Правошлуночкова серцева недостатність

Правошлуночкова серцева недостатність (ПЖСН) - захворювання серця, при якому відзначається порушення роботи правого шлуночка (ПШ). На сьогодні частіше діагностується лівошлуночкова недостатність, хоча вважається, що ізольована ПЖСН має більш несприятливий прогноз.

За перебігом правошлуночкова серцева недостатність поділяється на гостру і хронічну і в кожному випадку є характерні особливості за частиною клініки, діагностики та лікування.

ПЖСН ще відома як "легеневе серце", оскільки правий шлуночок перекачує кров по малому колу кровообігу, що проходить через легені. Чим сильніше порушена діяльність ПЖ, тим виражено клініка захворювання і вище ризик набряку легенів, що згодом може закінчитися смертю хворого. Тому вкрай важливо вчасно почати лікування хвороби і ретельно проводити профілактику повторного нападу недостатності ПЖ.

Відео Right Sided Heart Failure - Explained in 2 Minutes (Right Ventricle Failure)

Причини

Існує дві великі групи факторів, що сприяють розвитку правошлуночкової серцевої недостатності.

• Первинна відмова правого шлуночка при відсутності легеневої гіпертензії.
  • Інфаркт міокарда
• Вторинна відмова ПЖ на тлі збільшення навантаження або обсягу перекачується крові.
  • Легенева емболія
  • Хвороба мітрального клапана з легеневою гіпертензією
  • Вроджені вади серця
  • Обструктивне апное уві сні
  • Велика резекція легенів
  • Порушення роботи лівого шлуночка
  • Дефект міжпередсердної перегородки
  • Дефект міжшлуночкової перегородки

Зовсім недавно визначена висока смертність серед пацієнтів з ізольованим інфарктом міокарда ПШ, що змусило переоцінити значення ризики хвороби.

Різні вроджені вади серця часто пов'язані з відмовою ПЖ, як правило, через підвищеного навантаження, об'ємної перевантаження або того й іншого. Дефекти перегородки зазвичай пов'язані з ПЖСН; як правило, через те, що кров скидається з лівого боку серця в праву. Тетрада Фелло - це ще один вроджений порок, при якому гіпертрофія ПШ і, в кінцевому рахунку, відмова ПЖ відбуваються через обструкції легеневої артерії, в яку надходить кров з ПЖ. У дорослої людини з відновленої тетрадой Фалло відмова ПЖ може все ще виникати через легеневу регургітації, особливо коли трикуспідального клапан використовувався для відновлення структури ураженої судини.

Фактори ризику

Фактори ризику правошлуночкової серцевої недостатності можуть включати:

• Вік: чоловіки від 50 до 70 років часто відчувають правостороннім серцеву недостатність, особливо якщо вони раніше страждали серцевим нападом.
• Хронічні захворювання: патології легень, такі як ХОЗЛ або легеневий фіброз, діабет, ВІЛ, гіпертиреоз, гіпотиреоз або накопичення заліза / білка можуть привести до правобічної серцевої недостатності.
• Нерегулярні серцеві скорочення (аритмії): ненормальні серцеві ритми, особливо якщо вони дуже часті і швидкі, можуть послабити серцевий м'яз.
• Патології легенів: згустки крові або високий кров'яний тиск в легенях можуть збільшити ризик правобічної серцевої недостатності.
• Запалення перикарда: захворювання провокує зменшення розмірів перикардіальної сумки, що здавлює і стягує серцевий м'яз.
• Расова схильність: афро-американські чоловіки піддаються більш високому ризику, ніж інші, розвитку правобічної серцевої недостатності.
• Деякі хіміотерапевтичні і діабетичні препарати: певні ліки, як було встановлено, збільшують ризик ПЖСН.
• Вальвулярная хвороба серця: пошкодження або дефект в одному з чотирьох клапанів серця можуть перешкоджати ефективній гемодинаміці.
• Вірусна інфекція: деякі вірусні захворювання можуть пошкодити серцевий м'яз, в тому числі правого шлуночка.

Патогенез

Основні етапи формування ПЖСН:

• Розширення камери ПЖ призводить до збільшення трикуспидального кільця, що викликає регургитацию через трикуспідального клапан, ще більше погіршує дилатацію шлуночка.
• З часом виникає гіпертрофія ПШ як природна відповідь на підвищене навантаження.
• У міру того, як ПЖ збільшується, півмісячна форма порожнини шлуночка порушується.
• Межжелудочковая перегородка випинається в порожнину ЛШ. Це відбувається через те, що перикард обмежує простір, доступне для розширення серця, і, отже, збільшення розмірів ПШ має супроводжуватися зменшенням обсягу ЛШ.
• Зрушення перегородки погіршує наповнення ЛШ і, отже, порушує його функцію. Це явище називається вентрикулярной залежністю.
• У міру того, як розвивається дисфункція ЛШ, системний тиск крові і кровопостачання по коронарних артеріях зменшуються, що ще більше погіршує роботу ПЖ.

