Що таке синусовий вузол серця

Синоатріальний вузол (часто скорочено САУ, також називається синусовим вузлом, водієм першого порядку) є нормальним природним водієм ритму серця і відповідає за запуск серцевого циклу (серцебиття). Він спонтанно генерує електричний імпульс, який після проходження по всьому серцю змушує його скорочуватися. Хоча електричні імпульси генеруються спонтанно, швидкість надходження імпульсів (і, отже, частота серцевих скорочень) знаходиться під контролем нервової системи, иннервирующей синоатріальний вузол.

Синоатріальний вузол розташований в стінці міокарда поблизу місця, де гирло порожнистих вен (sinus venarum) з'єднується з правим передсердям (верхня камера); отже, назва утворення дано відповідне - синусоїдальний вузол. [1 - Elsevier, Dorland's Illustrated Medical Dictionary, Elsevier]

Значення синусового вузла в роботі серця першочергово, оскільки при слабкості САУ виникають різні захворювання, іноді сприяють розвитку раптової зупинки серця і смерті. У деяких випадках хвороба ніяк не проявляється, а в інших необхідна специфічна діагностика та відповідне лікування.

Відео: SA NODE

Відкриття

У спекотний літній день в 1906 році Мартін Флек, студент-медик, вивчав мікроскопічні зрізи серця крота, тоді як його наставник Артур Кейт і його дружина каталися на велосипеді по красивих вишневим садам біля свого котеджу в Кенті, Англія. Після повернення Флек схвильовано показала Кейт "чудову структуру, яку він виявив у вушку правого передсердя крота, саме там, де в цю камеру входить верхня порожниста вена". Кейт швидко зрозумів, що ця структура дуже нагадує атріовентрикулярний вузол, описаний Сунао Тавара на початку цього року. Подальші анатомічні дослідження підтвердили ту ж структуру в серцях інших ссавців, яку вони назвали "синусоїдальним вузлом" (sino-auricular node). Нарешті, був виявлений довгоочікуваний генератор серцевого ритму.

Починаючи з 1909 року, використовуючи гальванометр з двома струнами, Томас Льюїс одночасно записував дані з двох ділянок з поверхні серця собаки, роблячи точні порівняння приходу хвилі збудження в різні точки. Льюїс ідентифікував синусоїдальний вузол як кардіостимулятор серця двома інноваційними підходами.

• По-перше, він стимулював вищу порожнисту вену (SVC), коронарний синус і ліве вушко і показав, що тільки криві поблизу синусового вузла були ідентичні нормального ритму.
• По-друге, було відомо, що точка, в якій починається стиск, стає електрично негативною щодо неактивних точок м'язів. В результаті електрод біля САУ незмінно мав первинну негативність, яка вказує: "Вузлова область SA - це те місце, в якому зароджується хвиля збудження".

Охолодження і нагрівання синусового вузла для вивчення реакції серцевого ритму здійснював G Ganter і інші, які також вказували на місце розташування і первинну функцію синусоидального вузла. Коли Ейнтховен був удостоєний Нобелівської премії в 1924 році, він щедро згадав Томаса Льюїса, кажучи: "Я сумніваюся, що без його цінного внеску у мене була б привілей стояти перед вами сьогодні». [2 - Silverman, ME; Hollman, A. (1 October 2007). "Discovery of the sinus node by Keith and Flack: on the centennial of their 1907 publication]

Місце знаходження та структура

Синоатріальний вузол складається з групи спеціалізованих клітин, розташованих в стінці правого передсердя, тільки поперечно до гирла порожнистих вен на стику, де верхня порожниста вена входить в праве передсердя.Вузол SA розташовується в міокарді. Це глибоке освіту впирається в серцеві міоцити, що належать правого передсердя, а його поверхнева частина покрита жировою тканиною.

Ця подовжена структура, яка простягається від 1 до 2 см праворуч від краю вушка, являє собою гребінь правого предсердного придатка, і проходить по вертикалі в верхню частину кінцевий канавки. Волокна вузла SA є спеціалізованими кардиомиоцитами, які смутно нагадують нормальні, скоротливі серцеві міоцити. У них є деякі скоротливі нитки, але при цьому вони не стискаються так само міцно. Крім того, волокна СА-вузла помітно тонші, звивисті і фарбуються менш інтенсивно, ніж серцеві міоцити.

