Нестабільна стенокардія

Автор Ольга Кияница

2018-06-26

Нестабільна стенокардія вважається передінфарктним станом, тому має проводитися своєчасне лікування, яке допоможе запобігти грізні ускладнення. Обов'язково виконується повне обстеження хворого, після чого призначається підібрана в індивідуальному порядку терапія.

Нестабільна стенокардія (НС) - відноситься до гострого коронарного синдрому (ГКС), який також включає інфаркт міокарда з підвищенням рівня ST і без підвищення ST-сегмента. Нестабільна стенокардія характеризується утворенням ішемії міокарда, яка не закінчується його некрозом (тобто серцеві біомаркери некрозу міокарда, такі як ізозім креатинкінази, Ізопропілов, тропонин, міоглобін, в кровотоці відсутні).

При нестабільної стенокардії потрібно екстрене лікування, оскільки високий ризик розвитку інфаркту міокарда.

В ході діагностики НС насамперед використовують оцінку клінічної картини, після чого задіюють інструментальні та лабораторні методи дослідження. Під час лікування НС зусилля спрямовані на відновлення кровотоку по коронарних судинах і попередження повторних випадків їх блокування.

Відео: Що таке стенокардія?

Визначення нестабільної стенокардії

Термін "нестійка стенокардія" вперше був використаний на початку 1970-х років для визначення стану, про який ідеться в попередніх публікаціях, як передінфарктному стенокардія, крещендовая стенокардія, гостра коронарна недостатність або проміжний коронарний синдром. [1 - Fowler NO Preinfarction angina: a need for an objective definition and for a controlled clinical trial of its management]

Існувало кілька класифікацій нестабільної стенокардії. У широко використовується класифікації Браунвальда нестабільна стенокардія поділялася на три класи, відповідних ступенях тяжкості:

  • Клас I - включає первинні випадки важкої або прискореної стенокардії менше 2 місяців без залишкової болю.
  • Клас II - включає хворобливі стани в спокої протягом попереднього місяця, але не на протязі останніх 48 годин.
  • Клас III - включає стенокардію в стані спокою протягом останніх 48 годин.

На сьогодні передбачається, що нестабільна стенокардія є проміжним станом між стабільною стенокардією і інфарктом міокарда (ІМ). Нерідко нестабільна стенокардія є звичайним передвісником ІМ; в деяких дослідженнях пацієнти повідомляли, що за тиждень до серцевого нападу у них спостерігався дискомфорт у грудній клітці, відповідний клініці НС.

Поширеність нестабільної стенокардії

Щороку приблизно один мільйон американців госпіталізується через розвитку нестабільної стенокардії.Аналогічна кількість хворих не потрапляє в лікарню через те, що не визнають себе хворими або проходять лікування в амбулаторних умовах. Незважаючи на досягнення в медицині і підвищення виживання після інфаркту міокарда (ІМ), частота стенокардії, як раніше очікувалося, зростає, при це активно проводяться різні профілактичні заходи.

Відповідно до Глобальної реєстрацією і оцінкою лікування нестабільної стенокардії (GUARANTEE) середній вік пацієнтів з НС становить 62 роки, у 44% з цих пацієнтів визначається вік старше 65 років. Також у пацієнтів з нестабільною стенокардією визначається гіпертензія (60%), гіперхолестеринемія (43%), цукровий діабет (26%).

В середньому, у жінок розвивається НС на п'ять років пізніше, ніж у чоловіків, причому приблизно половині з усіх жінок ставлять діагноз після 65 років.

Патогенез

Вважається, що освіта інтракоронарне тромбу пояснює патогенез у більшості пацієнтів з нестабільною стенокардією. На відміну від ІМ з підвищенням рівня ST-сегмента, при якому тромб зазвичай був оклюзійним, тромб при нестабільної стенокардії щоб привести до повної оклюзії коронарних артерій, по крайней мере у 80% -90% хворих.

Формування тромбів при нестабільної стенокардії

Основні механізми розвитку нестабільної стенокардії - інтракоронарне тромбообразованіе.і комплексне ураження (виразки або зруйнована бляшка), які виявляються у 50% -80% випадків захворювання.

Результати ангіоскопіческіх досліджень вказують на те, що внутрікоронарний тромб або жовтий наліт виявляється у більшості хворих з нестабільною стенокардією, тоді як подібні випадки зі стабільною стенокардією досить рідкісні.

Тромб при нестабільної стенокардії характеризується сірувато-білим забарвленням і імовірно насичений тромбоцитами, тоді як при ІМ він частіше буває червоним і в ньому переважають еритроцити. Також утворенню тромбів на тріщиною або ерозованою бляшці є найбільш поширеним патофизиологическим механізмом при нестабільної стенокардії, особливо коли мова йде про гострі больові відчуття. При відсутності болів повинні проводиться додаткові дослідження, що дозволяють виявити достовірну причину розвитку НС.

