Невідкладна допомога при гострої серцевої лівошлуночкової недостатності по кроках

Гостра лівошлуночкова недостатність (ОЛЖН) - це екстрене стан, при якому лівий шлуночок піддається непропорційною деформації через гіпертонічної хвороби, ішемічної хвороби серця чи вади клапана. У таких випадках ОЛЖН вважається ускладненням.

Розвиток гострої лівошлуночкової недостатності пов'язане з високим ризиком смерті, зокрема, деякі автора вказують на те, що з 250 пацієнтів 59 померло протягом перших шести місяців, і ще 69 протягом наступних двох років (Palmer, RS, and White, PD; Clinical significance of cardiac asthma. JAMA 92: 431 (Feb. 9) 1929).

На оцінку стану хворого нерідко залишається зовсім мало часу, тому важлива не тільки невідкладна допомога при гострої серцевої лівошлуночкової недостатності по кроках, але і визначення симптомів хвороби.

Відео: Левожелудочковая недостатність. Як лікувати левожелудочковую недостатність

Опис гострої лівошлуночкової недостатності

Гостра лівошлуночкова недостатність проявляється як набряк легенів через збільшення тиск в легеневих артеріях і капілярах. Важливо розуміти, що гостра шлуночкова недостатність і набряк легень не завжди є синонімами, так як
існують інші причини набряку легенів, наприклад, гостра ниркова недостатність, гострий респіраторний дистрес синдром (ГРДС).

Гостра серцева недостатність може бути первинною (de novo) або розвиватися за типом декомпенсації хронічної серцевої недостатності.

Причини гострої серцевої недостатності

• Гострий інфаркт міокарда / ішемія.
• Гостра мітральна регургітація, яку може обумовлювати:
  • розрив папілярного м'язу;
  • розрив хорди.
• Аритмія.
• Розшарування аорти.
• Тампонада серця.
• Руйнування клапана (наприклад, через ендокардиту)
• Міокардит.
• Набряк легень, наприклад, на тлі стенозу ниркової артерії, феохромоцитоми.

Типова клініка гострої лівошлуночкової недостатності

У хворого з ОЛЖН може визначатися часте дихання, нерідко з'являється кашель, з утворенням рожевої пінистої мокроти. Подібні ознаки насамперед вказують на розвиток набряку легень. Також може відчуватися холодний і липкий піт на периферії через порушення периферичної перфузії.

Під час ОЛЖН визначається, як правило, тахікардія, з підвищеною збудливістю. Може вислуховуватися при аускультації серця ритм галопу (тричлен ритм). Також буває відчувається поширена крепітація в грудях і
чутні хрипи, іноді навіть на відстані. При визначенні зниженого артеріального тиску (гіпотонії) говорять про погіршення прогностичних ознак.

Важливо при визначенні перших симптомів гострої лівошлуночкової недостатності відразу викликати бригаду лікарів, а потім вже надавати хворому невідкладну допомогу.

Відео: Серцева недостатність - види, причини, наслідки

Невідкладна допомога при гострій лівошлуночкової недостатності

Хворий з підозрою на ОЛЖН повинен бути зручно засаджені, після чого його оцінюють за допомогою підходу ABC.

• A. Слід перевірити дихальні шляхи людини на прохідність і збільшити надходження кисню. Для цього може бути використана подача кисню з високою швидкістю за допомогою спеціального медичного обладнання за типом травматичної маски. Якщо немає подібних пристосувань поруч, тоді бажано відкрити вікно для доступу свіжого повітря, особливо якщо людина знаходиться в задушливому приміщенні.
• B. Важливо контролювати дихання хворого і дивитися, чи немає ознак його зупинки. При їх появі потрібно проводити термінові реанімаційні заходи. Також при можливості виконується пульсоксиметрія.
• C. Проводиться оцінка роботи системи кровообігу у хворого шляхом вимірювання пульсу і артеріального тиску.Досліджується периферичний кровопостачання, щоб перевірити перфузію. По можливості хворий підключається до кардіомонітор для виявлення будь-яких аритмій. Також вводиться внутрішньовенний катетер.

