Новопарін розчин для ін’єкцій 80 мг шприц 0,8 мл №2
Автор Ольга Кияница
2017-05-11
Кількість в упаковці | - |
---|---|
Форма товару | Розчин |
Виробник | - |
Реєстраційне посвідчення | UA/9061/01/01 |
Головний медикамент | Новопарин |
код мориона | 105139 |
Новопарін (NOVOPARIN) інструкція із застосування
склад
діюча речовина: еноксапарин натрію; 1 мл розчину містить еноксапарину натрію з анти-фактор Ха активністю 10000 МО еквівалентно еноксопаріну натрію 100 мг
2000 анти-фактор Ха МО / 0,2 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 20 мг
4000 анти-фактор Ха МО / 0,4 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 40 мг
6000 анти-фактор Ха МО / 0,6 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 60 мг
8000 анти-фактор Ха МО / 0,8 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 80 мг
10000 анти-фактор Ха МО / 1,0 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 100 мг
допоміжні речовини: вода для ін'єкцій.
Лікарська форма
Розчин для ін'єкцій.
Основні фізико-хімічні властивості:
безбарвний або світло-жовтий прозорий розчин.
фармакологічна група
Антитромботичні засоби. Група гепарину. Еноксапарін. Код АТС В01А В05.
Фармакологічні властивості
Фармакодинаміка.
Еноксапарін - це низькомолекулярний гепарин (НМГ), в якому розділені антитромботичної і антикоагулянтну активність стандартного гепарину. Він має більш високу анти-фактор Ха активність, ніж анти-фактор Ііа, і антитромбінову активність (для еноксапарину співвідношення складає 3,6).
При застосуванні в профілактичних дозах еноксапарин не має значного впливу на АЧТЧ (активований частковий тромбопластиновий час).
При застосуванні лікувальних доз препарату АЧТЧ може бути пролонгований і в 1,5-2,2 рази перевищувати контрольний час максимальної активності. Ця пролонгація відображає залишкову антитромбінову активність.
Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у поєднанні з тромболітичні засобом у хворих, яким проводять подальшу коронарну ангіопластику, а також у хворих, яким цю процедуру не проводять.
У масштабному багатоцентровому клінічному дослідженні 20479 хворих з гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST, після того як вони отримали фібринолітичну терапію, були рандомізовані розділені на групи для отримання або еноксапарину у вигляді болюсної ін'єкції 3000 анти-фактор Ха МО, слідом за якою негайно підшкірно вводили дозу 100 анти-фактор Ха МО / кг, потім проводили підшкірні ін'єкції по 100 анти-фактор Ха МО / кг кожні 12:00, або для введення внутрішньовенного нефракціонованого гепарину у вигляді болюсної ін'єкції 60 МО / кг (максиму 4000 МО / кг) з подальшою постійною інфузією в дозі, яка була скоригована в залежності від показника активованого часткового тромбопластинового часу. Підшкірні ін'єкції еноксапарину проводили до виписки зі стаціонару або не більше 8 діб (в 75% випадків - не менше 6 діб). Половині хворих, які отримували гепарин, препарат вводили не менше 48 годин (в 89,5% випадків ≥ 36 годин). Всі хворі також отримували ацетилсаліцилову кислоту протягом не менше 30 діб. Дозу еноксапарину для хворих у віці ≥ 75 відкоригували 0,75 мг / кг (75 анти-фактор Ха МО / кг) у вигляді підшкірної ін'єкції кожні 12:00 без початкової болюсної ін'єкції.
В ході дослідження 4716 (23%) хворим було проведено коронарну ангіопластику на тлі антитромботичної терапії із застосуванням замаскованих досліджуваних препаратів. Хворі не отримували додаткові дози, якщо з моменту останньої підшкірної ін'єкції еноксапарину до роздування балона пройшло менше о 8:00, або ж отримували болюсну внутрішньовенну ін'єкцію еноксапарину в дозі 0,3 мг / кг (30 анти-фактор Ха МО / кг), якщо з моменту останньої підшкірної ін'єкції еноксапарину до роздування балона пройшло більше 8:00.
Еноксапарін дав можливість значно зменшити частоту подій, які відповідають первинним кінцевим точкам (комбінована кінцева точка, що включає в себе рецидив інфаркту міокарда і летальність з якої-небудь причини, що мали місце протягом 30-денного періоду спостереження після включення в дослідження: 9,9% в групі еноксапарину порівняно з 12% в групі нефракціонованого гепарину (зниження відносного ризику - 17% (р <0,001)). Частота рецидиву інфаркту міокарда була значно нижче в групі еноксапарину (3,4% в порівнянні з 5%,<0,001, зниження відносного ризику - 31%). Летальність була нижче в групі еноксапарину, однак різниця між групами не було статистично достовірним (6,9% в порівнянні з 7,5%, р = 0,11).
Перевага еноксапарину з точки зору первинної кінцевої точки показника була беззастережною незалежно від підгрупи (вік, стать, локалізація інфаркту міокарда, діабет або інфаркт міокарда в анамнезі, тип призначеного тромболітики і проміжок часу між появою перших клінічних ознак і початком лікування).
Еноксапарін продемонстрував значну перевагу в порівнянні з нефракціонованим гепарином з точки зору первинного критерію ефективності як у хворих, які перенесли коронарну ангіопластику в 30-денний період після включення в дослідження (10,8% в порівнянні з 13,9%, 23% зниження відносного ризику) , так і у хворих, яким коронарну ангіопластику не проводили (9,7% в порівнянні з 11,4% на 15% зниження відносного ризику).
Частота виникнення масивних кровотеч до 30-го дня була достовірно вище в групі еноксапарину (2,1%) у порівнянні з групою гепарину (1,4%). Частота шлунково-кишкових кровотеч була вище в групі еноксапарину (0,5%), ніж в групі гепарину (0,1%), тоді як частота внутрішньочерепних крововиливів в обох групах була однаковою (0,8% в разі еноксапарину порівняно з 0 , 7% у разі гепарину).
Аналіз комбінованих критеріїв, за допомогою яких визначали клінічну користь, показав статистично значущу перевагу (р <0,0001) еноксапарину над нефракціонованим гепарином: зниження відносного ризику на 14% на користь еноксапарину (11% в порівнянні з 12,8%) для комбінованих критеріїв , що включали летальний результат, рецидив інфаркту міокарда і важкої кровотеча (критерії Тіма) до 30-го дня, і 17% (10,1% в порівнянні з 12,2%) для комбінованих критеріїв, що включають летальний результат, рецидив інфаркту міокарда та внутрішньочерепний крововиливи ие до 30-го дня.
Фармакокінетика.
Фармакокінетичніпараметри препарату оцінюються за змінами анти-фактор Ха і анти-фактор Ііа активності в плазмі крові в часі у рекомендованих діапазонах доз.
Біодоступність. При підшкірному введенні еноксапарин всмоктується швидко і практично повністю (майже на 100%). Максимальна активність в плазмі крові спостерігається в період між 3-й і четверте годин після введення.
Ця максимальна активність (виражена в анти-фактор Ха МО) становить 0,18 ± 0,04 (після введення 2000 анти-фактор Ха МО), 0,43 ± 0,11 (після введення 4000 анти-фактор Ха МО) і 1 , 01 ± 0,14 (після введення 10000 анти-фактор Ха МО).
Болюсна внутрішньовенна ін'єкція 30 мг (0,3 мл 3000 анти-фактор Ха МО) з наступними підшкірними ін'єкціями по 1 мг / кг (100 анти-фактор Ха МО / кг) кожні 12:00 призводить до досягнення першого максимального рівня концентрації анти-Ха , що становить 1,16 МО / мл (n = 16), і середнього показника площі під фармакокінетичною кривою, що відповідає 88% рівноважного рівня. Рівноважний стан досягається на другий день лікування.
