Мітральна регургітація: причини, діагностика та лікування

Мітральна регургітація (МР) є найбільш поширеним типом розлади серцевого клапана. Деякі люди з МР не пред'являють скарг і можуть перебувати в стабільному стані протягом багатьох років або навіть на протязі всього свого життя. Однак у інших пацієнтів MР в кінцевому підсумку викликає декомпенсацію серця і призводить до серцевої недостатності. У таких випадках розвинуте ускладнення може бути незворотнім.

Раніше митральная регургітація була в основному результатом ревматичної лихоманки, популярність якої сьогодні знизилася в результаті більш ретельного і послідовного лікування бактеріальних інфекцій.

У розвинених країнах сьогодні МР найчастіше виникає на тлі ішемічної хвороби серця, кардіоміопатії і синдрому пролапсу мітрального клапана. Крім того, мітральна регургітація може бути вродженим дефектом серця або зустрічатися в поєднанні з іншими вродженими вадами серця або вродженими вадами сполучної тканини.

Відео: Mitral Reguritation (insufficiency) - Overview

Поширеність МР

Існує кілька обґрунтованих статистичних даних, заснованих на більших дослідженнях здорових людей. Надана інформація дозволяє оцінити поширеність МР в усьому світі:

• У 8,6% клінічно здорових турецьких дітей у віці 0-18 років була визначена за допомогою ехокардіографії митральная регургітація [1 - C. Ayabakan et al .: The Doppler echocardiographic assessment of valvular regurgitation in normal children. In: Turk J Pediatr. (2003); 45, S. 102-107.].
• Серед дітей з ревматичними захворюваннями серця, які проживають в країнах, що розвиваються, мітральна регургітація є найбільш поширеним пошкодженням серця [2 - KC Bahadur et al .: Prevalence of rheumatic and congenital heart disease in schoolchildren of Kathmandu valley in Nepal. In: Indian Heart J. 2003 Nov-Dec; 55 (6), S. 615-618].
• Проспективне дослідження у Великобританії показало поширеність 1,82% у дітей і підлітків у віці 3-18 років.Жоден з хворих дітей ні молодше 7 років. Інші дослідження в США виявили поширеність 2,4% серед здорових дітей і підлітків у віці 0-14 років.
• Майже п'ята частина з 33 589 чоловік, вивчених в дослідженні Framingham, мала митральную регургитацию.Гендерних відмінностей не було: у 19% чоловіків і у 19,1% жінок ехокардіографія виявила, щонайменше, слабкість мітрального клапана.
• У 11-59% всіх пацієнтів після серцевого нападу митральная регургітація була визначена в ході декількох досліджень.
• У 89% пацієнтів старше 70 років з серцевою недостатністю (фракція викиду <40%) спостерігалася митральная регургітація, що досягає в значній мірі 20% (тяжкість III або IV)
• Після 31% операцій, виконаних на серцевому клапані в Німеччині, мітральна регургітація є другим найбільш часто керованим дефектом серця.
• Японське дослідження за участю 211 здорових добровольців у віці 6-49 років показало переважання мітральноїнедостатності в 38-45% в кожній вивченої віковій групі без будь-якої різниці між ступенем тяжкості і фізіологічним і патологічним

Опис МР

Мітральний клапан розташований між лівим передсердям і лівим шлуночком серця. Він відкривається в фазі наповнення шлуночка (діастоли) і, таким чином, дозволяє току крові попрямує з передсердя. На початку фази викиду (систоли) різке збільшення тиску в шлуночку призводить до закриття стулок і, отже, до відділення передсердя, в якому встановлюється тиск близько 8 мм рт. ст. (11 мбар), тоді як в шлуночку систолічний тиск становить близько 120 мм рт.ст. (160 мбар), що в нормальних умовах направляє струм кров в основну артерію (аорту).

Гостра мітральна регургітація

У гострій стадії з нормальним розміром лівого шлуночка і лівого передсердя спостерігається значне підвищення тиску в передсерді і, отже, в легеневих венах, іноді до 100 мм рт.ст. (130 мбар), що викликає негайний набряк легенів. Крім того, що переважає в той час зворотний потік крові може привести до поганого викиду в аорту і, отже, до нестачі кровотоку по всьому організму.

Якщо гостра стадія завершилася або мітральна регургітація розвивається протягом тривалого періоду часу, адаптація (механізми компенсації) серця і легеневих судин переходить в хронічну форму.

Гостра важка мітральна регургітація як ускладнення інфаркту міокарда або запалення серцевого клапана є рідкісним, але зазвичай несприятливим станом, що вимагає інтенсивного лікування і часто оперативної корекції ураженої стулки.

Стадії хронічної мітральної регургітації

1. Компенсована стадія

У компенсованій МР серцево-судинна система здатна коригувати додаткову об'ємну навантаження, покладену на лівий шлуночок через пошкодження клапана.