Кардіогенний шок, до якого найчастіше призводить гостра лівошлуночкова недостатність, має дуже високий відсоток смертності (до 90%). Важливо хворого регулярно перевіряти на наявність ознак розвитку шоку (сильної блідості, непритомного стану, болі в грудях, почуття страху).

Відео: Надання першої допомоги при серцево судинних захворюваннях

Лікарська допомога при гострої лівошлуночкової недостатності

Після надходження хворого з ОЛЖН в лікарню обов'язково проводяться інструментальні та лабораторні дослідження. Далі призначається лікування, яке дозволяє поліпшити загальний стан хворого.

діагностика захворювання

В першу чергу виконується ЕКГ, аналізи крові, рентгенографія ОГК, трансторакальні ЕХО.

1. Електрокардіографія (ЕКГ)

Допомагає визначити аритмію і ішемічні розлади.

2. Аналізи крові

Загальний аналіз крові дозволяє виключити анемію як провокуючий фактор. Додатково перевіряються електроліти (привертають до аритмії) і серцеві ферменти (якщо можуть бути виконані в лікарні). Варто звернути увагу, що рівень тропоніну часто може бути підвищений у пацієнтів з набряком легенів незалежно від причини.Підвищений рівень не є категоричним доказом розвитку гострого коронарного синдрому. Це досить корисне дослідження, але воно зазвичай відкладається до 12 годин, а результати інтерпретуються разом з ЕКГ і іншими симптомами у пацієнта.

3. Аналіз газового складу артеріальної крові

PO2 зазвичай низький, тому що альвеолярні стінки потовщені через рідини, в результаті дифузія кисню через альвеолярні капіляри порушена. PCO2 може бути в нормі низьким, так як вуглець дифундує краще, ніж кисень, через альвеолярні стінки, тому його екскреція не так схильна до набряків. Підвищений pCO2 - погана ознака, так як передбачає, що стан хворого погіршується і швидке дихання не може підтримуватися. В результаті лівий шлуночок не може доставити достатню кількість крові до тканин, і кров погано наповнюється киснем. Це означає, що тканини повинні переключитися на анаеробне дихання для задоволення деяких їх енергетичних потреб, що призводить до метаболічного ацидозу.

4. Рентгенографія грудної клітини

Може показати дифузне затемнення ( "тінь крил кажана") і лінії Керлі через інтерстиціального набряку і альвеолярної рідини. Серце найчастіше в гострих випадках не збільшується. Додатково може бути присутнім плевральнийвипіт.

5. Трансторакальна ЕХО

Якщо метод доступний, він дозволяє підтвердити діагноз і може допомогти ідентифікувати основну причину хвороби. Це дослідження вважається золотим стандартом, і воно проводиться досвідченим персоналом.

Медикаментозне управління

Початковий підхід до хворого з гострою серцевою недостатністю схожий на будь-який гостро протікає процес. Є кілька принципів, які регулюють лікування ОЛЖН, і вони засновані на патогенезі розвитку захворювання.

Серце - це насос, функція якого полягає в тому, щоб підтримувати тиск крові на належному рівні, щоб вона могла перетікати по всьому судинному руслу. Потік - це рух рідини (в даному випадку крові) з області високого тиску в область з більш низьким тиском. Чим більше різниця між тисками, тим швидше рухається кров.

Саме серце не може диктувати, скільки крові в нього втікає. Це залежить від тиску у венозній системі. Проте, добре функціонуюче серце здатне підтримувати тиск на достатньому рівні, щоб прокачувати надходить в його камери обсяг крові. При серцевої недостатності серце отримує більше крові, ніж може прокачати, і це призводить до підвищення тиску в судинах, що впадають в серце і зниження надходження крові в віддалені від серця ділянки.

