Мерехтіння передсердь

Мерехтіння передсердь (МП) є найбільш зустрічається серцевою аритмією. На сьогодні вона зачіпає від 2,7 до 6,1 мільйона чоловік в Сполучених Штатах. Розвиток МП багато в чому залежить від віку, тому спостерігається у 4% людей старше 60 років і 8% осіб старше 80 років. Приблизно у 25% у віці 40 років і старше відзначається розвиток МП протягом життя.

Поширеність мерехтіння передсердь становить 0,1% у осіб молодше 55 років, 3,8% у осіб 60 років і старше і 10% у осіб старше 80 років. Оскільки кількість літніх людей у всьому світі зростає, поширеність МП може подвоїтися до 2050 року. [1 - Abdel Latif A; Messinger-Rapport BJ. Should nursing home residents with atrial fibrillation be anticoagulated ?. Cleve Clin J Med. 2004; 71 (1): 40-4]

У дитячому віці МП зустрічається рідко, за винятком кардіохірургічних ситуацій. Частота МП значно вище у чоловіків, ніж у жінок у всіх вікових групах. Захворювання більш поширене серед людей білої раси, ніж серед чорної. Незважаючи на це, в обох випадках потрібне ретельне лікування і профілактика повторних нападів аритмії.

Відео Миготлива аритмія - як це відбувається

Опис

Мерехтіння передсердь є аномальним серцевим ритмом, який виникає, коли електричні імпульси надходять з різних ділянок передсердь (верхні камери серця). В результаті серце починає працювати дезорганізовані. Це призводить до того, що передсердя часто скорочуються і відчуваються нерегулярне серцебиття або пульс. У важких випадках мерехтіння передсердь призводить до розвитку інсульту.

Мерехтіння передсердь часто залежить від інших серцево-судинних захворювань:

• серцевої недостатності;
• хвороби коронарних артерій;
• клапанної хвороби серця;
• цукрового діабету;
• гіпертонії.

МП характеризується нерегулярним і часто швидким серцевим скороченням. Точні механізми, за допомогою яких серцево-судинні фактори ризику привертають до МП, до кінця не відомі, але знаходяться під інтенсивним дослідженням. Надмірність катехоламіну, гемодинамічний та метаболічний стрес, ішемія і запалення передсердь, активація нейрогуморальної реакції організму нерідко сприяють розвитку МП.

Трохи статистики по мерехтінню передсердь:

• У 10-15% випадків МП виникає при відсутності супутніх захворювань.
• Частота ішемічного інсульту у хворих з неревматичний МП становить в середньому 5% на рік.
• Поширеність інсульту у пацієнтів молодше 60 років становить менше 0,5%; однак у віці старше 70 років показник поширеності подвоюється з кожним десятиліттям. [2 - Rathore SS; Berger AK; Weinfurt KP; Schulman KA; Oetgen WJ; Gersh BJ; Solomon AJ. Acute myocardial infarction complicated by atrial fibrillation in the elderly: prevalence and outcomes. Circulation. 2000; 101 (9): 969-74]

Відносний ризик розвитку інсульту при МП становить 1,5% для хворих у віці 50-59 років, і він наближається до 30% для хворих у віці 80-89 років.

• Жінки піддаються більш високому ризику інсульту через МП, ніж чоловіки.

Причини

Мерехтіння передсердь найчастіше пов'язано з наступними факторами ризику:

• гемодинамічнимипорушеннями
• Ішемією передсердь
• Запаленням серця різної локалізації та походження
• На захворювання серцево-судинної та легеневої систем
• Використанням алкоголю і наркотиків
• ендокринні розлади
• Неврологічними розладами
• Спадкової схильністю
• Літнім віком хворого

Гемодинамічні порушення

Підвищений тиск всередині передсердь призводить до його електричного і структурному ремоделированию, що викликає МП. Найбільш поширеними причинами підвищеного тиску передсердь є ураження мітрального або тристулкового клапана і дисфункція лівого шлуночка. Системна або легенева гіпертензія також сприяють перевантаження передсердь. Набагато рідше виникають внутрішньосерцеві пухлини або тромби, які змінюють гемодинаміку серця.

