Лікування інфаркту міокарда: особливості медикаментозної терапії

Автор Ольга Кияница

2018-05-14

Інфаркт міокарда вважається небезпечним своїми ускладненнями, ризик розвитку яких значно підвищується при відсутності своєчасного лікування. Саме тому при визначенні перших ознак серцевого нападу потрібно звернутися за медичною допомогою і пройти відповідну терапію.

Інфаркт міокарда (ІМ) - гострий стан, при якому на тлі порушеного коронарного кровообігу спостерігається некроз кардіоміоцитів. Чим більше ділянку некрозу, то воно клініка і несприятливі наслідки. Саме тому вкрай важливо, щоб хворому було надано швидка медична допомога.

Як правило, початкова терапія гострого ІМ спрямована на відновлення перфузії серцевого м'яза для порятунку якомога більшої кількості схильного до ризику міокарда. Це може бути досягнуто за допомогою фармакологічних або механічних засобів, таких як черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) або аорто-коронарне шунтування (АКШ).

Захворюваність і смертність від ІМ значно знижуються, якщо пацієнти і поруч знаходяться з ними люди рано розпізнають симптоми і активують систему невідкладної медичної допомоги. Цим значно скорочується час до проведення остаточного лікування. Навчений дошпитальний персонал може забезпечити життєво важливі втручання, якщо у пацієнта розвивається зупинка серця. Ключем до поліпшення виживаності є наявність можливостей до проведення ранньої дефібриляції.

Відео: Інфаркт міокарда. Симптоми, ознаки і Методи лікування

Догоспітальна допомогу і лікування

При наявності болю в грудній клітці потрібно ставитися до хворого так, як ніби ця ознака вказує на ішемічне походження захворювання, якщо тільки не встановлені точні докази зворотного. При можливості виконується госпіталізація пацієнтів з гемодинамічної нестабільністю або дихальною недостатністю.

Конкретна догоспітальна допомога включає наступне:

  • Внутрішньовенний доступ, додатковий кисень, якщо насичення киснем складає менше 90%, пульсоксиметр.
  • Негайне використання аспірину.
  • Прийом нітрогліцерину для усунення сильного болю в грудях, приймається сублінгвально або у вигляді спрею.
  • Телеметрія і догоспітальна електрокардіографія (ЕКГ), якщо така є.

Більшість смертей, викликаних ІМ, відбуваються рано і пов'язані з первинної фібриляцією шлуночків. Тому початковими завданнями є негайний моніторинг ЕКГ; електрична кардіоверсія у випадках фібриляції; і швидка передача хворого для полегшення діагностики стану коронарних артерій.

Додаткові цілі догоспитального лікування включають:

  • адекватну аналгезию (зазвичай досягається за допомогою морфіну);
  • фармакологічне зниження надмірної сімпатоадренальной і вагусной стимуляції;
  • лікування гемодинамічно значущих або симптоматичних шлуночкових аритмій (як правило, з аміодароном і лідокаїном);
  • підтримка серцевого викиду, системного артеріального тиску і дихання.

Догоспітальна фибринолитическая терапія шляхом введення активатора плазміногену тканинного типу, аспірину і гепарину може бути призначена пацієнтам з доброякісним ІМ, при цьому слід керуватися електрокардіографічними даними. Призначається протягом 90 хвилин після появи симптомів. Це лікування покращує результати, в порівнянні з тромболізису, розпочатим після того, як пацієнт прибув до лікарні.

Догоспітальна фибринолитическая терапія широко не використовується в Сполучених Штатах через брак ресурсів для навчання персоналу догоспитальной терапії або відсутності фінансування необхідного обладнання. Однак він поширений в деяких регіонах Європи і Великобританії. У вітчизняних умовах надання медичної допомоги цей спосіб лікування поки рідко використовується.

Надалі після надходження хворого в профільну клініку проводиться лікування інфаркту міокарда з урахуванням існуючих вимог. Зокрема, є відмінності в проведенні медикаментозної терапії у хворих з підйомом сегмента ST і без нього.

