Кардіостимулятор серця: показання до операції

Кардіостимулятори (КС) - це медичні пристрої, які стимулюють серце за допомогою електричних імпульсів. Використовуються з метою підтримки або відновлення нормального серцевого ритму.

У 1958 році був імплантований перший постійний кардіостимулятор, після чого популярність установки подібного пристрою початку невпинно зростати. За оцінками, понад 300 000 пацієнтів в Сполучених Штатах щорічно отримують постійний кардіостимулятор, і близько 900 000 кардіостимуляторів імплантуються в усьому світі.

Показання до використання кардіостимулятора значно розширилися за останні 45 років і на сьогодні включають лікування брадіаритмій і електротерапію тахиаритмий, деяких видів непритомності і прогресуючої серцевої недостатності. Технологія пристроїв також видозмінилася з простих однокамерних кардіостимуляторів з фіксованою швидкістю в багатокамерні, що реагують на швидкість (для задоволення фізіологічних потреб), здатні до стимуляції, кардіоверсії і дефібриляції.

Відео: При яких захворюваннях потрібен кардіостимулятор?

Опис кардіостимуляторів

З часів створення першого кардіостимулятора було вироблено кілька істотних поліпшень. Додатково сучасний постійний кардіостимулятор - це підшкірно розміщене пристрій. Існує 3 типи штучних кардіостимуляторів:

1. Імплантуються імпульсні генератори з ендокардіальний або міокардіальної електродами.
2. Зовнішні, мініатюрні, переносні стаціонарні, на батарейках, які є імпульсними генераторами з зовнішніми електродами для тимчасової трансфузійної ендокардіальний або трансторакальной стимуляції міокарда.
3. Кардіовертери або монітори з живленням від мережі змінного струму з Потужнострумові зовнішніми чрескожную або малоточнимі ендокардіальний або міокардіальної схемами для тимчасової стимуляції в асинхронних режимах або режимах з ручною або ініційованої стимуляцією.

Все кардіостимулятори складаються з двох компонентів: генератора імпульсів, який забезпечує електричний імпульс для стимуляції міокарда, і одного або більше електродів / проводів, які подають електричний імпульс від генератора до міокарда.

Рішення про впровадження кардіостимулятора зазвичай грунтується на симптомах брадиаритмии або тахіаритмії. Симптоматична брадикардія є найбільш поширеним показанням.

Інші симптоми, які проявляються в результаті важкої брадикардії, включають втому, зниження фізичного навантаження і відверту серцеву недостатність. Фізіологічна синусова брадикардія, яка часто визначається у висококваліфікованих спортсменів, які не є показанням до установки електричного стимулятора серця.

Показання до імплантації кардіостимулятора

Найбільш поширеними показаннями до постійної установці КС є дисфункція синусового вузла і повна атріовентрикулярна (АВ) блокада. Операції по установці КС проводяться згідно керівництву, яке було розроблено цільовою групою: Американським коледжем по кардіології (American College of Cardiology, ACC), Американської кардіологічної асоціацією (American Heart Association, AHA) і Товариством з серцевому ритму (Heart Rhythm Society, HRS). Суспільство кардіологів, чинне на території Європи, розробило аналогічні рекомендації.

ACC / AHA / HRS ділить показання по імплантації кардіостимулятора на 3 класу:

• Клас I: імплантація кардіостимулятора вважається необхідною і корисною (вигоди набагато більше, ніж існуючі ризики).
• Клас II: ділитися на два підкласу:
  • IIa - значення доказів на користь ефективності (вигоди, що перевищує ризик) більше;
  • IIb - ефективність імплантації КС менш обгрунтована (вигода перевищує або дорівнює ризиків).
• Клас III: постійна стимуляція не рекомендується, а в деяких випадках вона може бути шкідливою (ризики перевищують вигоду).

Наступні умови включені в рекомендації ACC / AHA / HRS для встановлення кардіостимулятора. В першу чергу слід обговорити рекомендації класу I і II.

• Дисфункція синусового вузла.
• Придбана атріовентрикулярнаблокада.
• Хронічна бифасцикулярная блокада.
• Після гострого інфаркту міокарда .
• Нейрокардіогенние синкопе і синдром гіперчутливості каротидного синуса.
• Посткардіальная трансплантація.
• Гіпертрофічна кардіоміопатія .
• Кардіостимуляція для виявлення і припинення тахікардії.
• Серцева ресинхронізує терапія у пацієнтів з важкою систолічною серцевою недостатністю.
• Пацієнти з вродженими вадами серця .

Дисфункція синусового вузла

Показання I класу

• Зафіксована симптоматична синусова брадикардія , а також часті паузи в роботі синусового вузла, які викликають ознаки захворювання на тлі проведення лікарської терапії для поліпшення клінічного стану.
• Симптоматична хронотропні некомпетентність (нездатність досягти 85% передбаченої за віком максимальної частоти серцевих скорочень при формальному або неформальному позитивному стрес-тесті або неможливості встановити вікову частоту серцевих скорочень під час звичайного способу життя).