У рекомендованому діапазоні доз фармакокінетика еноксапарину є лінійною. Відмінності в показниках у окремого пацієнта та між пацієнтами досить незначні. Після повторного підшкірного введення здоровим добровольцям 40 мг (0,4 мл 4000 анти-фактор Ха МО) 1 раз на добу рівноважний стан був досягнутий на другий день, при цьому середня активність еноксапарину була майже на 15% вище, ніж та, що спостерігалася при одноразовому у веденні. Стабільні рівні активності еноксапарину досить прогнозованими при введенні одноразових доз. Після повторного підшкірного введення 1 мг / кг (100 анти-фактор Ха МО / кг) 2 рази на добу рівноважний стан був досягнутий в період між 3-й і четвертим часом, при цьому середня АUС була на 65% вище, ніж та, що спостерігалася при одноразовому введенні, а максимальна і мінімальна анти-фактор Ха активність становила 1,2 і 0,52 анти-фактор Ха МО / мл відповідно. Згідно з показниками фармакокінетики еноксапарину натрію ця різниця в досягненні рівноважного стану очікується також і для терапевтичного діапазону доз.
Анти-фактор Ха активність в плазмі після підшкірного введення майже в 10 разів нижче, ніж анти-фактор Ііа активність. Середня максимальна анти-фактор Ха активність спостерігається приблизно через 3-4 години після введення препарату, досягаючи 0,13 анти-фактор Ха МО / мл після повторного введення дози 1 мг / кг (100 анти-фактор Ха МО / кг) два рази в добу.
Розподіл. Обсяг розподілу еноксапарину натрію за анти-фактор Ха активності становить прімерно5л і майже відповідає обсягу циркулюючої крові.
Метаболізм. Метаболізм еноксапарину відбувається переважно в печінці (шляхом десульфатізаціі і деполімеризації).
Висновок. Після введення препарату період напіввиведення по анти-фактор Ха активності у низькомолекулярних гепаринів є більш тривалим у порівнянні з цим показником в нефракціонованого гепарину.
Виведення еноксапарину Монофазні, при цьому період напіввиведення становить приблизно 4:00 після одноразового підшкірного введення і майже 7:00 при введенні повторних доз. Для НМГ характерний більш швидкий спад анти-фактор Ііа активності в плазмі крові у порівнянні з анти-фактор Ха активністю.
Еноксапарін і його метаболіти виводяться з сечею (ненасищаемой механізм), а також з жовчю.
Нирковий кліренс речовин з анти-фактор Ха активності становить 10% введеної дози, а загальна ниркова екскреція активних та неактивних продуктів - 40% дози.
Групи підвищеного ризику
Пацієнти похилого віку. Оскільки в цій віковій категорії спостерігається фізіологічне зниження функції нирок, то елімінація повільнішою. Це не впливає на дозування або режим введення при профілактичному лікуванні. У пацієнтів у віці від 75 років дуже важливо систематично контролювати функцію нирок за допомогою формули Кокрофта перед початком лікування препаратами НМГ.
Пацієнти з легкою та помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну> 30 мл / хв). В окремих випадках може бути корисним проведення моніторингу анти-фактор Ха активності з метою виключення можливості передозування, якщо еноксапарин застосовувати в лікувальних дозах.
показання
- Профілактика венозної тромбоемболії при хірургічних втручаннях, що супроводжуються помірним і високим тромбогенним ризиком;
- профілактика тромбозу глибоких вен у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі у зв'язку з гострими терапевтичними захворюваннями: серцева недостатність III або IV класу за класифікацією NYHA, гостра дихальна недостатність, гостре інфекційне або ревматичне захворювання, при наявності як мінімум ще одного фактора ризику венозної тромбоемболії;
- профілактика тромбоутворення в екстракорпоральному контурі кровообігу при проведенні гемодіалізу (процедура в середньому триває приблизно до 4:00)
- лікування діагностованого тромбозу глибоких вен, який супроводжується або не супроводжується тромбоемболією легеневої артерії і не має важких клінічних симптомів, за винятком тромбоемболії легеневої артерії, яка потребує лікування тромболітичні засобом або хірургічного втручання
- лікування нестабільної стенокардії та гострого інфаркту міокарда без зубця Q в поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою
- лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом / елевацією сегмента ST в поєднанні з тромболітичні засобом у хворих, яким можливе подальше застосування коронарної ангіопластики, а також у хворих, яким цю процедуру не проводять.
Протипоказання
Для доз 2000 анти-фактор Ха МО / 0,2 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 20 мг
4000 анти-фактор Ха МО / 0,4 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 40 мг
6000 анти-фактор Ха МО / 0,6 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 60 мг
8000 анти-фактор Ха МО / 0,8 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 80 мг
Цей лікарський засіб не можна застосовувати в наступних випадках:
- підвищена чутливість до еноксапарину, гепарину або його похідних, включаючи інші низькомолекулярні гепарини;
- наявність в анамнезі тяжкої гепариніндукованої тромбоцитопенії (ГІТ) типу II, викликаної застосуванням нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину (див. розділ «Особливості застосування»);
- геморагічні прояви або схильність до кровотечі в зв'язку з порушенням гемостазу (винятком для цього протипоказання може бути синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, якщо він не пов'язаний з лікуванням гепарином (див. розділ «Особливості застосування»);
- органічні ураження органів з ймовірністю виникнення кровотечі
- клінічно значуща активна кровотеча;
- активна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки;
- хворим, які отримують гепарин для лікування, а не для профілактики, місцево-регіонарних анестезію при планових хірургічних втручаннях не застосовують.
Для доз 2000 анти-фактор Ха МО / 0,2 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 20 мг 4000 анти-фактор Ха МО / 0,4 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 40 мг
Цей лікарський засіб в цілому не рекомендується в наступних випадках:
- тяжка ниркова недостатність (кліренс креатиніну близько 30 мл / хв за формулою Кокрофта-Голта см. розділ «Особливості застосування»);
- в перші 24 години після внутрішньомозкового крововиливу.
Крім того, цей препарат бажано не призначати в профілактичних дозах пацієнтам старше 65 років в поєднанні з такими лікарськими засобами (див. Розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»):
1. Ацетилсаліцилова кислота у знеболювальних, жарознижувальних та протизапальних дозах.
2. НПЗП (НПЗЗ) (системне застосування).
3. Декстран 40 (парентеральне введення).
Для доз 6000 анти-фактор Ха МО / 0,6 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 60 мг 8000 анти-фактор Ха МО / 0,8 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 80 мг
Цей лікарський засіб в цілому не рекомендується в наступних випадках:
- внутрішньомозковий крововилив
- через відсутність відповідних даних препарат не застосовувати хворим з тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну, розрахований за формулою Кокрофта, 30 мл / хв), за винятком пацієнтів, які перебувають на діалізі. Хворим з тяжкою нирковою недостатністю слід призначати нефракціонований гепарин.
Для проведення розрахунку за формулою Кокрофта необхідно мати дані останнього вимірювання маси тіла хворого (див. «Особливості застосування»).
Спінальної або епідуральної анестезії не слід ні в якому разі застосовувати для хворих, які перебувають на лікуванні НМГ.