Інші патогенні механізми розвитку нестабільної стенокардії

Запалення відіграє важливу роль в розриві атеросклеротичних бляшок, і воно сприяє дестабілізації волокнистої структури так званих уразливих бляшок шляхом секреції матричних металопротеїназ. Однією з труднощів з розумінням ролі запалення є взаємозв'язок між утворенням тромбів і запаленням. Тканинної фактор частіше зустрічається у нестабільних проти стабільних бляшок, при цьому гістологічні дослідження доводять сильну зв'язок між інфільтрацією макрофагів і локалізацією тканинного фактора. Локальне вираз тканинного фактора макрофагами може привести до активації каскаду коагуляції. Крім того, активація тромбоцитів може привести до запальних реакцій в місці ураження судин. [2 - Liuzzo GBiasucci LMGallimore JR et al. The prognostic value of C-reactive protein and serum amyloid "a" protein in severe unstable angina. N Engl J Med. 1994; 331417- 424.]

Ще одним сполучною ланкою між запаленням і тромбозом може бути липопротеин (а). Недавні дослідження показують, що липопротеин (а), який вважається атеросклеротичним і тромбогенним фактором, локалізується в багатих макрофагами областях, а також в нестабільних бляшках.

Загалом, патогенез коронарного захворювання безпосередньо пов'язаний з повільним або швидким прогресуванням атеросклерозу. З іншого боку, ішемічні механізми відображають дисбаланс між МІОКАРДІАЛЬНОГО кровопостачанням і споживанням кисню. При нестабільної стенокардії короткочасне зниження кровопостачання або навіть невелике збільшення потреби в міокарді в присутності нового значного ураження можуть прискорити ішемічні прояви захворювання, а саме НС, шляхом зміни цього балансу.Перехідний зниження харчування, пов'язане з утворенням внутрікоронарного тромбу зі спонтанним лізисом або емболізація, також може привести до появи загрудинноїболю в спокої. Активовані тромбоцити вивільняють кілька вазоактивних речовин, які при наявності ендотеліальної дисфункції (порушеною вазодилатації) можуть призводити до вазоконстрикції на дистальному ділянці і короткочасного зниження кровотоку. Хоча тромб в таких випадках зазвичай присутній, будь-який процес (тромботический чи іншої), який значно порушує цей баланс, може привести до нестабільної стенокардії.

Причини і фактори ризику

Основною причиною нестабільної стенокардії є ішемічна хвороба серця, викликана накопиченням на стінках коронарних артерій атеросклеротичних відкладень. В результаті подібних патологічних змін артерії звужуються і стають більш жорсткими. Це зменшує приплив крові до серцевого м'яза, далі міокарду не вистачає поживних речовин і кисню, в результаті чого відчувається біль в грудях.

060-1

При нестабільної стенокардії беруться до уваги фактори ризику, які є загальними для всіх серцево-судинних захворювань:

  • Цукровий діабет
  • Підвищений вага тіла
  • Сімейна історія хвороб серця
  • Високий артеріальний тиск
  • Високий рівень холестерину і ліпопротеїнів низької щільності
  • Низький рівень ліпопротеїнів високої щільності
  • Ведення сидячого способу життя
  • Наявність шкідливих звичок
  • Надмірне фізичне навантаження
  • хронічне недосипання

Якщо у хворого визначається стабільна стенокардія, то під впливом вищенаведених факторів впливу вона може перейти в нестабільну форму.

Чоловіки старше 45 років і жінки старше 55 років з більшою ймовірністю хворіють нестабільною стенокардією.

Ознаки та симптоми

При нестабільної стенокардії симптоми можуть виникати в стані спокою; потім стають більш вираженими, важкими і тривалими, ніж звичайна картина стенокардії. Також може спостерігатися зміна звичайної картини стенокардії; або відсутність поліпшення після відпочинку або прийому нітрогліцерину.

Симптоми нестабільної стенокардії аналогічні ознаками інфаркту міокарда (ІМ) та включають наступне:

  • Біль у грудях
  • Почуття тиску в області серця
  • Біль або тиск в спині, шиї, щелепи, животі, плечах або руках
  • посилене потіння
  • задишку
  • Нудоту, блювоту
  • Запаморочення або раптову слабкість
  • втома

Важливе значення має історія хвороби і діагностичне обстеження хворого, які зазвичай більш чутливі і специфічні для нестабільної стенокардії, ніж фізіологічне обстеження, яке може не дати суттєвої інформації.

Об'єктивне обстеження хворого з нестабільною стенокардією може призвести до таких результатів:

  • підвищене потовиділення
  • Тахікардія або брадикардія
  • Нестабільна дисфункція міокарда (наприклад, систолічний артеріальний тиск

Діагностика

Проводяться різні лабораторні дослідження, серед яких найчастіше використовуються для визначення нестабільної стенокардії наступні:

  • Стандартна в 12 відведеннях електрокардіографія
  • Послідовний аналіз серцевих біомаркерів (наприклад, креатинкінази, тропоніну, міоглобіну та ін.)
  • Повний аналіз крові з визначенням рівня гемоглобіну
  • Біохімічний аналіз сироватки крові (включаючи магній і калій)
  • ліпідна панель

Коронарна ангіографія допомагає візуалізувати звужені артерії або місця закупорки. Це один з найпоширеніших тестів, який використовують для діагностики нестабільної стенокардії.