Ішемія передсердь

Ще відома як хвороба коронарних артерій. Може сприяти розвитку ішемії передсердь і шлуночків. Саме в другому випадку найчастіше підвищується внутрисердечное тиск і на тлі цього розвивається МП.

Запалення серця різної локалізації та походження

Міокардит і перикардит можуть бути идиопатическими або виникають на фоні судинних захворювань, сполучнотканинних порушень; вірусних або бактеріальних інфекцій. Всі ці розлади можуть стати причиною МП. Також серцеві, стравоходу або торакальні хірургічні операції можуть спровокувати появу МП.

Захворювання серцево-судинної і легеневої систем

З мерехтінням передсердь нерідко пов'язана:

• Легенева емболія
• Пневмонія
• Рак легенів
• Гіпотермія

Використання наркотиків і алкоголю

У дослідженнях було виявлено, що гостре або хронічне вживання алкоголю (наприклад, святкові або суботні випивки) і використання заборонених наркотиків (тобто, стимуляторів, метамфетамінів, кокаїну) часто пов'язані з МП. Зв'язок більш ніж помірного хронічного вживання алкоголю і МП була відзначена в декількох дослідженнях вже давно. При цьому порівняно недавно інше дослідження виявило зв'язок помірного вживання алкоголю з підвищеним ризиком розвитку МП. [3 - McManus DD; Yin X; Gladstone R; Vittinghoff E; Vasan RS; Larson MG; Benjamin EJ; Marcus GM. Alcohol Consumption, Left Atrial Diameter, and Atrial Fibrillation. J Am Heart Assoc. 2016 року; 5 (9)]

Ендокринні розлади

МП може викликати гіпертиреоз, діабет і феохромоцитома.

Неврологічні розлади

Внутрішньочерепні патологічні утворення, такі як субарахноїдальний крововилив або інсульт, можуть сприяти появі МП.

Спадкова схильність

Передача МП по спадковості може бути пов'язана з певними аномаліями іонного каналу, особливо з натрієвими каналами. Також в деяких дослідженнях передбачається, що сімейне МП нерідко залежить від підвищених ризиків захворювання, які до кінця не з'ясовані.

Похилий вік

Мабуть, більше за всіх інших причин має значення вік хворого. Відомо, що у 4% осіб старше 60 років і 8% осіб старше 80 років визначається МП.

Відео Фибрилляция передсердь, основні причини

Виды

• Пароксизмальні мерехтіння передсердь - спостерігаються епізоди МП, які закінчуються спонтанно протягом 7 днів (більшість епізодів триває менше 24 годин).
• Персистирующее мерехтіння передсердь - напади аритмії, які тривають понад 7 днів і можуть зажадати купірування за допомогою фармакологічного або електричного втручання.
• Тривало персистирующее мерехтіння передсердь - симптоми хвороби зберігаються більше 12 місяців або через невдалу кардіоверсії, або якщо кардіоверсія не була своєчасно зроблена
• Постійне мерехтіння передсердь - подальші стратегії відновлення ритму перервані після прийняття загальних клінічних рішень.

Ця схема класифікації найчастіше використовується у випадках, не пов'язаних з оборотної причиною МП (наприклад, тиреотоксикозом, гострою інтоксикацією етанолом).

Пароксизмальне МП

Мерехтіння передсердь вважається рецидивуючої патологією в тому випадку, коли у хворого спостерігається 2 або більше нападів. Якщо рецидивирующее МП припиняється спонтанно, воно називається пароксизмальним.

Було виявлено, що у деяких пацієнтів з пароксизмальним МП, як правило, більш молодого віку, в легеневих венах є чіткі електрично активні осередки. При цьому спостерігалася велика кількість передсердних передчасних імпульсів, зазначених на моніторі Холтера. Виділення або усунення цих вогнищ дозволяє ліквідувати триггерную активність, що сприяє появі нападів МП.