Не рекомендується застосовувати препарат у таких випадках:
- гострий великий ішемічний інсульт головного мозку з втратою свідомості або без. Якщо інсульт викликаний емболією, в перші 72 години після інсульту еноксапарин застосовувати не можна; ефективність лікувальних доз НМГ все ще не визначено, незалежно від причини, просторості поразки або тяжкості клінічних проявів інфаркту головного мозку
- гострий інфекційний ендокардит (крім деяких захворювань серця, викликаних емболією)
- ниркова недостатність легкого або помірного ступеня тяжкості (кліренс креатиніну 30-60 мл / хв).
Крім того, цей препарат взагалі не рекомендується призначати в поєднанні з такими засобами (див. Розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»):
1. Ацетилсаліцилова кислота у знеболювальних, жарознижувальних та протизапальних дозах.
2. НПЗП (НПЗЗ) (системне застосування).
3. Декстран 40 (парентеральне застосування).
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій
Певні лікарські засоби або терапевтичні класи можуть сприяти розвитку гіперкаліємії: солі калію, калійзберігаючі діуретики, інгібітори АПФ, інгібітори ангіотензину II, нестероїдні протизапальні засоби, гепарин (низькомолекулярні або нефракційним гепарин), циклоспорин і такролімус, триметоприм.
Розвиток гіперкаліємії може залежати від пов'язаних з нею факторів ризику.
Ризик її виникнення зростає, якщо вищевказані лікарські засоби застосовувати одночасно.
Пацієнти похилого віку (старше 65 років).
Небажані комбінації.
З ацетилсаліциловою кислотою в знеболюючих, жарознижуючих і протизапальних дозах (і за аналогією - інші саліцилати): підвищений ризик виникнення кровотечі (пригнічення саліцилатами функції тромбоцитів і ураження слизової оболонки травного тракту). Слід застосовувати жарознижуючі, знеболюючі засоби, що не належать до саліцилатів (наприклад, парацетамол).
З НПЗП, включаючи кеторолак (системне застосування): підвищений ризик виникнення кровотечі (пригнічення НПЗП функції тромбоцитів і ураження слизової оболонки травного тракту). Якщо неможливо уникнути одночасного застосування, слід проводити ретельний клінічний контроль.
З декстран 40, діпірідамолом та сульфінпіразоном (парентерального! Застосування): підвіщеній ризики Виникнення кровотечі (прігнічення декстраном 40 Функції тромбоцітів).
Зелених сандалів, что вімагають ЗАХОДІВ.
З пероральними антикоагулянтами: Посилення антикоагулянтного ЕФЕКТ. При заміні гепарину пероральніантикоагулянти слід посіліті Клінічне спостереження.
Зелених сандалів, Які слід враховуваті.
З інгібіторамі агрегації тромбоцітів (інші, кроме ацетілсаліцілової кислоти, в знеболюючіх, жарозніжуючіх и протізапальніх дозах НПЗЗ): абциксимаба, ацетілсаліцілова кислота в антиагрегантная дозах при кардіологічніх та неврологічніх показань, берапрост, Клопідрогель, ептіфібатід, ілопрост, тіклопідін, тирофибан: підвіщеній ризики Виникнення кровотечі .
Пацієнті у віці до 65 років.
Зелених сандалів, Які слід враховуваті.
Комбіноване! Застосування лікарськіх ЗАСОБІВ, что вплівають на Різні фази гемостазу, підвіщує ризики Виникнення кровотечі. Отже, Незалежності від віку хворого слід Проводити Постійний моніторинг КЛІНІЧНОЇ картини и в разі необхідності Виконувати лабораторні аналізи, коли слід прізначаті профілактичні дозуюч НМГ одночасно з пероральними антикоагулянтами, антагоністамі глікопротеїну IIb, / Ша, інгібіторамі агрегації тромбоцітів (абциксимаба, НПЗЗ, ацетілсаліцілова кислота в будь -якій дозі, Клопідрогель, Системні глюкокортікостероїді, ептіфібатід, ілопрост, тіклопідін, тирофибан) и тромболітічні коштів.
особливості застосування
Препарат не дозволяється вводіті внутрішньом'язово.
Нізькомолекулярні гепарини НЕ є взаємозаміннімі препаратами, оскількі смороду відрізняються за молекулярною масою, Пітом значення актівності проти фактора Ха, Дозування. Потрібно пріділяті Рамус и Дотримуватись конкретних способів! Застосування, рекомендованих для кожного з препаратів нізькомолекулярніх гепарінів.
Запобіжні заходи при застосуванні
Кровотеча.
Як и при лікуванні антикоагулянтами, может вінікаті кровотеча (див. Розділ «Побічні Реакції»). У разі Виникнення кровотечі слід Встановити ее причину и розпочаті відповідне лікування.
Функція нірок.
Перед початком лікування нізькомолекулярнім гепарином дуже важліво оцініті функцію нірок, особливо у хворого у віці від 75 років, Шляхом визначення кліренсу креатиніну с помощью формули Кокрофта та останніх показніків вимірювання масі тела.
У пацієнтів чоловічої статі: кліренс креатиніну (140 - вік) × маса тіла / 0,814 × креатинін, де вік виражається в роках, маса тіла - в кг, а сироватковий креатинін - у мкмоль / л.
Для пацієнток ця формула повинна бути скоригована шляхом множення отриманого результату на 0,85.
Якщо креатинін виражається в мг / мл, отримане значення необхідно помножити на коефіцієнт 8,8.
Застосування НМГ в лікувальних дозах протипоказано пацієнтам з діагностованою тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну близько 30 мл / хв) (див. Розділ «Протипоказання»).
Пригнічення секреції альдостерону.
Гепарин може пригнічувати секрецію наднирникових залоз альдостерону, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом, хронічною нирковою недостатністю, попередньо існуючим метаболічним ацидозом, підвищеним рівнем калію в плазмі крові, а також у пацієнтів, які приймають препарати калію. Ризик гіперкаліємії збільшується з тривалістю терапії, але зазвичай є зворотним. У пацієнтів з підвищеним ризиком цього ускладнення рівень калію в плазмі крові необхідно виміряти до початку лікування гепарином і регулярно контролювати надалі, особливо якщо лікування подовжене більш ніж на 7 днів.
Лабораторні показники.
Контроль кількості тромбоцитів. Гепариніндукованої тромбоцитопенія (ГІТ).
Існує ризик виникнення серйозної, іноді тромбогенної гепариніндукованої тромбоцитопенії (яка також спостерігалася при застосуванні нефракційного гепарину і рідше - при застосуванні НМГ) імунного походження - ГІТ II типу (див. Розділ «Побічні реакції»).
Через наявність такого ризику необхідно визначати кількість тромбоцитів незалежно від терапевтичних показань та дози застосовується.
Визначення кількості тромбоцитів необхідно проводити до введення препарату або не пізніше, ніж через 24 години після початку лікування, а потім - 2 рази на тиждень протягом всього періоду лікування.
Якщо підтверджено необхідність тривалого лікування в деяких особливих випадках (наприклад, при операції на колінному суглобі, при II і III триместрів вагітності у жінок з групи ризику (див. Розділ «Застосування в період вагітності або годування груддю»), слід проводити аналіз на кількість тромбоцитів двічі на тиждень протягом першого місяця лікування (період високого ризику) і 1 раз в тиждень до припинення лікування.
Слід запідозрити виникнення ГІТ, якщо кількість тромбоцитів не перевищує 150000 / мм 3 і / або якщо спостерігається зменшення кількості тромбоцитів на 30-50% в порівнянні з попереднім аналізом крові. ГИТ розвивається переважно з 5-го по 21-й день після початку лікування гепарином (найчастіше виникає приблизно на 10-й день).
Однак у пацієнтів з гепарин тромбоцитопенія в анамнезі це ускладнення може виникати і значно раніше. Поодинокі випадки спостерігалися також і після 21-го дня лікування. Слід намагатися виявити пацієнтів з таким анамнезом шляхом детального опитування перед початком лікування.
