Мерехтіння передсердь у вагітних

Мерехтіння передсердь, ще відоме як фібриляція передсердь або ФП, досить поширене захворювання, яке може ускладнити перебіг вагітності у жінок, що зважилися виносити дитину незважаючи на присутність розлади серцевого ритму. Іноді хвороба вперше проявляється вже після зачаття дитини, тоді також може по-різному протікати вагітність, на що є свої причини.

Мерехтіння передсердь під час вагітності зазвичай виникає через вроджених і / або структурних захворювань серця, таких як мітральний стеноз.

Лікування миготливої ​​аритмії практично таке ж, як у невагітних жінок, але при цьому проводиться більш швидке втручання навіть у хворих з нормальною функцією серця. Важливо обережне використання ліків, щоб уникнути шкоди для плода. При необхідності виконується синхронізована електрична кардіоверсія, яка безпечна на всіх етапах вагітності.

Відео: Фибрилляция передсердь або миготлива аритмія серця

Особливості розвитку вагітності на тлі мерехтіння передсердь

Вагітність супроводжується різними серцево-судинними змінами у нормальних жінок. Спочатку рівні естрогенів збільшуються і викликають підвищену чутливість до адренергічних рецепторів. Також збільшується об'єм крові і серцевий викид, що приводить до розтягування міокарда і збільшення диастолических обсягів в кінці серцевого циклу. Крім того, збільшення синусового ритму може викликати зміну рефрактерности міокарда, потенційно налаштовуючи або стабілізуючи повторний вхід імпульсів.

Вважається, що перераховані вище зміни, що визначаються у вагітних, сприяють аритмогенезу (розвитку аритмій).

Факти по мерехтінні передсердь

• Мерехтіння передсердь є найбільш поширеною аритмією у дорослих, оскільки визначається у 0,5% -1% від загальної чисельності населення.
• Більше 8% припадає на людей старше 80 років.
• Ця хвороба є незвичайною, якщо виникає під час вагітності. Наприклад, в дослідженні вагітних жінок з ревматичних пороком серця було встановлено, що мерехтіння передсердь було присутнє на початку вагітності у 8% жінок, але новий приступ ФП відбувався під час вагітності тільки у 2,5% жінок.
• В іншому дослідженні за участю 90 вагітних, з яких 53 жінки мали вроджений порок серця, не було виявлено порушення ритму.

Більшість вагітних жінок скаржаться на серцебиття, запаморочення і навіть непритомність, але ці симптоми рідко пов'язані зі значними порушеннями серцевого ритму.

Коли слід звернутися до лікаря?

Якщо визначається ФП під час вагітності, потрібно стежити за ознаками утворення тромбів, до яких відноситься:

• Набряк, почервоніння і біль в руці або нозі.
• Проблеми з диханням.
• Біль в грудях або сором.
• Біль, яка поширюється на плече, руку, спину або щелепу.
• Раптова слабкість або оніміння обличчя, руки або ноги.
• Раптові проблеми з промовою або розумінням мови.
• Раптові зміни в зоровому сприйнятті.

Також потрібно зв'язатися з лікарем, якщо визначаються ознаки нової або погіршення аритмії. Вони включають:

• Серцебиття, прискорене серцебиття / тріпотіння або стукання в грудях.
• Втома.
• Запаморочення.
• Непритомність або майже непритомність.
• Плутане дихання.
• Грудна біль.

Важливо пам'ятати, що якщо в одних випадках мерехтіння передсердь практично нічим не загрожує, то в інших хвороба може призвести в важким і навіть трагічних наслідків.

Причини мерехтіння передсердь у вагітних

Коли у здорової жінки розвивається ФП під час вагітності, за цим можуть стояти різні причини і фактори впливу.Зокрема можуть визначатися:

• Вроджені вади серця.
• Ревматичні захворювання клапанів.
• Зловживання алкоголем.
• Електролітний дисбаланс.
• Гіпертиреоз.

З метою уточнення причини хвороби можуть використовуватися інструментальні та лабораторні методи дослідження. Зокрема, призначається:

• Електрокардіографія.
• УЗД серця.
• УЗД щитовидної залози.
• Загальний і біохімічний аналізи крові.
• Магнітно-резонансна томографія (в крайньому випадку і на останньому триместрі вагітності).

ФП також може бути результатом потенційно несприятливого впливу тербуталіновой терапії, бета-2-симпатомиметического препарату, який використовується з 1970-х років для лікування передчасних пологів. У 1998 році про це попередили лікарів та інших фахівців в області охорони здоров'я в зв'язку зі стурбованістю з приводу підшкірного введення сульфату тербуталина за допомогою інфузійного насосу для використання за прямим призначенням в якості лікування та профілактики передчасних пологів (токолітична терапія).