Інші методи, які можуть бути корисні в оцінці хворих з імовірною НС, включають наступне:

  • рівень креатиніну
  • Фізичне тестування хворого в стабільному стані
  • Рентгенографія грудної клітини
  • ехокардіографія
  • Комп'ютерна томографическая ангіографія
  • Магнітно-резонансна ангіографія
  • Однофотонна емісійна комп'ютерна томографія
  • Магнітно-резонансна томографія
  • Перфузионная візуалізація міокарда

Лікування

Лікування нестабільної стенокардії залежить від тяжкості стану. Найчастіше при терапії НС підбирають тактику впливу з метою:

  • Зниження потреби міокарда в кисні
  • Покращення кровопостачання міокарда
  • Оцінки ризику розвитку прогресування захворювання міокарда або ускладнень, пов'язаних з лікуванням.

Хворі з нестабільною стенокардією повинні проходити лікування в лікарні з безперервним контролем телеметрії.Робиться внутрішньовенний доступ і забезпечується додаткове надходження кисню, особливо якщо відзначаються ознаки десатурации.

У критичних випадках, коли вкрай виражені клінічні симптоми НС, використовується метод первинного лікування інвазивних (хірургічним) або консервативним (медичним) способом.

У лікуванні нестабільної стенокардії використовують такі препарати:

  • Антиагреганти (аспірин, клопідогрель)
  • Ліпідосніжающіе Статінова препарати (симвастатин, аторвастатин, пітавастатін і правастатин)
  • Серцево-судинні антиагреганти (тирофибан, ептифібатид і абциксимаб)
  • Бета-блокатори (атенолол, метопролол, есмолол, надолол і пропранолол)
  • Антикоагулянти (гепарин, низькомолекулярний гепарин або еноксапарин, далтепарин і тінзапарін)
  • Інгібітори тромбіну (бівалірудин, лепірудін, десірудін і аргатробан)
  • Нітрати (нітрогліцерин IV)
  • Блокатори кальцієвих каналів (дилтіазем, верапаміл або ніфедипін)
  • Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприл, лізиноприл, еналаприл та раміприл)

Додатково рекомендується дієта з низьким вмістом холестерину і насичених жирів. Обмеження натрію призначається хворим із серцевою недостатністю або гіпертонією.

Відео: Як вилікувати стенокардію

Хірургічне лікування при нестабільній стенокардії може включати наступне:

  • Установка шунта в коронарну артерію - частина кровоносної судини береться з іншої частини тіла і використовується для перенаправлення крові в обхід заблокованої або звуженої частини артерії.
  • Черезшкірне коронарне втручання - звужену ділянку артерії розширюється за допомогою крихітного пристрою, званого стентів.

Обидві ці операції однаково ефективні. Найбільш оптимальний метод лікування підбирається лікарем з урахуванням індивідуальних обставин. Іноді навіть після операції доводиться продовжувати приймати ліки.

Профілактика

Незалежно від тяжкості стану, хворому може знадобитися змінити свій спосіб життя, причому з націленістю на тривалу перспективу, що одночасно є профілактикою повторних нападів нестабільної стенокардії. Основними рекомендаціями з цієї галузі поліпшення здоров'я серця є:

  • Практикування здорового харчування
  • Зниження стресових ситуацій
  • Зменшення ваги, особливо якщо відзначається його надлишок
  • Відмова від куріння, якщо є ця звичка

Корекція способу життя в більшості випадків дозволяє зменшити ризик розвитку стенокардії та серцевого нападу.При необхідності можна обговорити з лікарем підходящі варіанти фізичних вправ, щоб уникнути гіподинамії.

Прогноз

Перебіг хвороби багато в чому залежить від тяжкості захворювання. Чим сильніше патологічні прояви, тим вище ризик розвитку різних ускладнень, які погіршують прогностичне висновок. Якщо додатково у хворого визначаються супутні захворювання за типом артеріальної гіпертонії або цукрового діабету, тоді також дається несприятливий прогноз.

Дослідження показали, що існують такі значущі прогностичні фактори для поганого результату у пацієнтів з нестабільною стенокардією:

  • Присутність в історії хвороби поганий фракції викиду лівого шлуночка
  • гемодинамическая нестабільність
  • Рецидивирующая стенокардія, незважаючи на інтенсивну антиішемічну терапію
  • Вперше виникла чи актуальна митральная регургітація
  • Стійка шлуночкова тахікардія

При своєчасному лікуванні нерідко прогноз поліпшується, особливо на тлі успішно виконаної реваскуляризації або катетеризації коронарних артерій.

Відео: ІХС. нестабільна стенокардія


5.00 avg. rating (97% score) - 4 votes - оцінок

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.