Крім того, ризик появи рецидиву при повторному застосуванні гепарину спостерігається впродовж багатьох років, а іноді залишається назавжди (див. Розділ «Протипоказання»).
У всіх випадках виникнення ГІТ є невідкладним станом, яке вимагає консультації з фахівцем.
Будь-яке значне зменшення кількості тромбоцитів (на 30-50% в порівнянні з початковими показниками) є попереджувальним сигналом, навіть якщо показник не досяг критичного рівня. Якщо спостерігається зниження кількості тромбоцитів, то в усіх випадках повинні бути вжиті наступні заходи:
1) негайне повторне проведення підрахунку кількості тромбоцитів для отримання підтвердження;
2) припинення лікування гепарином, якщо отримані результати підтверджують зниження кількості тромбоцитів або навіть вказують на її збільшення, якщо іншої очевидної причини цього не виявлено.
Для проведення тесту на агрегацію тромбоцитів іn vitro та імунологічного дослідження зразок крові необхідно помістити в пробірку з цитратним розчином. Однак при таких умовах негайні заходи, які необхідно прийняти, ґрунтуються не на результатах тесту на агрегацію тромбоцитів іn vitro або імунологічного дослідження, при проведенні якого виникають труднощі, оскільки існує лише кілька спеціалізованих лабораторій, які можуть проводити такі тести, а їх результати можна отримати в кращому випадку тільки через кілька годин. Однак ці дослідження необхідні, так як можуть допомогти діагностувати подібне ускладнення, оскільки ризик виникнення тромбозу при продовженні лікування гепарином дуже високий;
3) профілактика або лікування тромбоемболічних ускладнень, пов'язаних з ГІТ.
Якщо продовження антикоагулянтної терапії дуже важливо, гепарин слід замінити на антитромботичний засіб, відноситься до хімічної групи, наприклад, натрію данапарід або гірудин, призначений в лікувальних або профілактичних дозах індивідуально для кожного пацієнта.
Перехід на пероральніантикоагулянти можна проводити тільки після того, як кількість тромбоцитів повернулася до норми, оскільки існує при застосуванні пероральних антикоагулянтів ризик погіршення перебігу тромбозу.
Заміна гепарину на пероральніантикоагулянти.
Слід проводити більш інтенсивний клінічний моніторинг і лабораторні дослідження (протромбіновий час, що виражається через міжнародне нормалізоване відношення (МНС) або контролювати ефекти, викликані пероральними антикоагулянтами.
Оскільки існує певний проміжок часу, поки пероральний антикоагулянт досягне максимуму своєї дії, слід продовжувати введення гепарину в постійній дозі стільки, скільки потрібно, щоб МНС у двох послідовно виконаних аналізах залишалося в необхідних терапевтичних межах.
Моніторинг анти-фактор Ха активності.
Більшість клінічних досліджень, які показали ефективність НМГ, були проведені із застосуванням доз, розрахованих в залежності від маси тіла хворого і без спеціального моніторингу лабораторних показників, тому корисність проведення лабораторних досліджень з метою оцінки ефективності НМГ поки не визначена. Однак моніторинг анти-фактор Ха активності може бути корисним для зменшення ризику виникнення кровотечі в певних клінічних ситуаціях, які найчастіше пов'язані з ризиком передозування.
Ці ситуації переважно стосуються лікувальних показань до застосування НМГ та виникають через дози вводяться пацієнтам з:
- легкою та помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну - приблизно 30-60 мл / хв, розрахований за формулою Кокрофта). Оскільки НМГ виводиться переважно з сечею, на відміну від стандартного нефракціонованого гепарину, в разі будь-якої ниркової недостатності може виникати щодо передозування. Тяжка ниркова недостатність є протипоказанням до застосування НМГ в лікувальних дозах (див. Розділ «Протипоказання»);
- значними відхиленнями маси тіла від норми (дуже мала маса тіла і навіть кахексія, ожиріння);
- кровотечами неясної етіології.
На відміну від цього моніторинг лабораторних показників не рекомендований при застосуванні профілактичних доз, якщо НМГ застосовувати відповідно до терапевтичних рекомендацій (зокрема щодо тривалості лікування) або при проведенні гемодіалізу.
Щоб виявити можливу кумуляцію гепарину при повторному введенні препарату, рекомендовано в разі необхідності проводити забір крові в момент найвищої активності препарату (ґрунтуючись на наявних даних), тобто приблизно через 4:00 після проведення третьої ін'єкції, якщо лікарський засіб вводити у вигляді підшкірних ін ' ін'єкцій 2 рази на добу.
Питання про проведення повторних досліджень анти-фактор Ха активності з метою визначення рівнів гепарину в крові, наприклад, через кожні 2 або 3 дні, слід вирішувати індивідуально, залежно від результатів попереднього дослідження. Слід також розглянути можливість коригування дози НМГ.
Анти-фактор Ха активність, спостерігається, залежить від виду НМГ та режимів дозування.
За інформацією, заснованої на існуючих даних, середнє значення (± стандартне відхилення), яке спостерігалося через 4:00 після семи ін'єкції еноксапарину в дозі 100 анти-фактор Ха МО / кг на ін'єкцію два рази на добу, становило 1, 2 ± 0, 17 анти-фактор Ха МО / мл.
Це середнє значення було розраховане у клінічних дослідженнях, під час яких вивчення анти-фактор Ха активності проводилося хромогенним (амідолітічнім) методом.
Контроль активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ).
Деякі НМГ викликають помірне збільшення показника АЧТЧ. Оскільки клінічне значення цього тесту не встановлено, немає необхідності проводити моніторинг лікування з його урахуванням.
Спинальная / епідуральна анестезія у пацієнтів, які отримують профілактичне лікування НМГ.
Як і інші антикоагулянти, НМГ при застосуванні під час спінальної / епідуральної анестезії рідко можуть призводити до виникнення гематоми спинного мозку і тривалого або постійного паралічу.
Ризик спінальної гематоми вище в разі епідуральної анестезії із застосуванням катетера в порівнянні зі спінальної анестезією.
Ризик цих поодиноких явищ може рости при тривалому післяопераційному використанні епідуральних катетерів.
Якщо лікар приймає рішення про призначення антикоагулянтів на тлі проведення епідуральної / спінальної анестезії, необхідно дотримуватися надзвичайної пильності і здійснювати регулярний контроль для виявлення будь-яких ознак і симптомів неврологічних порушень, таких як біль по серединній лінії спини, порушення чутливих і рухових функцій (оніміння або слабкість нижніх кінцівок), дисфункція кишечника і / або сечового міхура. Пацієнтів слід проінструктувати про необхідність негайно повідомляти свого лікаря про виникнення у них будь-яких з вищеназваних ознак або симптомів. Якщо підозрюються ознак або симптомів спінальної гематоми, необхідно почати невідкладні діагностичні та лікувальні заходи, в тому числі втручання по декомпресії спинного мозку.
Якщо передопераційне лікування НМГ необхідно (пацієнти, довгий час прикуті до ліжка, травма) і якщо користь від місцевої / регіональної спінальної анестезії була ретельно зважена, пацієнтам, які отримали перед операцією ін'єкції НМГ, може вести себе так анестезія за умови, що між ін'єкцією гепарину і спінальної анестезією пройшло не менше 12.00.
Рекомендується ретельний моніторинг неврологічного статусу пацієнта, пам'ятаючи про ризик гематоми спинного мозку.
Майже у всіх пацієнтів профілактичне лікування НМГ можна починати через 6-8 годин після анестезії або видалення катетера, з контролем неврологічного статусу.