Нормальний ритм і мерехтіння передсердь на ЕКГ

Лікування мерехтіння передсердь у вагітних

ФП у вагітних може протікати у вигляді доброякісного самостійного захворювання або викликати серйозні гемодинамічні порушення у породіль із структурними захворюваннями серця або без них. Іноді зниження артеріального тиску може призвести до брадикардії плоду і тоді виникне необхідність негайного лікування. У таких випадках, в залежності від показань, може проводиться:

• Лікування антиаритмічними препаратами.
• Електрична кардіоверсія.
• Термінове кесаревого розтину.

У цих випадках кардіолог веде хвору, як правило, спільно акушером-гінекологом.

Якщо немає гострої серцевої недостатності, початковим лікуванням є контроль шлуночкового ритму за допомогою дигоксину, β-блокатора чи антагоніста недигідропіридинового кальцієвого каналу. Ці препарати дозволяють збільшити час діастолічного наповнення.

Дані про β-блокатори свідчать про те, що кардіоселективні кошти, такі як метопролол і атенолол, є кращим варіантом, оскільки вони можуть менше заважати периферичної вазодилатації або розслабляти матку. Також ймовірність вираженості гіпоглікемії плода, пов'язаної з ними, дуже низька.

При гемодинамічної стабільності хворий лікар може порекомендувати почекати з лікуванням протягом 24 години, тому що досить часто відбувається мимовільний перехід на синусовий ритм.

З іншого боку, у хворих з персистуючою ФП найчастіше рекомендується переводити аритмію назад в нормальний синусовий ритм за допомогою електричної або фармакологічної кардіоверсії. Подібне дозволяє уникнути потенційної шкоди для плода через побічні ефекти антиаритмічного і контрольного лікарського засобу та можливої ​​гемодинамической нестабільності, пов'язаної з тахікардією. При можливості кардіоверсія розглядається протягом 48 годин після початку нападу, що дозволяє мінімізувати тромбоемболічні ускладнення і уникнути необхідності антикоагулянтної терапії, яку важко контролювати і яка пов'язана з ризиком для дитини.

Відео: Фибрилляция передсердь: причини, лікування

Характеристика препаратів, які використовуються для лікування мерехтіння передсердь у вагітних

Дигоксин є безпечним і ефективним у застосуванні у вагітних жінок. Він вільно проникає через плаценту, але не володіє тератогенним дією і не викликає несприятливих впливів на плід. Єдине, повинна бути використана відповідна дозування, тому препарат приймають тільки з лікарського згоди.

Дигітальна токсичність може бути пов'язана з викиднем і загибеллю плоду, однак варто нагадати, що протягом третього триместру рівні дигоксину в сироватці можуть здаватися ложно підвищеними через присутність дігоксіноподобних речовин, що впливають на радіоіммуноаналіз.

Верапаміл і дилтіазем використовують тільки у виняткових випадках і коли β-блокатори і дігоксин виявилися неефективні. У деяких випадках застосування верапамілу під час вагітності є причиною брадикардії у матері і / або плоду, блокади серця і зниження скоротливості. Також результати одного дослідження вказують на те, що у 27 новонароджених, що піддавалися дії протягом першого триместру дилтиазема. імовірно виникли вроджені вади розвитку.

Всі широко використовувані антиаритмічні препарати проникають через плаценту. Ризик вроджених вад розвитку при народженні вище, якщо вплив ліків відбувається протягом першого триместру, але навіть після цього періоду все ще можуть бути небажані ефекти, в тому числі пригнічення маточного кровотоку, порушення росту плода і протікання пологів.

Хінідин має найдовший рекорд безпеки у вагітних жінок. У рідкісних випадках може викликати легкі скорочення матки, передчасні пологи, неонатальну тромбоцитопенію і, при токсичних дозах, нервові розлади у плода.Залишається засобом вибору для фармакологічної кардіоверсії у гемодинамічно стабільних хворих, у яких розвивається ФП під час вагітності.

Прокаїнамід вважається безпечним, однак продовження інтервалу QT до більш ніж 500 мсек під час медикаментозної терапії хінідином або прокаїнамідом має спонукати до критичної переоцінки ризиків і переваг цієї терапії і розгляду терапевтичних альтернатив в поєднанні з пошуком основних факторів, таких як гіпокаліємія або лікарські взаємодії.

Флекаїнід і пропафенон також використовуються для лікування фібриляції передсердь. Випадки з тератогенними ефектами не відомі. Також ні в одному з повідомлень про застосування вагітними флекаинида і пропафенона не було виявлено побічних ефектів у плода. Незважаючи на ці факти, недостатньо досвіду використання цих препаратів для оцінки їх безпеки.

Соталол зазвичай вважається безпечним, але відомо, що він впливає на серцевий ритм. Також для цього препарату поки немає достатнього клінічного досвіду і повідомлень щодо його використання при вагітності.

Аміодарон, при використанні під час вагітності, пов'язаний з серйозними побічними ефектами, такими як гіпотиреоз плода (9% новонароджених матерів, які отримують хронічну терапію аміодароном), гіпертиреоз і зоб. З огляду на потенційні побічні дії засобу, він не повинен використовуватися під час вагітності, хіба що в крайньої необхідності.