При несприятливому розвитку ПЖСН визначається високий венозний тиск в поєднанні зі зниженням системного артеріального тиску, що погіршує перфузію основних органів. Подібні порушення можуть призвести до стійкої недостатності кровообігу, що в кінцевому підсумку викликає збій роботи всіх органів і смерть.

Клініка

На початку розвитку правошлуночкової серцевої недостатності ознаки слабо проявляються. При приєднанні дисфункції ЛШ клінічна картина стає більш вираженою.

Ознаки та симптоми ПЖ серцевої недостатності включають таке:

• Поява задишки, спочатку при фізичному навантаженні, а потім в стані спокою
• Ортопное (напівсидячи)
• Біль в грудях
• Знижений артеріальний тиск
• Часте серцебиття
• Тахікардію
• Втома і слабкість
• Відсутність сечовипускання або виділення сечі в незначній кількості
• Анорексію, втрату ваги, нудоту
• Екзофтальм і / або видиму пульсацію очей
• Хрипи в грудях, нерідко віддалено чутні
• Центральний або периферичний ціаноз, блідість

У важких випадках відзначається асцит, збільшення в розмірах печінки або навіть анасарка.

Відео Серцева недостатність - симптоми і лікування

Діагностика

На прийомі у кардіолога обов'язково проводиться фізикальний огляд хворого, в ході якого може визначитися:

• периферичний набряк;
• пульсація яремних вен;
• гепатомегалия;
• систолічний шум трикуспідального регургітації;
• акцент другого тону.

Після аналізу загального стану хворого обов'язково призначаються інструментальні методи дослідження. Через незвичайної анатомії ПЖ оцінка його функції є проблемою. Однак технічні досягнення, особливо в області ехокардіографії і МРТ серця, допомагають визначити функцію і обсяги правого шлуночка, а також вимір тиску в легеневій артерії.

Інструментальні методи дослідження при ПЖСН:

• Ехокардіографія
• Електрокардіографія
• Магнітно-резонансна томографія
• Рентгенографія грудної клітини
• Інвазивні методи діагностики
• Максимальна тестування навантаження
• Пульсоксиметрія (визначення кількості кисню в артеріальній крові)

Електрокардіографія

ЕКГ в більшості випадків оцінюється в межах норми. При визначенні відхилення осі вправо підозрюють легеневу емболію.

Рентгенографія грудної клітини

Цей спосіб дослідження має обмежені можливості і не дає специфічної ідентифікації правошлуночкової серцевої недостатності. Проте, розширення основи ЛА і відповідних до серця вен, а також олігемія камер серця (знак Вестермарка) - все це вказує на легеневу емболію та ПЖСН.

Інвазивний моніторинг

Найчастіше проводиться катетеризація легеневої артерії, що дозволяє вимірювати тиск в ПЖ, ЛА, визначити ЛА-окклюзию і величину серцевого викиду. Коли кожен з цих показників отримано, може бути проведено відміну первинної ПЖСН від вторинної, що поєднується зі збільшеним навантаженням на серце. Особливо важливе значення має транспульмонального градієнт - середній артеріальний тиск в ЛА. Також в ході дослідження визначається легенево-судинний опір, що розраховується шляхом ділення транспульмонального градієнта на серцевий викид. Важливими обмеженнями, які враховуються при використанні ЛА-катетера, є ненадійне вимір термодилюции серцевого викиду з важкої трікупідальной регургитацией і небезпекою роздування флотаційного балона у пацієнтів з тяжкою легеневою гіпертензією.

Ехокардіографія

Сьогодні для оцінки ПЖСН віддають перевагу трансезофагеальной ехокардіографії (ТЕ ехокардіограмі). У досвідчених руках цей спосіб дозволяє негайно виявити розширений, гіпертрофічний або погано скорочується ПЖ і пов'язані з ним розлади, такі як трикуспидальная регургітація і зрушення міжшлуночкової перегородки.

Наступні тести можуть бути корисні при початковій оцінці передбачуваної правошлуночкової серцевої недостатності:

• Повний аналіз крові (ПАК)
• Визначення кількості заліза
• Аналіз сечі
• Рівень електролітів
• Дослідження функції нирок і печінки
• Рівень глюкози в крові натще
• Ліпідний профіль
• Рівень тиреотропного гормону (ТТГ)
• Рівень натрійуретичного пептиду B-типу і про-В-типу

Лікування

При визначенні правошлуночкової серцевої недостатності використовують різні стратегії лікування. В першу чергу задіють основні, а потім - додаткові.