Лікування інфаркту міокарда з підйомом ST

Ключові складові подібної терапії - це швидке розпізнавання симптомів захворювання і своєчасна реперфузія.Найбільший акцент робиться на належному і своєчасному використанні будь-якої форми реперфузійної терапії.

Реперфузія

Фармакологічна реперфузия повинні виконуватися якомога швидше, найбільш оптимально протягом 12 годин після початку появи симптомів і у яких є стійке підвищення сегмента ST. Крім того, останнім часом розглядається рання стратегія реперфузії у пацієнтів, які з'являються через більше 12 годин, за умови наявності клінічних та / або ЕКГ-ознак триваючої ішемії.

Фибринолитическая терапія

Фібриноліз є важливою частиною реперфузійної стратегії. Перевага фібринолітичної терапії у пацієнтів з ІМ і піднятим сегментом ST вже добре відомо, причому найбільший ефект від її використання спостерігається при ранньому використанні (протягом 12 годин після початку захворювання) і у пацієнтів з найвищим серцево-судинним ризиком, включаючи пацієнтів старше 75 років .

Фибринолитическая терапія може бути неефективною у пацієнтів, у яких клініка спостерігається більше 12 годин від початку симптомів, хоча поточні рекомендації розглядають фибринолиз у пацієнтів з симптомами великого міокарда, схильних до ризику (на основі ЕКГ або серцево-судинної візуалізації) або гемодинамічної нестабільності, особливо якщо недоступні інші методи лікування.

Абсолютні протипоказання до фібринолітичної терапії у пацієнтів з ІІ та підйомом сегмента ST:

  • Будь-яке попереднє внутрішньочерепний крововилив
  • Відоме структурний церебральний судинне ураження
  • Відомі внутрішньочерепні новоутворення (первинні або метастатичні)
  • Ішемічний інсульт протягом останніх 3 місяців (за винятком гострого інсульту протягом 4,5 годин)
  • Передбачувана диссекція аорти
  • Значна травма голови або особи протягом 3 місяців
  • Внутрішньочерепна або внутрішньоспінальними хірургія протягом 2 місяців
  • Важка неконтрольована гіпертензія (що не реагує на екстрену терапію)

Відносні протипоказання до проведення фібринолізу:

  • Наявність хронічної, важкої, погано контрольованою гіпертонії
  • Визначення систолічного тиску> 180 мм рт. ст. або діастолічний тиск> 110 мм рт. ст.
  • Історія попереднього ішемічного інсульту> 3 місяці
  • деменція
  • Травматична або тривала серцево-легенева реанімація (> 10 хвилин)
  • Недавнє (протягом 2-4 тижнів) внутрішня кровотеча
  • вагітність
  • Активна виразкова хвороба
  • Поточне використання антикоагулянтів

Препарати, які використовуються під час фібринолізу:

  • Нефібріноспеціфіческіе: стрептокіназа
  • Фібріноспеціфіческіе: тенектеплаза, ретеплаза, альтеплаза

Антикоагулянтна терапія

Антикоагулянти є важливою допоміжною терапією при реперфузії незалежно від обраної стратегії.

У первинному лікуванні використовується нефракціонований гепарин, бівалірудин і низькомолекулярний гепарин (наприклад, еноксапарин). Фонпарінукс не використовується в цій ситуації через підвищений ризик тромбозу катетера.

Пацієнтам, які отримують фибринолитическую терапію, повинен призначатися антикоагулянт до проведення реваскуляризації. Якщо реперфузия неможлива, антикоагулянти слід призначати не менше 48 годин або на час перебування в лікарні до 8 днів. Важливо дотримуватися обережності при призначенні еноксапарину пацієнтам старше 75 років, а також при порушеннях функції нирок, оскільки використання еноксапарину пов'язано з більш високим ризиком внутрішньочерепної кровотечі. Бівалірудин може призначатися пацієнтам, які мають гепарин-індуковану тромбоцитопенію або вимагають антикоагуляції.

Антиагреганти

Всі пацієнти з ІМ і сегментом ST повинні отримати емпіричну навантажувальну дозу аспірину (від 150,5 до 325 мг) якомога раніше і до реперфузії, незалежно від методу реперфузійної терапії. Щоденна підтримуюча доза (від 75 до 81 мг) призначається, як правило, всім пацієнтам після інфаркту міокарда.

