміром шлуночка, а також значну диффузную гіпертрофію лівого шлуночка, особливо при наявності амілоїдозу. Гістологічні особливості ідіопатичною РКМ полягають в інтерстиціальному фіброзі, який є мінімальним у деяких пацієнтів і досить великим у інших.

Еозинофільна кардіоміопатія (ендокардит Леффлера) і ЕКФ - найбільш поширені глобальні причини РКМ, які зачіпають близько 12 мільйонів чоловік у всьому світі. Цей стан спостерігається в екваторіальній Африці і, рідше, в тропічній та субтропічній Азії і Південній Америці.

Важка тривала еозинофілія по будь-якої причини (наприклад, алергічна, аутоімунна, паразитарна, лейкемическая або ідіопатична) може привести до еозинофільної інфільтрації міокарда.

Еозинофільна кардіоміопатія, також відома як ендокардит Леффлера, починається гострої запальної фазою, що характеризується лихоманкою. Порушення будови лівого і правого шлуночка відбувається в проміжній фазі, і далі від декількох місяців до декількох років триває заключна стадія, що включає розвиток ендокардіального фіброзу.

Прогноз несприятливий для пацієнтів з дифузним ураженням серця. Локалізовані ураження, пов'язані з клапанами, піддаються хірургічної реконструкції або їх видалення і заміни.

Вторинна РКМ
Инфильтративная РКМ

Інфільтративні кардіоміопатії характеризуються відкладенням аномальних речовин (амілоїдних білків, неказеозних гранулем, заліза) всередині серцевої тканини. Інфільтрація призводить до потовщення стінок шлуночків, що сприяє розвитку діастолічної дисфункції. Захворювання зустрічається в самих різних вікових групах і, з огляду на системний характер основної патології, характеризується внесердечних проявами.

Рестриктивні порушення переважають на ранніх стадіях розвитку хвороби, викликаючи аномалії провідності і діастолічну серцеву недостатність. Несприятливий ремоделирование може привести до систолічної дисфункції і шлуночкової аритмії.

Амілоїдоз є найбільш поширеною причиною РКМ в Сполучених Штатах. Дослідження показали, що може спостерігатися більш висока поширеність амілоїдозу серед пацієнтів старшого віку з серцевою недостатністю та збереженою фракцією викиду.

Амілоїдоз характеризується Многосістемность відкладенням білків, відомими як амілоїдні фібрили. Він зазвичай є системне розлад з інфільтрацією печінки, нирок, кишечника, нервів, шкіри та мови. Залученість серця також досить поширена, що є основним джерелом пов'язаної з цим захворюванням смертністю.

При амілоїдозі міокард потовщується і стає твердим, гумовим і нездатним до скорочення, так як амілоїд накопичується в тканинах серця. Ці зміни призводять до аномалій скоротливості, провідності і порушення коронарного кровотоку. Бівентрікулярная дисфункція діастоли викликає підвищення внутрисердечного тиску і може прогресувати до систолічної дисфункції.

Амілоїд може осідати в будь-якій частині серця, включаючи міокард, судини, ендокард, клапани, епікардом і паріетальний перикард. Стінки шлуночків зазвичай товщають, іноді з непропорційним збільшенням перегородки і можуть імітувати появу гіпертрофічної кардіоміопатії. Дилатація передсердь розвивається як наслідок підвищеного тиску і наповнення шлуночків.

Результати класичної двовимірної ехокардіографії включають збільшену товщину стінки лівого шлуночка і правого шлуночка, нормальний або невеликий розмір порожнини лівого шлуночка зі збереженою фракцією викиду. У однієї третини пацієнтів може бути присутнім нормальний розмір стінки лівого шлуночка. Зазвичай визначається випіт і потовщення як клапанів, так і сосочкових м'язів.

Інші менш поширені форми інфільтративного РКМ включають:

• Саркоидоз: характеризується наявністю неказеозних гранульом (серцева залученість становить 25-30%).
• Гемохроматоз і кардиомиопатию при надмірній кількості заліза.
• Хвороба Данона: недостатність, пов'язана з мембранним білком 2 (LAMP2).
• Атаксия Фридрейха: мутація гена фратаксін (FXN).

Відео: Amyloidosis Awareness (narrated by Michael York) - Available in 14 Languages

Лікарсько-індукована РКМ

Післярадіаційна фіброз . Радіаційно-індукований міокардіальний і ендокардіальної фіброз є причиною неінфільтративними РКМ. Фіброз викликає пошкодження ендотеліальних клітин і подальшу мікросудинну дисфункцію. Збільшення загальної концентрації колагену призводить до зменшення розтяжності тканини шлуночка. Радіація впливає на коронарні судини, клапани та перикард. Це ускладнення променевої терапії, як і при перикардіальної тампонаде, проявляється через кілька років після лікування. Діагностується досить складно. Ехокардіографія може демонструвати нормальну товщину стінки лівого шлуночка з аномальним заповненням лівого, кальцификацией клапанів і перикардитом.