Пароксизмальне МП може прогресувати до стійкої форми хвороби. У таких випадках агресивні спроби відновити і підтримувати синусовий ритм можуть сприяти розвитку супутніх захворювань, пов'язаних з МП.

Персистирующее МП

Якщо рецидив мерехтіння передсердь зберігається, він вважається стійким, незалежно від того, припинена чи аритмія фармакологічної терапією або електричної кардіоверсії.

Персистирующее мерехтіння передсердь може бути або першим ознакою хвороби, або результатом повторних епізодів пароксизмального МП. До хворих на персистирующее МП також відносяться пацієнти з багаторічними пароксизмами, яким кардіоверсія не проводилась або після неї виник постійне МП.

Тривало персистирующее МП

Ця форма МП розвивається більше 12 місяців, але при цьому є рішення про відновлення синусового ритму. Основні цілі лікування полягають в контролі швидкості ЧСС і антикоагуляції.

Постійне МП

Ознаки мерехтіння передсердь зберігаються тривалий час, більше одного року. При цьому кардіоверсія могла проводитися, але вона в таких випадках найчастіше неефективна. Як варіант, кардіоверсія могла зовсім не проводиться.

Клініка

Мерехтіння передсердь зазвичай призводить до того, що нижні камери серця, шлуночки, скорочуються швидше, ніж зазвичай. Коли це відбувається, шлуночки не можуть повністю заповнитися кров'ю. Таким чином, вони не прокачують кров в достатній кількості в легені і по всьому тілу. Це може привести до появи ознак і симптомів.

Клінічне прояви мерехтіння передсердь охоплює весь спектр від безсимптомного перебігу до швидкого розвитку кардіогенного шоку або цереброваскулярного ураження.

При мерехтінні передсердь найчастіше визначаються наступні симптоми:

• серцебиття (відчуття прискореного серцевого ритму);
• запаморочення або відчуття слабкості;
• часте сечовипускання;
• плутане дихання;
• втома;
• задишка.

При безсимптомному перебігу хвороби найчастіше першою ознакою є інсульт, який проявляється запамороченням, загальною слабкістю, "мушками" перед очима, онімінням частини тіла.

Клінічна картина МП відповідно класифікації EHRA розділяється на чотири класи:

1. Перший - прояви відсутні
2. Другий - звичайні спосіб життя не порушений, хоча визначаються легкі симптоми хвороби.
3. Третій - нормальна життєдіяльність порушена через виражених ознак.
4. Четвертий - хворий не може виконувати звичайну роботу оскільки є ознаки інвалідності.

Діагностика

Аналіз стандартної електрокардіографії (ЕКГ) зазвичай підтверджує діагноз мерехтіння передсердь і грунтується на таких критеріях діагностики:

• Спостерігається нерегулярна шлуночкова скоротність (комплекси QRS)
• Відсутні дискретні P-хвилі, замість них помітні нерегулярні хаотичні F-хвилі
• Інтервали R-R стають коротшими (феномен Ашман)
• Частота серцевих скорочень збільшується (зазвичай 110-140 ударів / хв, рідко & gt; 160-170 ударів / хв)
• Ознаки передчасного збудження
• Гіпертрофія лівого шлуночка
• внутрішньошлуночкову затримка провідності
• Гострий або попередній інфаркт міокарда

Трансторакальна ехокардіографія (TT ехокардіограмі) показана в наступних випадках:

• Необхідна оцінка поразок клапанів серця
• Щоб дізнатися розміри передсердної і шлуночкової камери і їх стінок
• Для визначення функції шлуночків і наявності тромбів в шлуночках
• З метою обчислення систолічного тиску легких, що дозволяє визначити легеневу гіпертензію
• Виявити захворювання перикарда

Трансезофагеальной ехокардіографія (TЕФ ехокардіограмі) необхідна для:

• Визначення тромбів в передсерді (особливо в придатку лівого передсердя)
• Проведення кардіоверсії (якщо виявлено тромб, кардіоверсія повинна бути відкладена)

Лікування

Тактики управління мерехтінням передсердь ґрунтуються на контролі частоти серцевих скорочень і антикоагуляції. Також проводиться контроль ритму у хворих з симптоматичним обмеженням МП. При виборі тактики лікування враховуються такі критерії:

• Ступінь вираженості симптомів
• Можливість збереження синусового ритму після успішної кардіоверсії
• Наявність супутніх захворювань

Антикоагулянтная терапия

В Американському коледжі кардіології (ACC) / Американської Асоціації серцевих захворювань (АНА) розроблені такі принципи антикоагуляції для хворих з МП:

• Якщо немає факторів ризику, тоді немає необхідності антикоагулянтной або антиагрегантної терапії
• Наявність одного помірного фактора ризику є показанням для прийому: аспірину в дозі 81-325 мг / день або антикоагулянтів
• Наявність будь-якого фактора високого ризику або більше одного фактора помірного ризику є показанням для використання антикоагулянтів

Фактори ризику тромбоемболії при МП наступні:

• Високі фактори ризику: попередній інсульт або транзиторна ішемічна атака (ТІА), системна тромбоемболія або вік 75 років і старше.
• Помірні фактори ризику: вік 65-74 років, жіноча стать, гіпертонія, цукровий діабет, серцева недостатність, артеріальні захворювання (передінфарктний стан, периферичні артеріальні патології, аортальна бляшка).

Антикоагулянтна терапія в основному проводиться варфарином. При необхідності використовується внутрішньовенно гепарин і низькомолекулярний гепарин. Також існують пероральніантикоагулянти нового покоління, що представляють альтернативу гепарину. Вони найчастіше призначаються пацієнтам з неваскулярной МП. Їх початок дії майже миттєво, що усуває необхідність у зв'язуванні з гепарином.

Нові пероральніантикоагулянти, схвалені Управлінням з контролю за продуктами і ліками США (FDA), включають наступне:

• Один прямий інгібітор тромбіну: дабігатран
• Інгібітор фактора згортання крові III: ривароксабан, апіксабан, едоксабан.

Ризик кровотечі

Вибір підходящої антитромботичної терапії проводиться максимально збалансовано між ризиком розвитку інсульту і ризиком кровотечі. До факторів, що підвищує ризик кровотечі за допомогою антикоагулянтних препаратів, відноситься:

• Історія кровотечі (найсильніший прогнозний фактор ризику)
• Вік старше 75 років
• Печінкова або ниркова недостатність
• Злоякісні процеси в організмі
• Тромбоцитопения або застосування аспірину
• Підвищений кров'яний тиск
• Цукровий діабет
• Малокровие
• передінсультному стан
• Генетична схильність

Для пацієнтів з клінічними показаннями до антикоагуляції, які мають неприйнятно високий ризик розвитку кровотечі, існують дві альтернативи лікування:

• Ізоляція лівого передсердя з використанням пристрою WATCHMAN на основі катетера (єдиний пристрій FDA, схвалене в даний час в США)
• Лігування лівого предсердного придатка з використанням епікардіальние / ендокардіальний шовного системи LARIAT

Рейтинг стратегій управління:

1. Ліки: блокатори кальцієвих каналів (без дигидропиридина), бета-блокатори, дігоксин, аміодарон (який призначається в основному для пацієнтів, які не переносять або не реагують на інші ліки)
2. Атриовентрикулярная модифікація вузла з розміщенням постійного кардіостимулятора (інвазивна процедура, рекомендована пацієнтам, яким інші варіанти контролю частоти ритму не допомагають)

Сучасні тактики управління ритмом:

• Електрична кардіоверсія (зазвичай застосовується в якості стратегії першої лінії для молодих пацієнтів з симптомами МП)
• Ліки (флекаїнід, пропафенон, дофетилід, аміодарон, соталол)
• Абляція (катетерная, хірургічна або комбінована)