Серце компенсує дефект за допомогою збільшення маси серцевого м'яза, тому йому вдається функціонувати нормально. Люди з компенсованій МР зазвичай не пред'являють будь-які скарги, хоча їх навантажувальні можливості порівняно зменшуються, особливо на тлі проведення стрес-тесту. Багато пацієнтів з помірною хронічною МР залишаються на компенсованій стадії протягом всього свого життя.

• Перехідна стадія

З причин, які до кінця не з'ясовані, деякі люди з МР поступово "переходять" з компенсованій стадії в декомпенсированное состояніюе. В ідеалі операція відновлення клапана повинна виконуватися на цьому перехідному етапі, коли ризик операції відносно невеликий, а результати щодо хороші.

Під час перехідної стадії серце починає збільшуватися, тиск в його порожнинах також збільшуються, тоді як фракція викиду знижується. На цьому етапі Хворі частіше повідомляють про задишку і поганий переносимості фізичного навантаження, багато хто не помічають погіршують загальний стан симптомів, поки їх МР не досягне третього етапу. Подібна проблема призводить до відкладання операції до тих пір, поки декомпенсована стадія не викличе вкрай важкий стан здоров'я.

• Декомпенсована стадія

Пацієнти при декомпенсованій стадії МР майже незмінно мають значно збільшене в розмірах серце, а також виражені симптоми серцевої недостатності (задишка, набряки, аритмії). При важкої МР отвір для регургітації складає більше 40 мм 2, а обсяг регургітації більше 60 мл, що може привести до серйозних і іноді небезпечним для життя змін, особливо при низькій частоті серцевих скорочень, зменшення скоротливості і великим периферичної та легеневого судинного опору.

Після того, як розвинулася декомпенсована стадія, що виникла на тлі цього кардіоміопатія (пошкодження серцевого м'яза) присутній і залишиться навіть після відновлення мітрального клапана. Тому операція по реконструкції уражених стулок стає досить ризикованою і навряд чи приведе до бажаного результату.

Додатково до стадій розвитку мітральної регургітації виділяють ступеня вираженості патології, що допомагає в кращому підборі стратегії лікування хворого.

Ступеня мітральної регургітації

1. Перша ступінь - обсяг повернутої крові з лівого шлуночка в ліве передсердя становить не більше 25%. Клінічно патологія першого ступеня ніяк не виражається на ЕКГ істотні зміни також відсутні, тому для визначення МР 1 ступеня найчастіше використовують доплерографію.
2. Друга ступінь - обсяг зворотного повернення крові може досягати 50%. Це сприяє розвитку легеневої гіпертензії. У деяких випадках спостерігається вторинне зміна міокарда. На ЕКГ з'являються ознаки розширення меж серця.
3. Третя ступінь - супроводжується зворотним потоком крові з обсягом до 90%. Крім виражених клінічних ознак на ЕКГ добре помітна гіпертрофія лівого шлуночка.
4. Четверта ступінь - хвороба переходить в критичний стан, коли у хворого при відсутності оперативного втручання можуть виникнути серйозні ускладнення, аж до зупинки серця.

Причини

Основні етіологічні чинники мітральної регургітації:

1. Пролапс мітрального клапана
2. Міксоматозна дегенерація мітрального клапана
3. Ішемічна хвороба серця
4. ревматична лихоманка

• Пролапс мітрального клапана

Найбільш поширеною причиною МР в країнах, що розвиваються є пролапс мітрального клапана (ПМК), яка також є найбільш поширеною причиною первинної мітральної регургітації в Сполучених Штатах, викликаючи близько 50% захворюваності.

• Міксоматозна дегенерація мітрального клапана

Найчастіше зустрічається у жінок, а також у людей у віці, що призводить до розтягування стулок клапана і хордових сухожиль. Таке подовження перешкоджає повному зближенню клапанних стулок, тому коли клапан закривається, його стулки западають в ліве передсердя, що сприяє розвитку МР.

• Ішемічна хвороба серця

Викликає МР шляхом поєднання ішемічної дисфункції сосочкових м'язів і дилатації лівого шлуночка. Це може привести до подальшого зсуву папілярних м'язів і розширення кільцевого отвору мітрального клапана.

• Ревматична лихоманка

Поширення хвороби в більшості країн зупинено, але в країнах, що розвиваються ще нерідко на тлі цього запально-інфекційного захворювання розвивається МР.

Інші причини:

• синдром Марфана
• Стеноз мітрального клапана

Вторинна митральная регургітація зумовлена дилатацією лівого шлуночка, яка викликає розтягнення кільцевого простору мітрального клапана і зміщення сосочкових м'язів. Це розширення лівого шлуночка може бути викликано будь-якою причиною дилатаційноюкардіоміопатії, включаючи аортальну недостатність, неішемічної розширену кардиомиопатию. Оскільки в таких умовах папілярні м'язи, хорди і клапанні стулки зазвичай нормально працюють, це стан також називають функціональної мітральної недостатністю.

Гострий ІМ найчастіше викликається ендокардитом, головним чином S. aureus. Розрив або дисфункція папілярного м'язу також є поширеними причинами в гострих випадках дисфункції, яка може включати пролапс мітрального клапана.