Іншими антиагрегантними препаратами, використовуваними для проведення подвійний антиагрегантної терапії, є інгібітори рецептора P2Y12 (наприклад, клопідогрель, тікагрелор, прасугрель). Навантажувальна доза цих ліків вводиться до або під час реперфузії, і після цього застосовується підтримуюча доза тривалий час.

Під час фібринолітичної терапії повинна бути використана навантажувальна доза клопідогрелю 300 мг, а потім щоденна підтримуюча доза 75 мг, як мінімум 14 днів.

Іншими антиагрегантами, які можуть використовуватися для лікування ІМ, є антагоністи внутрішньовенного глікопротеїну. При отриманні бівалірудину в якості основного антикоагулянту, можуть додатково застосовуватися інгібітори GP IIb / IIIa.

Лікування інфаркту міокарда без елевації ST

Ключові моменти в лікуванні пацієнтів з гострим коронарним синдромом без сегмента ST - це рання оцінка гемодинамічної і електричної стабільності, а також загального ризику у цих пацієнтів.

Існують дві альтернативні стратегії терапії:

  • Рання інвазивна стратегія з ангіографією, з метою реваскуляризації з черезшкірним коронарним втручанням або аортокоронарним шунтуванням
  • Консервативна стратегія з початкової медикаментозною терапією і неінвазивної кардіоваскулярної візуалізацією.

Незалежно від обраної стратегії, як правило, використовується агресивна корисність таких ліків, як антикоагулянти, антиагреганти, бета-блокатори, статини і можливе застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту для відповідних груп пацієнтів.

Бета-блокатори

Діють за рахунок зниження споживання кисню міокардом, що призводить до зменшення частоти серцевих скорочень, артеріального тиску і скоротливості міокарда. Вони також відіграють важливу роль у зниженні ризику повторного інфаркту та складних шлуночкових аритмій. Ці препарати рекомендуються до перорального прийому протягом перших 24 годин, переважно з використанням одного з трьох ліків, які довели свою ефективність для зниження смертності пацієнтів з серцевою недостатністю: метопрололу, карведилолу або бісопрололу.

Бета-блокатори не слід вводити внутрішньовенно пацієнтам з показником низького серцевого викиду (частота серцевих скорочень> 110 уд / хв або систолічний артеріальний тиск <81). Ці кошти також не слід призначати пацієнтам, у яких є протипоказання до бета-блокаторів (наприклад, серцевий блок першого ступеня з інтервалом PR> 240 мс, серцева блокада другого або третього ступеня без кардіостимулятора, важка / активна / реактивна хвороба дихальних шляхів).

Для пацієнтів з хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічною астмою переважно призначаються бета-1-блокатори і їх слід починати вводитися з низьких дозах.

Блокатори кальцієвих каналів

Блокатори кальцієвих каналів без дигидропиридина (наприклад, верапаміл або дилтіазем) слід призначати при рецидивної ішемії міокарда тільки в разі протипоказань до застосування бета-блокаторів.

Подібно бета-блокаторів, використання блокаторів кальцієвих каналів без дигидропиридина також може збільшити ймовірність розвитку кардіогенного шоку, тому слід дотримуватися граничної обережності при розгляді використання цих ліків.

Ніфедипін короткої дії не призначається пацієнтам, які не отримують бета-блокатори, так як це може привести до збільшення ризику смертності у хворих з ОКС.

Антиагреганти

  • Аспірин

Початкова доза варіює від 150 до 325 мг. Препарат слід призначати всім пацієнтам з ІМ без елевації ST якомога швидше після початку нападу. Далі застосовується підтримуюча доза аспірину в 75-100 мг на добу, яка використовується довічно.

Деякі клінічні дані свідчать про те, що підтримуюча доза аспірину вище 160 мг в день пов'язана з підвищеним ризиком кровотечі без чіткого поліпшення показників.