В результаті, перший принцип лікування ОЛЖН - потрібно зменшити кількість крові, що повертається в серце. Кров пасивно тече з центральних вен, через праве передсердя в правий шлуночок під час діастоли.Фактори, що визначають, скільки крові повертається до серця, представлені у вигляді периферичного венозного тонусу і обсягу венозної крові. Отже, якщо різниця між центральним венозним тиском і тиском в правому шлуночку знижена, тоді менше крові перетікає в праву сторону серця і у шлуночка менше роботи. Подібний механізм ще відомий як зменшення попереднього навантаження.

Зменшення кількості крові, що повертається до серця, досягається шляхом зниження периферичного венозного тонусу, або зменшення обсягу венозної крові.

• Нітрати є дилататорами венозної системи і тому знижують венозний тонус.
• Фуросемід добре розширює судини венозної системи, і саме цей ефект викликає початкове полегшення симптомів. Завдяки сечогінній ефекту, фуросемід також зменшує обсяг крові і викликати подальше зниження попереднього навантаження. Для цього потрібно більше часу, щоб ефект був помітним.

Другий принцип лікування ОЛЖН - про птімізація відтоку крові з лівого шлуночка. Тиск в шлуночку під час систоли створюється шляхом стиснення його стінок і виштовхуванням крові, що міститься всередині. Тиск в аорті залежить від того, скільки крові потрапляє в посудину (з серця) і скільки крові випливає з іншого боку артеріальної системи (через артеріоли в тканини). При цьому витрата прямо пропорційний різниці тисків, так що якщо є велика різниця між шлуночкових тиском і тиском в аорті, тоді більше крові зможе втекти з серця. Інакше кажучи, ударний обсяг збільшиться.

При серцевої недостатності шлуночок не може підтримувати досить високий тиск, щоб вигнати всю кров, яка залишається в його камері. Якщо ж знижується тиск в аорті, це збільшує різницю тиску між шлуночком і аортою і покращує функцію серця.

• Опіати, такі як діаморфін і морфін, якраз збільшують різницю тиску між шлуночком і аортою, тому що вони зменшують симпатичну активність. Симпатична система має ряд впливів, один з яких полягає в тому, щоб викликати вазоконстрикцію артеріол. Це дозволяє затримати кров в артеріальній системі і підняти тиск в аорті.Зменшення цієї симпатичної активності, отже, знижує аортальне тиск.
• Нітрати, також як і веноділататори (розширювачі венозної системи), також є артеріальними вазодилататорами. Тому вони можуть допомогти поліпшити відтік з лівого шлуночка.

Наведений принцип зниження тиску, яке повинен подолати лівий шлуночок, відомий як зменшення післянавантаження.

Іншим способом збільшення шлуночкового відтоку є збільшення тиску в шлуночку. Так працюють інотропним препарати, такі як добутамін. Є багато серйозних побічних ефектів, пов'язаних з цими препаратами, тому вони можуть використовуватися тільки під наглядом лікаря.

Третій принцип - лікування основної причини ОЛЖН. Це може бути гострий коронарний синдром, аритмія або гостре ураження клапанного апарату.

Хворим з ОЛЖН необхідний ретельний нагляд, тому зазвичай догляд проводиться в умовах постійного моніторингу - кардіологічного відділення або відділення інтенсивної терапії. Зокрема проводиться контроль за роботою серцевої і дихальної системами. При необхідності виконується катетеризація сечового міхура для забезпечення своєчасного сечовипускання.

На сьогодні існують передові методи лікування гострої лівошлуночкової недостатності, які іноді використовуються в критичних випадках. Зокрема, можуть бути задіяні Внутрішньоаортальної балонні насоси, інотропним препарати і CPAP-терапія.

Відео: Серцева недостатність. Від чого слабшає серце</span

>