Особливо обережними слід бути при одночасному лікуванні іншими препаратами, які можуть впливати на систему гемостазу (зокрема нестероїдні протизапальні засоби, ацетилсаліциловою кислотою).
Ситуації, які супроводжуються певним ризиком.
Контроль за проведенням лікування необхідно підвищити в наступних випадках:
- печінкова недостатність
- виразкова хвороба шлунково-кишкового тракту або будь-яке інше органічне ураження з ймовірністю виникнення кровотечі
- судинне хоріоретинальними захворювання;
- після хірургічного втручання на головному і / або спинному мозку;
- поперекова (люмбальна) пункція, оскільки існує ризик внутрішнього спинномозкової кровотечі, якщо можливо, проведення пункції слід відкласти;
- при одночасному прийомі інших ліків, які впливають на гемостаз (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Хоча все концентрації різніх нізькомолекулярніх гепарінів віражаються в міжнародніх одиниць (МО) анти-фактор Xa актівності, їх ефективність пов'язана НЕ только з їх анти-фактор Xa актівністю. Заміна одного режиму Дозування НМГ на Інший может буті небезпечний, оскількі КОЖЕН режим БУВ випробувань в спеціальніх клінічніх дослідженнях. Тому необхідна велика обережність и Дотримання інструкцій для! Застосування шкірного препарату.
Застереження.
Ризики кровотечі.
Слід дотримуватися рекомендованих режимів дозування (дозування і тривалість лікування).
Недотримання цих рекомендацій може призвести до виникнення кровотечі, особливо у хворих з групи підвищеного ризику (пацієнти літнього віку, хворі на ниркову недостатність).
Випадки серйозної кровотечі спостерігалися:
- у пацієнтів похилого віку, в тому числі внаслідок вікового погіршення функції нирок
- у пацієнтів з нирковою недостатністю,
- якщо маса тіла становить менше 40 кг;
- якщо терапія проводиться довше рекомендованого терміну лікування, який становить 10 днів
- при невиконанні терапевтичних рекомендацій, зокрема щодо тривалості лікування та корекції лікувальних доз з урахуванням маси тіла
- при одночасному прийомі інших ліків (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Ін'єкції еноксапарину, як і будь-якого іншого антикоагулянту, необхідно застосовувати з обережністю при станах, для яких властива підвищена ймовірність виникнення кровотеч, таких як порушення гемостазу, наявність виразкової хвороби в анамнезі, недавно перенесений ішемічний інсульт, неконтрольована артеріальна гіпертензія, діабетична ретинопатія, недавно перенесене нейрохірургічне або офтальмологічне хірургічне втручання.
У будь-якому випадку необхідно ретельно контролювати стан пацієнтів похилого віку і / або хворих з нирковою недостатністю, а також якщо лікування триває більше 10 днів.
Аналіз на визначення анти-фактор Ха активності в деяких випадках може бути корисним для виявлення кумуляції препарату (див. Розділ «Особливості застосування»).
Ризик гепарін- індукованої тромбоцитопенії (ГІТ).
Якщо у пацієнта, отримує НМГ (в лікувальних або профілактичних дозах), виникне тромбоемболічнихускладнень:
- погіршення перебігу тромбозу, лікування якого проводиться;
- флебіт;
- тромбоемболія легеневої артерії;
- гостра ішемія нижніх кінцівок;
- інфаркт міокарда або ішемічний інсульт,
- завжди слід пам'ятати про ймовірність виникнення ГІТ та негайно визначити кількість тромбоцитів (див. розділ «Особливості застосування»).
Процедури реваскуляризації коронарних артерій.
Для обмеження ризику розвитку кровотечі у пацієнтів, яким проводиться ангіопластика коронарних артерій з метою лікування нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда без зубця Q або гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, слід суворо дотримуватися рекомендованих проміжків часу між прийомами еноксапарину.Важливе значення має досягнення гемостазу в місці ін'єкції після проведення ангіопластики коронарних артерій.У разі застосування спеціальних засобів закриття судини (гемостатичних пристроїв) слід негайно видалити провідник. У разі здійснення ручної компресії провідник необхідно видалити через 6:00 після останнього підшкірного / в введення еноксапарину. При продовженні лікування із застосуванням еноксапарину наступну ін'єкцію слід здійснювати не раніше ніж через 6-8 годин після видалення провідника. Необхідно стежити за місцем пункції шкіри на наявність будь-яких ознак кровотечі або гематоми.
Наявність механічних клапанів серця зі штучних матеріалів.
Застосування еноксапарину для профілактики тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів, що мають механічні штучні клапани серця, спеціально не досліджувалась.
Однак у пацієнтів з протезованими клапанами серця, які отримували еноксапарин для профілактики тромбоемболічних ускладнень, в окремих випадках спостерігався тромбоз.
Вагітні жінки.
У клінічному дослідженні за участю вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця, які отримували еноксапарин у дозі 100 анти-фактор Xa МО / кг двічі на добу з метою зниження ризику тромбоемболічних ускладнень, у двох з восьми жінок розвинувся тромбоз, який привів до обструкції клапана і летального результату матері і дитини. Також в період післяреєстраційного нагляду надходили повідомлення про поодинокі випадки тромбозу у вагітних жінок з протезованими клапанами серця, які отримували еноксапарин для профілактики тромбоемболічних ускладнень. Таким чином, ризик тромбоемболічних ускладнень у цих пацієнтів може бути вище.
Кровотечі у людей похилого віку.
У людей похилого віку не відрізняється підвищеною тенденцію до кровотеч у межах профілактичного діапазону доз. Пацієнти похилого віку (особливо пацієнти у віці від 80 років) можуть перебувати в групі підвищеного ризику виникнення ускладнень, пов'язаних з кровотечами в терапевтичному діапазоні доз. При лікуванні гострого інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST збільшення явищ кровотеч зазначалося у пацієнтів у віці від 65 до 75 років, вказуючи на те, що ці пацієнти можуть потрапляти в групу особливого ризику кровотеч. Рекомендується ретельний клінічний моніторинг.
Ниркова недостатність.
Пацієнти з нирковою недостатністю підпадають під зросле вплив еноксапарину, що підвищує ризик кровотеч.Оскільки вплив еноксапарину істотно підвищується у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну <30 мл / хв), рекомендується корекція дози в терапевтичному та профілактичному діапазоні доз. Хоча немає рекомендацій по корекції дози у пацієнтів з нирковою недостатністю середньої (КК 30-50 мл / хв) і легкого ступеня (кліренс креатиніну 50-80 мл / хв), рекомендується здійснювати ретельний клінічний моніторинг. При лікуванні гострого інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST дані у пацієнтів з рівнем креатиніну вище 220 і 175 мкмоль / л для чоловіків і жінок відповідно обмежені.
Низька маса тіла.
У жінок з низькою масою тіла (<45 кг) і чоловіків з низькою масою тіла (<57 кг) відзначався зростання впливу еноксапарину в профілактичному діапазоні доз (не корегували відповідно до маси тіла), що може призвести до високого ризику виникнення кровотеч. Таким чином, рекомендується здійснювати ретельний клінічний моніторинг цих пацієнтів.
Моніторинг.
Оцінка ризику та клінічний моніторинг є кращими предикторами ризику потенційних кровотеч. Зазвичай немає необхідності в звичайному моніторингу активності анти-фактор Ха. Проте, моніторинг анти-фактор Ха активності можна розглядати в тих пацієнтів, які отримують НМГ, а також мають підвищений ризик кровотеч (наприклад, у пацієнтів з нирковою недостатністю, пацієнтів похилого віку і пацієнтів з прикордонними значеннями маси тіла) або активного кровотечі.