Основна терапія ПЖСН включає:

• Попередження повторного розвитку нападу.
• Нормалізацію обсягу крові.
• Зменшення навантаження на серце.
• Профілактику гіперкапнії і гіпоксії.

Корекція об'єму крові

Збільшений об'єм крові нормалізується за допомогою зменшення кількості споживаної рідини і солі. Якщо цього недостатньо, використовуються діуретики і замісна ниркова терапія.

Штучна вентиляція легенів

Допомагає знизити тиск в капілярної мережі в легенях, що сприяє поліпшенню загального стану хворого.

інотропов і вазопресори

• Найчастіше використовуються бета-агоністи, сенсибілізатори кальцію та інгібітори фосфодіестерази. З їх допомогою зменшуватися навантаження на серце, збільшується скоротність і споживання кисню міокардом.
• Левосимендан показаний в тих випадках, коли потрібно зменшити тиск в ЛА і поліпшити функцію ПЖ.
• Норадреналин, фенілефрин і вазопресин покращують скоротність шлуночків і, таким чином, позитивно впливають на перфузію коронарних артерій, але якщо вони не використовуються належним чином, збільшують споживання кисню міокардом.
• Мілрінон і амринон підвищують скоротність серця через Не-бета-адренергічні механізм.

Зниження навантаження

• Силденафіл - пероральний препарат, фермент фосфодіестерази.
• Мілрінон (інгібітор PDE-III): зменшує тиск в ЛА, може бути введений через небулайзер.
• Системні судинорозширювальні засоби - гидралазин і ін., Що допомагають нормалізувати коронарну перфузію.
• Рекомбінантний МНП (мозковий натрійуретичний пептид) - несерітід, який зменшує попередню і наступну навантаження на серце, тим самим покращуючи роботу міокарда без інотропного ефекту.

Хірургічне лікування для підтримки ПЖ

Якщо медикаменти не ефективні при лікуванні правошлуночкової серцевої недостатності або симптоми дуже серйозні, може знадобитися імплантація пристрої для шлуночкової стимуляції або трансплантація серця.

• Операція з імплантації допоміжного пристрою шлуночка (VAD): спеціальний прилад після імплантації допомагає слабкій серцевому м'язі більш ефективно скорочуватися.
• трансплантації серця: операція проводиться, коли всі інші способи терапії ПЖСН не спрацювали. Пошкоджене серце віддаляється хірургічним шляхом і замінюється здоровим органом від померлого донора.

Прогноз

В цілому, не дивлячись на значне поліпшення медичної та апаратної терапії, смертність серед пацієнтів з серцевою недостатністю після госпіталізації становить 10,4% в перші 30 днів, 22% - через 1 рік і 42,3% через 5 років.

Серцева недостатність, пов'язана з гострим інфарктом міокарда, має стаціонарну смертність 20-40%; цей же показник досягає 80% у пацієнтів, які страждають гіпотензією (наприклад, при кардіогенному шоці).

Серцева недостатність, пов'язана із систолічною дисфункцією, характеризується летальністю до 50% через 5 років.

На прогностичне висновок госпіталізованих хворих додатково впливають такі фактори ризику:

• вік (літній і старше);
• наявність супутньої патології;
• тривалість лікарняного дня.

При відсутності своєчасного і адекватного лікування ризик смерті від набряку легенів або припинення серцевої діяльності дуже високий.

Профілактика

Далеко не всі фактори ризику можуть бути скориговані, саме тому важливо вживати заходів, які допомогли б знизити ймовірність розвитку ПЖСН.

• При наявності діабету потрібно спостерігати, що доводиться їсти, наскільки харчування регулярно і який рівень глюкози в крові.
• Помірні вправи допомагають поліпшити циркуляцію крові і зменшують напруження на серцевий м'яз.
• Харчування має бути збалансованим: Важливо обмежити кількість цукру, тваринного жиру, холестерину і солі. Потрібно більше їсти фруктів, овочів, цільного зерна і знежирених молочних продуктів.
• Якщо випробовуються нові симптоми або спостерігаються побічні ефекти від ліків, що приймаються, потрібно звернутися до лікаря.
• Важливо підтримувати здорову вагу: Втрата зайвих кілограмів і підтримка ваги в межах норми знижує навантаження на серце.
• При визначенні апное уві сні слід використовувати пристрій CPAP / BIPAP щоночі.
• Зниження рівня стресу може допомогти запобігти швидкому або нерегулярне серцебиття.
• Варто пам'ятати про призначені ліки, які слід приймати відповідно до приписів:

Додатково важливо скоротити споживання алкоголю, в деяких випадках може знадобитися повністю припинити пити. Також слід кинути палити, оскільки куріння вкрай негативно впливає на серцево-судинну систему.

Відео Серцева недостатність. Від чого слабшає серце