Лікарсько-індукована РКМ - рідкісне захворювання, яке було описано після довгострокового використання протималярійних препаратів (хлорохінона і гідроксіхлорохінона). Загальні порушення серця полягають в аномалії провідності і потовщенні клапанів.

Клініка

Симптоми рестриктивной кардіоміопатії можуть включати наступне:

• Ортопное
• Втома
• Серцебиття
• Поступове поява задишки
• Втрату ваги (серцева кахексія)
• Пароксизмальну нічну задишку
• Непереносимість посиленого фізичного навантаження
• Дискомфорт у животі або підвищену чутливість в області печінки
• Біль в грудях, перш за все у пацієнтів з амілоїдозом або стенокардією

Діагностика

Фізичний огляд

Екстракардіальні прояви системного розладу могут віражатіся в Наступний:

• Збільшення яремного венозного тиску
• Зменшенні імпульсного обсягу
• Появі асциту і гострого набряку нижніх кінцівок
• гепатомегалія внаслідок інфільтрацією рідиною або амилоидом
• Легкими синцями, периорбитальной пурпурой, макроглосія (сильно збільшений мову) і ін.

Обстеження серцево-судинної системи може дати такі результати:

• Нормальні звуки серця
• Гучний звук раннього діастолічного наповнення
• Серцевий шум через згладжування мітрального і трикуспідального клапана (зазвичай не гемодинамічно значущий)

Результати обстеження органів дихання:

• Аускультативнодихання може менше чується через плевральних випотів, часто двосторонніх і великих при амілоїдозі
• Крепіціі або хрипи рідко вислуховуються

Встановлення діагнозу РКМ і виключення констриктивного перикардиту, як правило, проводиться в обов'язковому порядку.

При підозрі на рестриктивную кардиомиопатию можуть проводитися такі аналізи:

• Розгорнутий аналіз крові
• Аналіз газового складу крові
• Електроліти сироватки крові, азот, сечовина, креатинін
• Печінкові маркери
• Концентрація заліза в сироватці та інші можливі показники гемохроматоза
• Рівень сироваткового мозкового натрійуретичного пептиду

Інструментальні методи діагностики підбираються такі:

• Рентгенографія
• Ангіографія
• Ехокардіографія
• Катетеризація серця
• Електрокардіографія
• Радіонуклідна діагностика
• Кардиоваскулярная магнітно-резонансна томографія
• Комп'ютерна томографія
• Біопсія шлуночків
• Біопсія печінки для діагностики гемохроматозу

Лікування

Для рестриктивной кардіоміопатії не розроблено спеціального лікування. Проте терапія, спрямована на окремі причини РКМ, в ряді випадків виявляється ефективною.

Фармакологічна терапія може включати:

• Бета-блокатори
• Аміодарон
• Кардіоселективні блокатори кальцієвих каналів
• Діуретики
• Антикоагулянти для пацієнтів з фібриляцією передсердь
• Дигоксин (повинен використовуватися з обережністю)
• Мелфалан (для терапії антіплазменних розладів при системному амілоїдозі)
• Хіміотерапія (при амілоїдозі)
• Кортикостероїди, цитотоксичні агенти (наприклад, гидроксимочевина) і інтерферон (при ендокардиті Леффлера)
• Терапевтична флеботомія (при гемохроматозі)

Інші види лікування:

• Імплантація кардіостимулятора
• Ендоміокардектомія
• Трансплантація серця
• Нові методи лікування (наприклад, інтерференція РНК або заморожування генів, які беруть участь у розвитку аномального білка в сімейному амілоїдозі)

Відео: Сучасні аспекти діагностики та лікування кардіоміопатій в дитячому віці

Прогноз

Рестриктивна кардіоміопатія має найгірший прогноз серед всіх типів серцево-судинних захворювань. Зокрема, рівень смертності від 2 до 5 років становить 50% і 70% відповідно і при РКМ фіксується найвищий показник раптової серцевої смерті. Через важке розвитку захворювання пацієнти з РКМ в кінцевому підсумку нерідко страждають від серцевої недостатності і легеневої гіпертензії.

Прогностичне висновок в основному залежить від клініки патології, тоді як лікування часто є незадовільним. Прогноз, як правило, несприятливий для дорослих, оскільки патологія нерідко пов'язана з прогресуючим погіршенням.

Пацієнти, стан яких несприйнятливо до підтримуючої терапії, зазвичай вмирають від серцевої недостатності з низьким викидом. Вирішити проблему може допомогти кардинальна трансплантація.

При РКМ найчастіше розвиваються такі ускладнення:

• Легенева гіпертензія
• Тромбоемболія
• Аритмія
• Серцевий, або кардіологічний цироз печінки
• Прогресивне погіршення функції серця