Лабораторні аналізи.
У дозах, що використовуються для профілактики венозної тромбоемболії, еноксапарин натрію не впливав істотно ні на час кровотечі і загальні аналізи згортання крові, ні на агрегацію тромбоцитів або зв'язування фібриногену з тромбоцитами. У високих дозах може з'являтися збільшення АЧТЧ (активований частковий тромбопластиновий час) і АВС (активоване час згортання). Збільшення АЧТЧ і АВС не корелює лінійно зі збільшеною антитромботичну активність еноксапарину натрію і таким чином не є підходящим і достовірним для моніторингу активності еноксапарину натрію.
Застосування в період вагітності та годування груддю
Для доз 2000 анти-фактор Ха МО / 0,2 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 20 мг 4000 анти-фактор Ха МО / 0,4 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 40 мг.
Вагітність.
Профілактичне лікування в I триместрі.
Зараз існує недостатньо клінічних даних, на підставі яких можна було б оцінити можливі тератогенні або фетотоксичні ефекти еноксапарину при його профілактичному застосуванні в I триместрі вагітності.
Тому в якості запобіжного заходу еноксапарин бажано не призначати з профілактичною метою вагітним у першому триместрі.
Якщо планується епідуральна анестезія, профілактичне лікування гепарином по можливості слід припинити пізніше до 12:00 перед анестезією.
Профілактичне лікування в II і III триместрах.
З тих обмежених даних, які існують в даний час клінічного застосування еноксапарину в II і III триместрах вагітності, невідомо про будь-які тератогенні або фетотоксичні ефекти еноксапарину в профілактичних дозах.Однак, щоб оцінити його вплив в цих умовах, повинні бути проведені додаткові дослідження.
Тому можливість профілактичного лікування еноксапарином в II і III триместрах вагітності слід розглядати тільки в разі потреби.
Якщо планується епідуральна анестезія, профілактичне лікування гепарином по можливості слід припинити пізніше до 12:00 перед анестезією.
Для доз 6000 анти-фактор Ха МО / 0,6 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 60 мг 8000 анти-фактор Ха МО / 0,8 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 80 мг
Наявних клінічних даних недостатньо для того, щоб виявити можливу здатність еноксапарину викликати пороки розвитку або надавати фетотоксичну вплив при його введенні в лікувальних дозах в період вагітності, оскільки в якості запобіжного заходу застосовувати лікувальні дози еноксапарину в період вагітності не рекомендується.
Ні в якому разі не можна проводити спинальну або епідуральну анестезію хворим, які отримують лікування препаратами НМГ.
Годування грудьми.
Оскільки абсорбція в шлунково-кишковому тракті новонароджених неможлива в принципі, лікування еноксапарином не є протипоказаний жінкам, які годують дитину груддю.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами
Прийом препарату не впливає на здатність керувати автотранспортним засобом і працювати з механізмами.Однак слід бути обережними, враховуючи можливі побічні реакції (див. Розділ «Побічні реакції»).
Спосіб застосування та дози
1 мг (0,01 мл) еноксапарину натрію відповідає приблизно 100 одиницям активності анти-фактор Ха МО.Новопарін слід вводити підшкірно при профілактичному і лікувальному застосуванні за винятком таких випадків:
- застосування препарату антикоагуляції у практиці гемодіалізу;
- лікування пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST, яким необхідно внутрішньовенне болюсне введення.
Новопарін не допускається вводити внутрішньом'язово. Препарат рекомендований до застосування тільки дорослим пацієнтам.
Техніка підшкірного введення. Заповнені виробником шприци готові до безпосереднього використання. У разі необхідності дозу можна відкоригувати залежно від маси тіла пацієнта. Для цього в разі потреби перед проведенням ін'єкції зі шприца потрібно видалити зайву кількість препарату. Якщо у видаленні зайвої кількості препарату необхідності немає, то щоб уникнути втрати препарату усувати повітряні бульбашки з шприца перед ін'єкцією не потрібно.
Підшкірну ін'єкцію препарату краще виконувати, коли пацієнт перебуває в лежачому положенні. Вводити препарат в підшкірно-жирову тканину передньобічної або задньобічної поверхні черевної стінки, чергуючи правий та лівий бік, використовуючи різні місця для кожної ін'єкції. Голку потрібно ввести на всю довжину вертикально в товщу складки шкіри, а не під кутом до неї, утвореної між великим і вказівним пальцями. Складку шкіри потрібно утримувати протягом всього введення ін'єкції. Не можна терти місце ін'єкції після введення.
Техніка внутрішньовенного (болюсного) введення / застосування препарату гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST.
Лікування починати з болюсної ін'єкції, після чого негайно проводити підшкірну ін'єкцію. Для проведення внутрішньовенного болюса з заповненого виробником градуированного шприца з препаратом, який містить 40 мг (0,4 мл 4000 анти-фактор Ха MO), 60 мг (0,6 мл 6000 анти-фактор Ха MO) або 80 мг (0 8 мл 8000 анти-фактор Ха MO), необхідно видалити зайву кількість препарату, щоб в шприці залишилася доза 30 мг (0,3 мл 3000 анти-фактор Ха MO).
Цю дозу вводити в трубку системи для внутрішньовенного введення розчинів. Не допускається змішування або одночасне введення препарату з іншими лікарськими засобами. Для видалення залишків інших лікарських засобів, а отже, і для попередження їх змішування з препаратом перед проведенням болюсной ін'єкції препарату і після нього систему необхідно промити достатньою кількістю 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози. Новопарін можна безпечно вводити в 0,9% розчині натрію хлориду або в 5% розчині глюкози.
В умовах стаціонару препарат можна застосовувати для:
отримання дози 1 мг / кг (100 анти-фактор Ха МО / кг) для першої підшкірної ін'єкції, яку необхідно провести слідом за внутрішньовенної болюсної ін'єкцією, а також подальших доз 1 мг / кг (100 анти-фактор Ха МО / кг), які необхідно вводити підшкірно кожні 12:00;
отримання дози 0,3 мг / кг (30 анти-фактор Ха МО / кг) для болюсного введення хворим, яким проводять подальшу коронарну ангіопластику.
Протягом всього періоду лікування слід регулярно контролювати кількість тромбоцитів, оскільки існує ризик виникнення гепариніндукованої тромбоцитопенії (ГІТ).
Профілактика венозної тромбоемболії при хірургічних втручаннях, що супроводжуються помірним і високим тромбогенним ризиком.
Як загальне правило, ці рекомендації стосуються хірургічних процедур, які проводяться під загальною анестезією.
У разі спінальної і епідуральної анестезії слід зважити користь від введення еноксапарину перед операцією і теоретично підвищений ризик розвитку спінальної гематоми (див. Розділ «Особливості застосування»).
Схема введення. Препарат вводити 1 раз на добу підшкірно.
Доза. Дозу слід визначати на основі оцінки ризику, який має конкретний пацієнт і виду хірургічного втручання.
Хірургічні операції, які супроводжуються помірним ризиком тромбоутворення.
Під час операції, що супроводжуються помірним ризиком тромбоутворення, і у пацієнтів, які не мають високого ризику тромбоемболії, ефективна профілактика забезпечується щоденним введенням препарату в дозі 20 мг (0,2 мл 2000 анти-фактор Ха МО). Режим дозування, був досліджений, передбачає введення першої ін'єкції за 2:00 до операції.
Хірургічні операції, які супроводжуються високим ризиком тромбоутворення.
Операції на тазостегновому, колінному суглобах.
Доза становить 40 мг (0,4 мл 4000 анти-фактор Ха) 1 раз на добу.