Іннервація

Синусовий вузол багато иннервирована парасимпатичної нервової системою (десятим черепних нервом (блукаючим нервом)) і волокнами симпатичної нервової системи (спинномозкові нерви грудного відділу на рівні хребцов 1-4). Це унікальне анатомічне розташування робить вузол СА сприйнятливим до явно спареним і протистояли вегетативним впливам. У стані спокою робота вузла в основному залежить від блукаючого нерва або його "тонусу".

• Стимуляція через блукаючі нерви (парасимпатичні волокна) викликає зниження швидкості роботи вузла СА (що в свою чергу зменшує частоту серцевих скорочень). Таким чином, парасимпатична нервова система через дію блукаючого нерва надає негативну інотропну дію на серце.
• Стимуляція через симпатичні волокна викликає збільшення швидкості роботи вузла СА (при цьому збільшується частота серцевих скорочень і сила скорочень). Симпатичні волокна можуть збільшувати силу скорочення, тому що крім іннервації синусового і атріовентрикулярного вузлів вони безпосередньо впливають на передсердя і шлуночки.

Таким чином, порушення іннервації може призводити до розвитку різних розладів серцевої діяльності. Зокрема, може підвищуватися або знижуватися ЧСС і виникати клінічні ознаки.

Кровопостачання

Вузол СА отримує кровопостачання від артерії вузла СА. Дослідження анатомічної диссекции показали, що це харчування може бути гілкою правої коронарної артерії в більшості (близько 60-70%) випадків, а гілка лівої коронарної артерії кровоснабжает СА вузол приблизно в 20-30% випадків.

У більш рідкісних випадках може відзначатися кровопостачання як правою, так і лівою коронарними артеріями або двома гілками правої коронарної артерії.

Функціональні можливості

• Головний водій ритму

Хоча деякі з серцевих клітин мають здатність генерувати електричні імпульси (або потенціали дії), які викликають сердечне скорочення, синоатріальний вузол зазвичай ініціює серцевий ритм просто тому, що він генерує імпульси швидше і сильніше, ніж інші області з потенціалом генерації імпульсів. Кардіоміоцити, як і всі м'язові клітини, мають рефрактерні періоди після скорочення, протягом яких додаткові скорочення не можуть бути викликані. У такі моменти їх потенціал дії переопределяется Синоатріальна або атріовентрикулярним вузлами.

Під час відсутності зовнішнього нейронного і гормонального контролю клітини в синоатріальної вузлі, розташовані в правому верхньому куті серця, будуть природним чином розряджатися (створювати потенціали дії) більше 100 ударів в хвилину. Оскільки синоатріальний вузол відповідає за решту електричної активності серця, його іноді називають основним стимулятором серця.

Клінічне значення

Дисфункція синусового вузла виражається в нерегулярному серцебитті, визванноі неправильними електричними сигналами серця. Коли синусовий вузол серця несправний, серцевий ритм стає ненормальним - як правило, занадто повільним. Іноді з'являються паузи в його впливі або комбінації, і дуже рідко ритм буває швидше, ніж зазвичай.

Оклюзія артеріального кровопостачання синусового вузла (найчастіше через інфаркт міокарда або прогресуючої хвороби коронарної артерії) може викликати ішемію і загибель клітин в СА вузлі. Це нерідко порушує пейсмекерного активність САУ і призводить до синдрому слабкості синусового вузла.

Якщо вузол СА не працює або згенерований в ньому імпульс блокується до того, як він проходить вниз по електропровідний системі, група клітин, розташованих далі по серцю, виконують роль водіїв ритму другого порядку. Цей центр зазвичай представлений клітинами всередині атріовентрикулярного вузла (AV-вузла), який є областю між передсердями і шлуночками, всередині передсердної перегородки.