Негайна кардіоверсія постійного струму показана хворим з наступними видами нестабільної гемодинаміки:

• декомпенсована застійною серцевою недостатністю
• Гіпотонією (зниженим артеріальним тиском)
• неконтрольованого стенокардією / ішемією

Катетерная абляция рекомендується в інструкціях ACC / AHA від 2014 для наступних випадків:

• Пацієнтам з симптоматичним пароксизмальним МП, яке є несприйнятливим до ліків і способам, контролюючим ритм.
• Для лікування хворих з симптоматичним персистирующим МП, яке не може бути вилікувано з використанням відповідних ліків.
• У якості альтернативи хворим з рецидивуючим симптоматичним пароксизмальним МП, які раніше не пробували ліки, що контролює ритм.

Ускладнення

Мерехтіння передсердь має два основних ускладнення - інсульт і серцеву недостатність.

Інсульт

Під час МП верхні камери серця, передсердя, що не перекачують належний обсяг крові в шлуночки. Деяка частина крові залишається в передсердях. Коли це відбувається може утворитися тромб.

Якщо згусток потрапляє в загальний кровотік і переміщається в мозок, це може викликати інсульт. (Згусток крові, який утворюється в одній частині тіла і переміщається з кровотоком в іншу, називається емболом) .

На малюнку показано, як може статися інсульт під час мерехтіння передсердь.

Серцева недостатність

Серцева недостатність виникає, коли серце не може прокачати досить крові для задоволення потреб організму. МП може привести до серцевої недостатності, тому що шлуночки скорочуються дуже швидко, через що в повному обсязі заповнюються кров'ю. Таким чином, вони не в змозі підтримувати кровообіг на належному рівні.
Персистирующее МП з неконтрольованим швидким серцевим ритмом шлуночків може викликати таке ускладнення як дилатаційну кардиомиопатию і привести до електричного ремоделювання в передсердях (кардіоміопатія передсердь). Терапія у вигляді атріовентрикулярної модифікації вузлів або постійної імплантації кардіостимулятора, для контролю скоротливості шлуночків, може поліпшити їхню функцію і показники якості життя.

Прогноз

Мерехтіння передсердь пов'язано з підвищеним ризиком розвитку небезпечних ускладнень і смертністю, почасти через більшу ймовірність розвитку тромбоемболічних поразок, що виражаються інсультом.

Сприятливий прогноз дається в тому випадку, коли при МП вдається в найкоротші терміни відновити синусовий ритм.

Розвиток мерехтіння передсердь сприяє виникненню серцевої недостатності, а при її наявності погіршується ступінь тяжкості СН. Також МП може ускладнити перебіг серцевої недостатності у хворих, які залежать від передсердної частини серцевого викиду.

При визначенні у хворого гіпертонічної хвороби серця і поразок клапанів серця підвищується ризик розвитку серцевої недостатності при виникненні МП. Крім того, МП може викликати опосредуемую тахікардією кардіоміопатії, особливо якщо не проводилося належне лікування.

Профілактика

Після корекції способу життя та вжиття заходів щодо зниження ризиків серцевих захворювань запобігти пароксизми мерехтіння передсердь можуть допомогти наступні кроки:

• Потрібно дотримуватися дієтичного харчування (DASH-дієта) з низьким вмістом насичених жирів, транс-жирів і холестерину. Здорова їжа включає в себе різноманітні цільні зерна, фрукти і овочі щодня.
• Не можна курити.
• Важливо вести допустиму фізичну активність.
• Варто підтримувати вагу в межах норми.
• Якщо визначаються інші серцеві захворювання або фактори ризику МП, варто проконсультуватися з лікарем, щоб правильно управляти своїм станом.
• Необхідно обмежувати або уникати вживання алкоголю.
• Важливо контролювати рівень цукру в крові, особливо якщо визначається діабет.
• Потрібно проходити регулярне медичне обслуговування і приймати ліки відповідно до приписів.

Відео Факти про серце. фібриляція передсердь