Діагностика

Існує багато діагностичних тестів, які дозволяють визначити наявність МР. Ці тести припускають діагностику патології та можуть вказувати лікаря, яке подальше тестування найбільш виправдано. Зокрема, використовується дослідження зображень, такі як ехокардіографія або магнітно-резонансна ангіографія серця, а для оцінки стану провідності серця - електрокардіографія.

• Рентген грудної клітини

При хронічній МР характеризується збільшенням лівого передсердя і лівого шлуночка. Лікарські судинні маркування зазвичай нормальні, оскільки легенева венозний тиск, як правило, істотно не підвищується.

• Ехокардіографія

Трансезофагеальной ехокардіограма зазвичай використовується для підтвердження діагнозу МР. Кольоровий допплерівський потік на трансторакальной Ехокардіограма (ТТЕ) виявляє струмінь крові, що тече з лівого шлуночка в ліве передсердя під час шлуночкової систоли. Крім того, метод може виявляти розширене ліве передсердя і шлуночок і знижену функцію лівого шлуночка. Через неможливість отримати точні зображення лівого передсердя і легеневих вен при використанні трансторакальной Ехокардіограма в деяких випадках може знадобитися трансезофагеальной ехокардіограма, що дозволяє визначити тяжкість МР.

Відео: Echocardiographic Assesment of Mitral Regurgitation

• електрокардіографія

Електрокардіограма при багаторічній МР може свідчити про розширення лівого передсердя і гіпертрофії лівого шлуночка. Фібриляція передсердь також може бути відзначена на ЕКГ у осіб з хронічною мітральної регургітацією. ЕКГ іноді не показує будь-які з цих результатів при постановці гострої МР.

Лікування

Лікування мітральної регургітації залежить від гостроти захворювання і наявності супутніх ознак гемодинамічних порушень.

• При гострій МР, вторинною по відношенню до механічного дефекту серце (т. Е. При розриві папілярної м'язи або хорди сухожильной), лікування вибору - операція на мітральному клапані. Якщо у хворого є гіпотонія ще на етапі до хірургічної процедури, всередину аорти може бути поміщений балонний насос для поліпшення перфузії органів і зменшення ступеня МР.
• При нормальному тиску хворим з МР можуть призначатися судинорозширювальні засоби, які дозволяють зменшити навантаження на лівий шлуночок, і тим самим зменшити вираженість регургітації. Найбільш часто використовуваним вазодилятатором є нітропрусид.
• Хворим з хронічною МР призначаються вазодилататори, а також препарати, що зменшують нагрузку.на серце.У хронічному стані найбільш часто вживаними агентами є інгібітори АПФ і гидралазин. Дослідження показали, що ці кошти відкласти хірургічне лікування мітральної недостатності. Однак в даний час керівні принципи лікування МР обмежують використання вазодилататорів у осіб з гіпертонією. Будь-яке підвищений тиск лікується діуретиками, дієтою з низьким вмістом натрію. Як при гіпертензивних, так і нормотензивних варіантах використовується дигоксин і антиаритмічні засоби. Крім того, при супутньому пролапсе мітрального клапана або фібриляції передсердь даються антикоагулянти.

В цілому, медикаментозна терапія не є вкрай ефективною і використовується для поліпшення станів хворих з помірною мітральної регургітації або в разі нездатності хворих переносити хірургічне втручання.

Хірургічне вплив є кардинальним лікувальним заходом для усунення регургітації мітрального клапана.

Існує два хірургічних варіанти лікування МР:

1. Заміна мітрального клапана
2. Відновлення мітрального клапана.

Ремонт мітрального клапана краще його заміни, оскільки запасні клапани для біопротеза мають обмежений термін служби від 10 до 15 років, тоді як синтетичні змінні клапани вимагають постійного використання розріджувачів крові для зниження ризику інсульту або інфаркту.

Існують дві загальні категорії підходів до відновлення мітрального клапана: резекція випадання сегмента клапанів (іноді звана підходом "Карпентье") і установка штучних хорд для "закріплення" випадає сегмента папілярного м'язу (іноді звана як підхід "Давида"). При виконанні резекції будь-яка пролапсірующая тканину піддається видаленню.

В цілому, операція на мітральному клапані проводиться на "відкритому серці", коли серце зупиняється, а пацієнт підключається до серцево-легеневого апарату. Це дозволяє проводити складну операцію на нерухомому органі.

Через фізіологічного стресу, пов'язаного з операцією на відкритому серці, люди похилого віку та дуже хворі пацієнти можуть бути підвищений ризик розвитку, тому не є кандидатами на цей вид хірургічного втручання. Як наслідок, робляться спроби по використанню технологій, що дозволяють працювати на працюючому серці.Наприклад, метод Альфьери реплицируется з використанням методу чрескожного катетера, який встановлює пристрій "MitraClip" для закриття ураженої ділянки мітрального клапана.

Відео: Павлиш Е.Ф., Митральная регургітація. Причини і механізми її розвитку. лікарська практика