Режим дозування, був досліджений, передбачає введення першої ін'єкції 4000 анти-фактор Xa МО (повна доза) за 12:00 перед операцією або першої ін'єкції 2000 анти-фактор Xa МО (половина дози) по 2:00 перед операцією.
Інші ситуації.
Якщо існує підвищений ризик венозної тромбоемболії, пов'язаний з видом хірургічного втручання (особливо при онкологічних операціях) і / або з анамнезом пацієнта (якщо він переніс випадки венозної тромбоемболії), слід вводити таку ж профілактичну дозу, як і при ортопедичних операціях з високим ризиком, таких як операції на тазостегновому, колінному суглобах.
Тривалість лікування.
Лікування НМГ слід продовжувати разом з накладенням звичайних компресійних еластичних пов'язок на ноги, поки пацієнт зможе повноцінно і активно пересуватися:
- при загальних операційних втручань лікування НМГ має тривати щонайменше 10 днів, поки у пацієнта існує ризик розвитку венозної тромбоемболії (див. розділ «Особливості застосування»);
- була встановлена терапевтична користь профілактичного лікування еноксапарином в дозі 4000 анти-фактор Xa МО / добу протягом 4-5 тижнів після операції на колінному суглобі
- якщо пацієнт все ще має ризик венозної тромбоемболії після рекомендованої тривалості лікування, слід розглянути можливість продовження профілактичної терапії, зокрема введення пероральних антикоагулянтів.
Слід зазначити, що клінічна користь тривалого лікування НМГ або пероральними антикоагулянтами не досліджувалася.
Профілактика тромбозу глибоких вен у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі у зв'язку з гострими терапевтичними захворюваннями.
Рекомендована доза становить 40 мг (0,4 мл 4000 анти-фактор Ха МО) 1 раз на добу підшкірно. Новопарін призначати мінімум на 6 днів, тривалість лікування - не більше 14 днів. Якщо ризик виникнення венозної тромбоемболії все ще зберігається, слід проводити тривале профілактичне лікування з застосуванням пероральних антикоагулянтів.
Профілактика тромбоутворення в екстракорпоральному контурі кровообігу при проведенні гемодіалізу.
Препарат вводити внутрішньосудинно (в внутриартериально катетер або діалізний контур).
Для хворих, які отримують повторні сеанси гемодіалізу, профілактика згортання крові в екстраренальних системі очищення крові забезпечується введенням початкової дози 100 анти-фактор Xa МО / кг в внутриартериально катетер або діалізний контур на початку сеансу.
Ця доза вводиться внутрішньосудинно у вигляді одноразової болюсної ін'єкції. Антикоагулянтного ефекту цієї дози, як правило, досить для проведення сеансу гемодіалізу, що триває 4:00 або менше. Вона может потім коректуватіся з урахуванням значних індівідуальніх коливання ВІДПОВІДІ.
Максимальна рекомендована доза ставити 100 анти-фактор Xa МО / кг.
Для гемодіалізних пацієнтів з групи високого ризику кровотечі (особливо при діалізі в пре- і для поста періоді) або з активною кровотечею, під час сеансів діалізу можна застосовувати дозу 50 анти-фактор Xa МО / кг (подвійний судинний доступ) або 75 анти-фактор Xa МО / кг (один судинний доступ).
Лікування діагностованого тромбозу глибоких вен, який супроводжується або не супроводжується тромбоемболією легеневої артерії і не має важких клінічних симптомів.
Будь-яка підозра на виникнення тромбозу глибоких вен слід негайно підтвердити за допомогою відповідних методів дослідження.
Дозування.
Новопарін прізначаті підшкірно 2 рази на добу в дозі 100 анти-фактор Ха МО / кг кожні 12.00. У пацієнтів з масою тела понад 100 кг и менше 40 кгкоррекція дозуюч Фраксипарину ® не вивчаю. НМГ может буті Менш ефективна у пацієнтів з масою тела понад 100 кг и прізводіті до підвіщеного ризики Виникнення кровотечі у пацієнтів з масою тела менше 40 кг. Тому необходимо ретельно контролюваті клінічний стан ціх пацієнтів.
Длительность лікування тромбозу Глибока вен.
При лікуванні Із ЗАСТОСУВАННЯ нізькомолекулярного гепарину слід якомога швідше перейти на прийом пероральних антікоагулянтів, если протипокази відсутні. Длительность лікування Фраксипарину ® не винна перевіщуваті 10 днів, включаючі годину, необхідній для Досягнення пероральними коагулянтами рівноважного стану, за вінятком тихий віпадків, коли Важко досягті рівноважного стану. Тому терапію пероральними антикоагулянтами слід почінаті якомога Ранее.
Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q.
Рекомендована разова доза ставити 1 мг / кг (100 анти-фактор Ха МО / кг) підшкірно через кожні 12:00; одночасно прізначаті ацетілсаліцілову кислоту перорально (рекомендовані дозуюч: від 75 до 325 мг перорально после початкової навантажувальної дозуюч 160 мг).
Длительность лікування - НЕ менше 2-8 діб, до КЛІНІЧНОЇ стабілізації стану пацієнта.
Лікування Гостра інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у поєднанні з тромболітічні засоби у Хворов, Яким проводять подалі коронарних ангіопластіку, а такоже у Хворов, Яким Цю процедуру не проводять.
Початкове болюсная ін'єкцію препарату Проводити в дозі 30 мг (0,3 мл 3000 анти-фактор Ха МО). После чого підшкірно вводіті 1 мг / кг (100 анти-фактор Ха МО / кг) в течение 15 хвилин, потім кожні 12:00 (для дере двох підшкірніх ін'єкцій максимальна сумарна доза ставити 10000 анти-фактор Ха МО).
Першу дозу препарату слід вводіті в будь-який час за 15 хвилин до або через 30 хвилин после качана тромболітичної терапії.
Рекомендована длительность лікування ставити 8 днів або поки пацієнта НЕ віпішуть зі стаціонару, если госпіталізація триває менше 8 днів.
Супутних терапія: после з'явилися сімптомів слід якомога швідше почінаті прийом ацетілсаліцілової кислоти и продовжуваті в дозі 75-325 мг в день в течение НЕ менше 30 днів, если не показано інакше.
Хворі, Яким проводять коронарну ангіопластіку:
- если з моменту последнего підшкірного введення препарату в роздування балона пройшло менше про о 8:00, Додаткове введення препарату НЕ нужно;
- если з моменту последнего підшкірного введення препарату в роздування балона пройшло более про о 8:00, та патенти, провести болюсная ін'єкцію 0,3 мг / кг (30 анти-фактор Ха МО / кг) препарату. Для забезпечення точності обсягів вводяться ін'єкційно, рекомендується розвести препарат до 300 анти-фактор Ха МО / мл (0,3 мл (3000 анти-фактор Ха МО) розвести в 10 мл Розчинник (0,9% розчин натрію хлориду або 5% розчин глюкози)) (див. таблицю).
ОБСЯГИ, необхідні для ін'єкційного вступі, коли розведення здійснюється для хворого, Яким проводитися коронарна ангіопластіка
Маса тела, кг
|
Необхідна доза, анти-фактор Ха МО
|
ОБСЯГИ, необхідній для ін'єкційного введення, при розведенні до 300 МО / мл (тобто 0,3 мл (3000 анти-фактор Ха МО) препарату Новопарін, розведені в 10 мл Розчинник)), мл
|
45
|
1350
|
4,5
|
50
|
1500
|
5
|
55
|
1650
|
5,5
|
60
|
1800
|
6
|
65
|
1950
|
6,5
|
70
|
2100
|
7
|
75
|
2250
|
7,5
|
80
|
2400
|
8
|
85
|
2550
|
8,5
|
90
|
2700
|
9
|
95
|
2850
|
9,5
|
100
|
3000
|
10
|
Пацієнтам у віці від 75 років, Які перебувають на лікуванні з приводу Гостра інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, початкова болюсная ін'єкцію НЕ Проводити. Кожні 12:00 Їм слід підшкірно вводіті дозу 0,75 мг / кг (75 анти-фактор Ха МО / кг) (только для дере двох ін'єкцій максимальна сумарна доза ставити 75 мг (7500 анти-фактор Ха МО).