Показання II класу

• Синусова брадикардія з ЧСС менше 40 уд / хв, але без чіткого зв'язку між симптомами і самим захворюванням.
• Незрозумілий непритомність, коли клінічно значущі порушення діяльності синусового вузла виявляються або провокуються електрофізіологічними (ЕП) дослідженнями.
• Мінімально симптоматичні пацієнти з хронічною ЧСС менше 40 уд / хв під час неспання.

Придбана атріовентрикулярнаблокада

Показання I класу

• Повна блокада АВ-вузла третього ступеня з вираженою клінікою або без неї.
• Симптоматична блокада АВ-вузла другого ступеня, тип Мобитц I і II.
• АВ-блокада другого або третього ступеня, викликана фізичним навантаженням, при відсутності інфаркту міокарда.
• Мобитц II з розширеними шлуночковими комплексами.

Показання II класу

• Асимптоматичний тип Мобитц II з вузьким комплексом QRS.
• Блокада АВ-вузла першого ступеня, коли є гемодинамічний компроміс.
• Асимптоматична АВ-блокада другого ступеня.

Хронічна бифасцикулярная блокада

Показання I класу

• Розширена АВ-блокада другого ступеня або переривчаста АВ-блокада третього ступеня.
• Мінлива блокада гілки.
• Блокада АВ-вузла другого ступеня.

Показання II класу

• Непритомність при підозрі на блокаду АВ-вузла при виключенні інших можливих причин, зокрема шлуночкової тахікардії .
• Випадкове виявлення під час діагностики сильно подовженого інтервалу HV (більше 100 мс) або спровокованого стимуляцією блокади всередині пучка Гіса у безсимптомних пацієнтів. Інтервал HV являє собою час провідності з його роздвоєння, розташованого трохи нижче АВ-вузла, до першого ідентифікованого початку активації шлуночків.
• Може розглядатися у пацієнтів з нервово-м'язових захворюванням на кшталт миотонической м'язової дистрофії, дистрофії Ерба і м'язової дистрофії малогомілкової кістки з біфасцикулярної блокадою або будь-фасциальной блокадою з клінікою або без неї.

Після гострого інфаркту міокарда

Показання I класу

• Постійні стимуляції шлуночків при стійкій блокаді АВ-вузла другого ступеня в системі Гіса-Пуркіньє з чергується блокадою гілок або АВ-блокадою третього ступеня всередині або нижче системи Гіса-Пуркіньє після підвищення ST-сегмента.
• Постійні стимуляції шлуночків при перехідній прогресуючої блокаді другого чи третього рівня ніжнеузловой АВ-блокади і пов'язаної блокади гілок.
• Постійні стимуляції шлуночків при стійкій і симптоматичної АВ-блокаді другого чи третього ступеня.

Показання II класу

• Постійні стимуляції шлуночків можуть бути розглянуті як показання при безсимптомній постійної АВ-блокаді другого чи третього ступеня на рівні АВ-вузла.

Нейрокардіогенние синкопе і синдром гіперчутливості каротидного синуса

Показання I класу

• Рекурентний непритомність, викликаний спонтанно виникає стимуляцією сонної артерії і тиском сонної артерії, яке викликає желудочковую асистолию більше 3 секунд.

Показання II класу

• Непритомність без явного і провокаційного події, і з гіперчутливим кардіоінгібірующім відповіддю тривалістю 3 секунди і більше.
• Істотний симптоматичне Нейрокардіогенние синкопе, пов'язане з брадикардією , зареєстроване спонтанно або при виконанні тесту з похилим столом.

Посткардіальная трансплантація

Показання I класу

• Стійка неадекватна або симптоматична брадикардія без самостійного вирішення, і інші свідчення I класу з постійною стимуляцією.

Показання II класу

• Визначення відносної брадикардії, яка є тривалою або рецидивуючої, яка обмежує реабілітацію або позитивні зміни в період післяопераційного відновлення.
• Наявність непритомності після трансплантації серця, навіть коли брадикардіяне була зафіксована.

гіпертрофічна кардіоміопатія

Показання I класу

• Пацієнти з гіпертрофічною кардіоміопатією, що мають дисфункцію синусового вузла або АВ-блокаду.

Показання II класу

• При наявності важкої рефрактерній симптоматики з гіпертрофічною кардіоміопатією і зі значною зупинкою або провокуванням обструкції відтоку лівого шлуночка.

Кардіостимуляція для виявлення і припинення тахікардії

Показання I класу

• Наявність стійкої паузи, залежить від шлуночкової тахікардії, з продовженням QT або без нього.

Показання II класу

• Рекомендується хворим з високим ризиком розвитку вродженого синдрому подовженого сегмента QT.
• Може бути розглянута з метою профілактики симптоматичної, лікарської рефрактерній рецидивуючої фібриляції передсердь у хворих з супутнім порушенням діяльності синусового вузла.