Ібутилід і аймалин мають мало повідомлень про випадки захворювання, а їх тератогенну дію у людей невідомий.

Кардіоверсія при вагітності

Коли напад ФП у вагітної жінки не може бути усунутий лікарським шляхом, або якщо хвора є гемодинамічно нестабільної, але навіть при стабільних випадках, щоб уникнути використання ліків, може бути виконана електрична кардіоверсія (ЕКВ). На сьогодні цей спосіб впливу визначається як найбільш безпечний на всіх етапах вагітності.

У деяких випадках кардіоверсія повторювалася частіше у вагітних жінок і давала хороші результати, як для матері, так і для плода. Однак під час і відразу після материнської кардіоверсії повинен бути виконаний моніторинг плоду, оскільки у нього може виникнути тимчасова аритмія. Проте, значний вплив на плід практично відсутні, оскільки щільність струму, яка досягає матки, зазвичай дуже мала, щоб порушити ритм у дитини.

Особливості виконання кардіоверсії при вагітності:

1. Електрична кардіоверсія може бути виконана під дією седативних препаратів з пропофолом, яка була обрана через свого швидкого початку, коротку тривалість дії і безпеки під час вагітності.
2. Кардіоверсія може виконуватися спочатку без застосування антиаритмічних препаратів, що дозволяє уникнути потенційних побічних ефектів.

Антикоагулянти під час вагітності і лікування мерехтіння передсердь

Під час вагітності захист від тромбоемболії рекомендується всім хворим з аритмією, за винятком тих, у кого є тільки ФП і / або низький ризик тромбоемболії (молоді жінки без клінічних або ехокардіографічних ознак серцево-легеневих захворювань, включаючи гіпертонію). У цих випадках ризики антикоагуляції переважують її переваги.Також терапія антикоагулянтом або аспірином повинна бути обрана в залежності від стадії вагітності.

Безпека прийому аспірину протягом першого триместру залишається невизначеною. Дані різних досліджень суперечливі, але при цьому є результати, які свідчать про те, що низькі дози аспірину в другому і третьому триместрі безпечні для плода.

Варфарин - це кращий препарат для проведення тривалої антикоагуляції, але тільки поза вагітності. Він надає тератогенну дію і пов'язаний з 15-56% ризику викидня, а в залежності від генетичних схильностей - до 30% ризику вроджених аномалій. Більш того, варфарин повинен бути протипоказаний під час першого триместру вагітності.Рідше він викликає аномалії центральної нервової системи і кровотеча у плода після першого триместру вагітності. Однак в дослідженні CARPREG в 6 вагітностях, в ході яких мати приймала варфарин протягом всієї або частини вагітності, ембріопатіі не спостерігалося.

Кращими засобами для антикоагуляції при вагітності є сполуки гепарину. Ні нефракціонований гепарин (НФГ), ні низькомолекулярний гепарин (НМГ) не проникають через плаценту, і обидва вони вважаються безпечними при вагітності. Крім того, НМГ має кращий профіль безпеки, з меншою кількістю побічних ефектів, таких як тромбоцитопенія, кровотеча і остеопороз.

При вагітності для підтримки терапевтичного рівня необхідні більш високі дози антикоагулянтів і більш часте введення НФГ або НМГ через збільшення обсягу плазми, швидкості клубочкової фільтрації і деградації плаценти гепаріназой.

Крім того, спостерігається збільшення зв'язування білка гепарином. Для повної дози антикоагуляції НМГ вводять підшкірно. НФГ коригується для досягнення терапевтичного діапазону 1,5-2,5, а доза варфарину коригується до терапевтичного МНО 2-3.

Важливо знати, то НФГ або НМГ повинні бути скасовані за 12 годин до запланованої стимуляції пологів.

Прийом гепарину або НМГ відновлюється після пологів і перекривається варфарином протягом 4 - 5 днів. Це дозволяє звести до мінімуму геморагічні ускладнення, при цьому відновлення антикоагуляції не повинно бути відкладено до 12 годин після вагінальних пологів, від 2 до 12 годин після епідурального породіллі або 24 годин після кесаревого розтину.

висновок

Мерехтіння передсердь є рідкісним явищем під час вагітності. У жінок з діагнозом ФП і серцево-судинними захворюваннями консультації щодо потенційного ризику повинні бути проведені на етапі планування вагітності.

Лікування ФП таке ж, як у невагітних жінок, але при цьому потрібно більш швидке втручання навіть у хворих з нормальною серцевої функцією і обережним використанням ліків, що дозволить уникнути шкоди для плода.

Оскільки жоден препарат не є абсолютно безпечним, фармакологічна терапія не рекомендується під час вагітності або ж вона застосовується тільки при гострій потребі.

Синхронізована електрична кардіоверсія є безпечною на всіх етапах вагітності при тахиаритмиях, що не піддаються лікарського впливу і пов'язаних з гемодинамічної декомпенсацією. При цьому подібне лікування ФП могло б допомогти уникнути вживання медикаментів.

Відео: Лікуємо вагітних - Доктор Комаровський - Інтер