діти
Через Відсутність відповідніх Даних НЕ рекомендується застосовуваті НМГ в педіатрічній практике.
Передозування
Випадкове передозування при підшкірному введенні великих доз НМГ может прізвесті до геморагічніх ускладнень.
У разі кровотечі для лікування Деяк Хворов можна застосовуваті протаміну сульфат, з Огляду на следующие фактори:
- ефективність протаміну набагато нижчих, чем ефективність, зареєстрована при передозуванні нефракційного гепарину;
- через побічні Реакції (зокрема анафілактічній шок) слід ретельно зважіті співвідношення ризики / Користь для протаміну сульфату.
Нейтралізацію гепарину Здійснювати с помощью повільного Введення протаміну (сульфат або гідрохлорид).
Необхідна доза протаміну Залежить:
- від введеної дозуюч гепарину (100 протігепаріновіх одиниць протаміну нейтралізують Активність 100 анти-фактор Ха МО нізькомолекулярного гепарину), если з моменту введення еноксапаріну натрію пройшло НЕ более 8:00;
- від часу, что пройшов з моменту введення гепарину:
- можливе Введення інфузії 50 протігепаріновіх одиниць протаміну на 100 анти-фактор Ха МО еноксапаріну натрію, если з моменту введення еноксапаріну натрію пройшло более 8:00 або в разі необхідності во второй дозі протаміну;
- если з моменту ін'єкції еноксапаріну натрію пройшло более 12:00, немає необхідності вводіті протамін.
ЦІ рекомендації стосують Хворов з нормальною функцією нірок, Які отримуються повторні дозуюч.
Однако Неможливо Повністю нейтралізуваті анти-фактор Ха Активність. Більш того, нейтралізація может носить Тимчасовий характер через Особливості абсорбції нізькомолекулярного гепарину и в результате может вінікнуті необходимость розподіліті Загальну розраховану дозу протаміну на декілька ін'єкцій (2-4) для запровадження в течение 24 годин.
После потрапляння НМГ в шлунок важкі ускладнення малоймовірні даже при великих кількостях (таких віпадків зареєстровано НЕ Було) через незначна шлунково и Кишкова всмоктування препарату.
побічні реакції
Були зареєстровані випадки значний геморагічніх ускладнень, деякі з них були летальними. Спостерігаліся внутрішньочерепні и ретроперітонеальні крововіліві. Такоже реєструваліся випадки геморагічніх ускладнень (кровотечі), таких як гематома, екхімозі в місцях и в відмінніх від місця ін'єкції, гематома рани, гематурія, петехії, екхімозі в місці ін'єкції, носова кровотеча та шлунково-Кишкова кровотеча.
Геморагічні прояви, головні чином пов'язані:
- з супутніми Чинник ризики: органічнімі Ураження зі схільністю до кровотечі и Певної комбінаціямі лікарськіх ЗАСОБІВ (див. розділ «Протипоказання» и «Взаємодія з іншімі лікарськімі засоби та інші види взаємодій»), ВІКОМ, нірковою недостатністю, низька масою тела
- з недотріманням терапевтичних рекомендацій, зокрема таких, что стосують трівалості лікування та корекції дозуюч відповідно до масі тела (див. розділ «Особливості! застосування»).
Зареєстровані випадки спінальної Гематоми после Введення нізькомолекулярного гепарину во время спінальної анестезії, аналгезії або епідуральної анестезії.
ЦІ побічні Реакції віклікалі неврологічні Зміни різного ступенів тяжкості, в тому чіслі трівале и постійне параліч (див. Розділ «Особливості! Застосування»).
Після підшкірного введення можливе утворення гематоми на місці введення ін'єкції. Були зареєстровані випадки болю в місці ін'єкції, інших реакцій, включаючи подразнення, набряк в місці ін'єкції, підвищена чутливість, запалення і утворення вузликів. Цей ризик зростає, якщо порушується рекомендована техніка проведення ін'єкції або застосовуються невідповідні засоби для її проведення. Запальні вузлики в місці ін'єкції, які проходять через кілька днів, можуть виникати внаслідок запалення. Однак це не вимагає припинення терапії.
Зареєстровано тромбоцитоз і тромбоцитопенія. Існує два її типу:
- тип I, тобто найбільш пошірені випадки, зазвічай помірного ступенів (Кількість тромбоцітів более 100000 / мм 3), з'являються на ранніх етапах (до 5-го дня) и не вімагають припиненням лікування;
- тип ІІ, тобто рідкісні випадки важкої імуноалергічна тромбоцітопенії - гепарініндукованої тромбоцітопенії (ГІТ) з тромбозом; в Деяк випадка тромбоз БУВ ускладнене інфарктом ОРГАНІВ або ішемією кінцівок. Ее пошіреність мало досліджена (див. Розділ «Особливості! Застосування»).
Можливо безсимптомний и оборотне Підвищення уровня тромбоцітів.
Зареєстровані випадки некрозу кожи при застосуванні гепарину. Їм может передуваті з'явилися пурпура або інфільтрованіх и болісніх ерітематозніх плям. У таких випадка слід Негайно пріпініті терапію.
Вінікалі прояви системних алергічніх реакцій (анафілактічні / анафілактоїдні Реакції) або реакцій з боку кожи (Кропив'янка, свербіж, ерітема, бульозні вісіпання), Які в питань комерційної торгівлі випадки могли прізводіті до припиненням лікування.
Як и з нефракціонованого гепарину, що не віключена можлівість розвитку остеопорозу при продовженні терміну лікування.
Нефракційнім гепарин могут віклікаті гіпоальдостеронізм, Який виробляти до Збільшення плазмових рівнів калію. Може вінікнуті клінічно значущих гіперкаліємія, особливо у пацієнтів з хронічною нірковою недостатністю и цукровий діабетом.
Короткочасне Підвищення рівнів трансаміназ.
Повідомлялося про декілька віпадків розвитку гіперкаліємії.
Спостерігаліся випадки васкуліту, пов'язаного з підвіщеною чутливістю кожи.
Спостерігалася гіпереозінофілія окремо або одночасно з шкірнімі реакціямі, яка приводила до припиненням лікування.
Дуже Рідко спостерігаліся випадки гіперліпідемії и спонтанного розріву селезінкі.
Зареєстровані випадки Порушення згортання крови и анемія.
Термін придатності
3 роки. Чи не застосовуваті препарат после Закінчення терміну прідатності, зазначеним на упаковці
Умови зберігання
Зберігаті в недоступному для дітей місці при температурі НЕ вищє 25 ° Cв орігінальній упаковці. Чи не заморожувати.
несумісність
Чи не змішуваті з іншімі лікарськімі засоби.
упаковка
Розчин для ін'єкцій 100 мг / мл по 20 мг / 0,2 мл; або по 40 мг / 0,4 мл; або по 60 мг / 0,6 мл; або по 80 мг / 0,8 мл; або по 100 мг / 1,0 мл у Попередньо Наповнення шприцах № 2 у блістері в картонній коробці.
Категорія відпустки
За рецептом.