Інгібітори рецептора P2Y12

Їх використання в додаток до аспірину призвело до кращих результатів зі зменшенням частоти серцево-судинної смерті, ІМ та інсульту. Три інгібітора рецептора P2Y12, найбільш часто використовувані для лікування ІМ без сегмента ST, описані такі препарати:

  • Клопідогрель
  • Тікагрелор
  • Прасугрел

Всі три ліки призначають в початковій дозі, а потім проводять щоденне підтримуючу терапію до 12 місяців всім пацієнтам з ранніми інвазивними або консервативними стратегіями впливу.

  • Клопідогрель

Рекомендується початкова доза препарату в 300-600 мг з подальшою підтримуючою дозою 75 мг в день.

  • Тікагрелор

Препарат має більш швидке початкове дію і короткий період напіввиведення, в порівнянні з клопідогрелем; тому його використовують два рази в день. Рекомендована навантажувальна доза становить 180 мг з подальшою підтримуючою дозуванням в 90 мг два рази на день.

Унікальний побічний ефект, що спостерігається у пацієнтів, що приймають тікагрелор, - задишка, але це прояв рідко буває досить серйозним, щоб привести до припинення лікування.

Тікагрелор не слід використовувати одночасно з більш високими дозами аспірину (> 100 мг в день).

  • Прасугрел

Рекомендована навантажувальна доза 60 мг з подальшою підтримуючою дозою 10 мг в день.

Через унікальних шляхів метаболізму у нього більш швидке і стійке пригнічення тромбоцитів, ніж у клопідогрелю.Основним протипоказанням до застосування прасугреля є раніше пережитий інсульт або транзиторна ішемічна атака, вік старше 75 років і низька вага тіла (78 кг і нижче).

Майбутня і розвивається терапія

Місцева ін'єкція клітин-попередників, факторів росту або стовбурових клітин може стимулювати розвиток судин.Терапія стовбуровими клітинами хворих з гострим інфарктом міокарда залишається основною метою досліджень, при цьому деякі дані показують скромні результати.

Дослідники в області реінфузії збагачених клітин-попередників і інфаркту ремоделювання при гострому інфаркті міокарда вивчили 204 пацієнта з гострим ІМ і підвищенням ST і повідомили про великий поліпшенні фракції викиду лівого шлуночка серед пацієнтів, які отримали внутрікоронарного клітини-попередники, ніж у плацебо.

Кілька невеликих клінічних випробувань показали, що ВНУТРІШНЬОКОРОНАРНА доставка мононуклеарних клітин аутологичного кісткового мозку покращує функцію лівого шлуночка при введенні протягом першого тижня після ІМ. Проте, результати рандомізованого дослідження LateTIME, в якому оцінювалася ВНУТРІШНЬОКОРОНАРНА доставка мононуклеарних клітин поставленими через 2-3 тижні після першого ІМ поліпшеною глобальної і регіональної функції лівого шлуночка в порівнянні з плацебо, запропонувала невелике поліпшення цієї стратегії у пацієнтів з ІМ і дисфункцією лівого шлуночка після реперфузия з перкутанним коронарним втручанням. [1 - Traverse JH; Henry TD; Ellis SG; Pepine CJ; Willerson JT; Zhao DX; Forder JR; Byrne BJ; Hatzopoulos AK; Penn MS; Perin EC; Baran KW; Chambers J; Lambert C; Raveendran G; Simon DI; Vaughan DE;Simpson LM; Gee AP; Taylor DA; Cogle CR; Thomas JD; Silva GV; Jorgenson BC; Olson RE; Bowman S; Francescon J; Geither C; Handberg E; Smith DX; Baraniuk S; Piller LB; Loghin C; Aguilar D; Richman S; Zierold C; Bettencourt J;Sayre SL; Vojvodic RW; Skarlatos SI; Gordon DJ; Ebert RF; Kwak M; Moyé LA; Simari RD. Effect of intracoronary delivery of autologous bone marrow mononuclear cells 2 to 3 weeks following acute myocardial infarction on left ventricular function: the LateTIME randomized trial. JAMA. 2011 року; 306 (19): 2110-9]

Відео: Здоров'я. Американський проект. Лікування інфаркту міокарда. (01.10.2017)


4.83 avg. rating (95% score) - 6 votes - оцінок

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.