Якщо вузол AV також зазнає невдачі, волокна Пуркіньє іноді можуть діяти як кардіостимулятор за замовчуванням.Якщо ж клітини волокон Пуркіньє не контролюють серцевий ритм, то частіше за все з тієї причини, що вони генерують потенціали дії з більш низькою частотою, ніж вузли AV або SA.

Дисфункція синусового вузла

Дисфункція вузла СА відноситься до ряду станів, що викликають фізіологічне невідповідність показників передсердь. Симптоми можуть бути мінімальними або включати слабкість, непереносимість зусиль, прискорене серцебиття і непритомний стан. Діагноз ставиться на підставі ЕКГ. Симптоматичним пацієнтам потрібно кардіостимулятор.

Дисфункція синусового вузла включає

• Жізнеопасной синусовую брадикардию
• Чергуються брадикардію і передсердні тахіаритміями (синдром брадикардії і тахікардії)
• Синоатріальну блокаду або тимчасову зупинку роботи САУ
• Вихідну блокаду САУ

Дисфункція синусового вузла виникає переважно у літніх людей, особливо при наявності інших серцевих розладів або цукрового діабету.

Зупинка синусового вузла - це тимчасове припинення активності синусового вузла, що спостерігається на ЕКГ у вигляді зникнення P-хвиль протягом декількох секунд.

Пауза зазвичай викликає активність евакуації в більш низьких кардіостимуляторах (наприклад, передсердний або з'єднувальний), зберігаючи частоту серцевих скорочень і функцію, але тривалі паузи стають причиною запаморочення і непритомності.

При вихідний блокаді СА вузла його клітини деполярізуется, але при цьому порушується передача імпульсів в міокард передсердь.

• При блокаді САУ 1-го ступеня імпульс трохи сповільнюється, але при цьому ЕКГ залишається нормальним.
• При блокаді САУ 2-го ступеня I типу імпульсна провідність сповільнюється аж до повної блокади. На ЕКГ порушення видно як інтервали PP, які поступово зменшуються до тих пір, поки P-хвиля взагалі не зникає.Замість неї з'являється пауза і згруповані удари. Тривалість затримки імпульсів становить менше 2 циклів PP.
• При блокаді САУ 2-го ступеня II типу провідність імпульсів блокується без попереднього уповільнення, в результаті створюється пауза, яка є кратною інтервалу PP і проявляється на ЕКГ згрупованими сердцебиениями.
• При блокаді САУ 3-го ступеня провідність імпульсів повністю блокується; Р-хвилі відсутні, що призводить до повної відмови синусового вузла.

Етіологія

Дисфункція синусового вузла може розвиватися, коли електрична система серця пошкоджена через органічних або функціональних порушень. Причини дисфункції синусового вузла включають:

• Старіння. Згодом пов'язаний з віком знос серця може послабити роботу синусового вузла і змусити його неправильно функціонувати. Вікове пошкодження серцевого м'яза є найбільш поширеною причиною дисфункції синусового вузла.
• Лікарські препарати. Деякі медикаменти для лікування високого артеріального тиску, хвороби коронарних артерій, аритмій та інших серцевих захворювань можуть викликати або погіршувати функцію синусового вузла.До таких препаратів належать бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів та антиаритмічні засоби. Все ж приймати серцеві ліки надзвичайно важливо і при виконанні лікарських рекомендацій вони в більшості випадків не викликають проблем.
• Операція на сердц е. Хірургічні втручання за участю верхніх камер серця можуть призвести до утворення рубцевої тканини, яка блокує електричні сигнали від синусового вузла. Післяопераційні рубці на серці зазвичай є причиною дисфункції синусового вузла у дітей з вродженою вадою серця.
• Ідіопатичний фіброз вузла СА, який може супроводжуватися дегенерацією нижче розташованих елементів провідної системи.

Іншими причинами є наркотики, надмірний вагусний тонус і різні ішемічні, запальні і інфільтративні розлади.

Симптоми і ознаки

Часто дисфункція синусового вузла не викликає симптомів. Тільки коли стан стає серйозним, виникають проблеми. Навіть ознаки хвороби можуть бути розпливчастими або викликаними іншими патологіями.