Серцева ресинхронізує терапія у пацієнтів з важкою систолічною серцевою недостатністю

Показання I класу

• При наявності фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) менше або дорівнює 35%, синусового ритму, блокади гілок лівого пучка (БВЛП), симптомів типу I, оптимальної медичної терапії з показником QRS більше або рівним 150 мс, серцевої ресинхронізує терапією (СРТ) з або без імплантації КС.

Показання II класу

• ФВЛШ менше або дорівнює 35%, синусовий ритм, БВЛП з симптомами класу III або IV, а при оптимальній медикаментозної терапії і тривалості QRS від 120 до 149 мс рекомендується СРТ з або без імплантації КС.
• ФВЛШ менше або дорівнює 35%, синусового ритму, що не-БВЛП-зразок з QRS, великим або рівним 150 мс, і симптомами класу III / амбулаторного класу IV з орієнтацією на медикаментозну терапію.
• Пацієнти з ФП і ФВЛШ менше або дорівнює 35% на медикаментозної терапії, якщо пацієнт потребує стимуляції шлуночка або іншим чином відповідає критеріям СРТ, при цьому аблация АВ-блокади або фармакологічне регулювання ЧСС дозволяють контролювати близько 100% шлуночкових стимуляцій за допомогою СРТ.
• ФВЛШ менше або дорівнює 35%, III або IV клас симптомів при оптимальній медичної терапії і часта залежність від шлуночкової стимуляції, при цьому СРТ є розумною.

Вроджені вади серця

Показання I класу

• Прогресуюча блокада АВ-вузла другого або третього ступеня із супутньою симптоматичної брадикардією, порушенням функції шлуночків або низьким серцевим викидом. Також прогресуюча АВ-блокада другого або третього ступеня, яка, як очікується, не буде вирішуватися або зберігається протягом 7 днів або довше після кардіохірургії.
• Дисфункція синусового вузла з кореляцією ознак під час вираженої брадикардії.
• Вроджена блокада АВ-вузла третього ступеня з широким шлуночкових комплексом, складної шлуночкової ектопією або дисфункцією шлуночків.
• Вроджена блокада АВ-вузла третього ступеня з частотою скорочень шлуночків менше або дорівнює 55 уд / хв або з вродженим пороком серця з частотою скорочень шлуночків менше або дорівнює 70 уд / хв.

Показання II класу

• Вроджені вади серця, що поєднуються з синусовою брадикардією з метою профілактики рецидивуючих епізодів внутрипредсердной ре-ентр тахікардії, при цьому дисфункція синусового вузла може бути невід'ємною або вторинною по відношенню до антиаритмічне лікування.
• Вроджена блокада АВ-вузла третього ступеня в перший рік життя із середньою частотою серцевих скорочень менше 50 уд / хв, з різкими паузами під час скорочень шлуночків, які в 2 або 3 рази більше основної довжини циклу або пов'язані з симптомами через хронотропной некомпетентності.
• Минуща післяопераційна блокада АВ-Узали третього ступеня, яка відновлюється в синусовий ритм із залишковою біфасцикулярної блокадою.
• Безсимптомна синусова брадикардія після бівентрікулярной відновлення вродженої хвороби серця у пацієнтів з частотою серцевих скорочень менше 40 уд / хв або з паузами в швидкості шлуночків більше 3 секунд.

Протипоказання

Як і в будь-якій процедурі, імплантація кардіостимулятора повинна проводитися вибірково в залежності від стану конкретного хворого. Бувають ситуації, коли установка КС не є настільки корисною, як очікується, або недостатньо свідчень для її використання. Іноді їх також називають показаннями класу III в рекомендаціях ACC / AHA / HRS або керівних принципах Європейського товариства кардіологів.

• Синусова брадикардія без значних симптомів; бессимптомная АВ-блокада першого ступеня.
• АВ-блокада, яка, як очікується, не дозволяється або може повторити приклад токсичності препарату, хвороби Лайма або тимчасового збільшення вагусного тонусу.
• Кардіостимулятор не показаний при дисфункції синусового вузла у пацієнтів з симптомами, що свідчать про брадикардії, які були зареєстровані навіть при відсутності брадикардії.
• Безсимптомний Мобіц другого ступеня, блокада типу I.
• Безсимптомний подовжений інтервал RR з фібриляцією передсердь або іншими причинами перехідних шлуночкових пауз.
• Гіперчутливий кардіоінгібірующій відповідь на стимуляцію каротидного синуса при відсутності симптомів або при наявності неясних симптомів, таких як запаморочення.
• Безсимптомна брадикардія під час сну.
• СРТ не вказується у пацієнтів, функціональний статус і тривалість життя яких обмежені переважно несерцевих станами.
• Блокада гілок правого пучка з відхиленням осі вліво без непритомності або інших симптомів, сумісних з переривчастою АВ-блокадою.
• Синдром подовженого QT або піруетная тахікардія через оборотних причин.
• Наявність допоміжного шляху, який має здатність до швидкої антероградной провідності.
• Визначення симптомів I або II класу і не-БВЛП з тривалістю QRS менше 150 мс.

Відео: Кардіостимулятори