Симптоми дисфункції синусового вузла включають:

• Непритомність або переднепритомний стан, викликаний тим, що мозок не отримує достатню кількість крові від серця. Також може виникнути запаморочення.
• Біль в грудях (по типу стенокардичної), виникає тоді, коли серцю не вистачає кисню і поживних речовин.
• Втома, викликана порушенням роботи серця, яка не прокачує кров досить ефективно. Коли кровотік зменшується, життєво важливі органи недоотримують кров. Це може залишити м'язи без достатньої кількості харчування і кисню, викликаючи слабкість або недолік енергії.
• Задишка, виникає в основному при приєднанні до дисфункції СА вузла серцевої недостатності або набряку легенів.
• Поганий сон, викликаний ненормальним серцевим ритмом. Апное сну, при якому людина відчуває паузи під час дихання, може сприяти дисфункції синусового вузла через зменшення подачі кисню до серця.
• Порушене серцебиття, змінюється найчастіше в бік його почастішання (тахікардії). Іноді відчувається, що ритм неправильний або навпаки відчувається стук в грудях.

Діагностика

Після лікарського збору медичної історії і проведення фізичного обстеження, призначаються тести, використовувані для діагностики дисфункції синусового вузла. Найчастіше до них відноситься:

• Стандартна електрокардіограма (ЕКГ). Широко використовується для виявлення нерегулярного серцевого ритму. Перед дослідженням на груди, руки і ноги поміщаються електроди, щоб забезпечити різнобічний вимір серця. За допомогою проводів електроди прикріплюються до апаратури, яка вимірює електричну активність серця і перетворює імпульси в лінії, виглядающіе як ряд зубців. Ці лінії, звані хвилями, показують певну частину серцевого ритму. Під час аналізу ЕКГ лікар досліджує розмір і форму хвиль і кількість часу між ними.
• Холтерівський моніторинг. Прилад постійно реєструє серцебиття протягом 24-48 годин. Три електрода, прикріплені до грудної клітки, підключені до пристрою, який хворий носить в кишені або надягає на пояс / плечовий ремінь. Додатково хворий веде щоденник своїх дій і симптомів під час носіння монітора. Це дозволяє лікарям визначити, що саме відбувалося в момент порушення ритму.
• Монітор подій. Цим методом реєструється серцебиття тільки тоді, коли випробовуються симптоми хвороби.Монітор подій може використовуватися замість монітора Холтера, якщо симптоми у хворого зустрічаються рідше, ніж один раз в день. Деякі монітори подій мають дроти, які з'єднують їх з електродами, прикріпленими до грудної клітки. Прилад автоматично починає запис, коли виявляє нерегулярне серцебиття, або хворий починає запис при виникненні симптомів.
• Навантажувальний тест на біговій доріжці е. Це тестування може бути виконано для визначення відповідного відповіді на тренування, яку представляють у вигляді зміни частоти серцевих скорочень.

Прогноз

Прогноз при дисфункції синусового вузла неоднозначний.

При відсутності лікування, смертність становить близько 2% / рік, в основному в результаті прогресування основного захворювання, нерідко представляє собою структурний ураження серця.

Щороку приблизно у 5% пацієнтів розвивається фібриляція передсердь з виникненням таких ускладнень, як серцева недостатність і інсульт.

Лікування

Виражена дисфункція синусового вузла найчастіше усувається за допомогою імплантації електрокардіостимулятора. Ризик фібриляції передсердь значно знижується, коли використовується фізіологічний (передсердний або передсердний і шлуночковий) кардіостимулятор, а не тільки шлуночковий кардіостимулятор.

Нові двокамерні кардіостимулятори, які мінімізують стимуляцію шлуночків, можуть додатково знизити ризик виникнення фібриляції передсердь.

Антиаритмічні препарати використовуються для запобігання пароксизмальних тахіаритмій, особливо після встановлення кардіостимулятора.

Теофілін і гидралазин - це препарати, що сприяють збільшенню частоти серцевих скорочень у здорових молодих пацієнтів з брадикардією без непритомності в анамнезі.

Відео: Жити Здорово! Слабкість синусового вузла