Криз гіпертонічний

Гіпертонічний криз (ГК) - це швидкий і серйозне зростання артеріального тиску, при якому може виникнути інсульт або інфаркт міокарда. Патологічний стан найчастіше є головним ускладненням гіпертонічної хвороби, хоча в деяких випадках розвивається раптово без будь-яких попередніх ознак.

Найбільш поширеними клінічними проявами гіпертонічної хвороби є: церебральний інсульт (24,5%), набряк легенів (22,5%), гіпертонічна енцефалопатія (16,3%) і застійна серцева недостатність (12%). Рідше розвивається внутрішньочерепна кровотеча, розрив аорти і еклампсія [1 - "Pathophysiology". Retrieved 2010-04-20].

Гіпертонічний криз найчастіше визначається по швидкій допомозі, хоча при тривалому перебігу хвороби у хворого могли раніше спостерігатися різкі підйоми артеріального тиску. У таких випадках клініка могла зніматися заздалегідь призначеними лікарем препаратами. У будь-якому випадку потрібна особлива увага до стану хворого і ретельне обстеження всіх органів і систем організму.

Відео Що таке гіпертонічний криз?

Опис

Гіпертонічний криз охоплює цілий спектр клінічних проявів, що характеризуються непідконтрольно високим артеріальним тиском, що призводить до прогресуючої або насувається дисфункції органів. У цих умовах слід знизити артеріальний тиск протягом максимально допустимого часу.

Неврологічне ушкодження органів-мішеней на тлі високого артеріального тиску може включати гіпертонічну енцефалопатію, церебральну ішемію або інсульт, субарахноїдальний крововилив і / або внутрішньочерепний крововилив.

Серцево-судинні пошкодження органів можуть включати міокардіальну ішемію / інфаркт, гостру дисфункцію лівого шлуночка, гострий набряк легенів і / або розрив аорти. На інші системи органів також може впливати ГК, що може привести до гострої ниркової недостатності, ретинопатії, еклампсії або мікроангіопатичною гемолітичної анемії.

Наявність гіпертонічної кризи оцінюється за наступними критеріями:

• раптовий початок;
• сильне підвищення артеріального тиску;
• поява або посилення ознак з боку органів-мішеней.

Додатково можуть з'являтися або посиляться розлади вегетативної нервової системи. При правильному проходженні лікування можна провести успішну профілактику ГК, а також поліпшити прогностичне висновок по основному захворюванню.

Існує таке позначення ГК як "ускладнений гіпертонічний криз", який раніше називався "злоякісна гіпертензія". Його розвиток часто пов'язано з прямим пошкодженням одного або декількох органів, і подібних порушень повинні бути докази. Також в США і Канаді більш поширений термін "критична артеріальна гіпертензія".

Таким чином, тільки на пострадянському просторі розглядається наступна умовна класифікація по гіпертонічного кризу:

• Неускладнений ГК - не ускладнений ураженням органів-мішеней
• Ускладнений ГК - визначаються симптоми пошкодження органів-мішеней.

Трохи статистики

• Гіпертонічний криз впливає щорічно на 500 000 американців і тому є причиною серйозних захворюваності в США.
• Приблизно 50 мільйонів дорослих людей страждають гіпертонією, з яких на частку гіпертонічного кризу припадає менше 1% в рік.
• Близько 14% дорослих, які перебували у відділеннях невідкладної допомоги в лікарнях США, мають систолічний артеріальний тиск ≥180 мм рт.ст.
• У результаті застосування антигіпертензивних препаратів рівень гіпертонічної хвороби знизився з 7% до 1% людей з високим кров'яним тиском. Також збільшилася виживаність за 1 рік. До 1950 року цей показник становив 20%, а тепер більше 90% при належному лікуванні.
• Статистика показує, що приблизно від 1% до 2% людей з гіпертонією переживають гіпертензивний криз в якийсь момент свого життя.
• Чоловіки частіше страждають від гіпертонічних криз, ніж жінки.
• Госпіталізація через розвитку гіпертонічного кризу в три рази збільшилася з 1983 по 1990 рік, з 23 000 до 73 000 / рік в США.
• Частота післяопераційного гіпертензивного кризу варіюється, все ж в більшості досліджень повідомляється про захворюваність від 4% до 35%.
• Летальність від ГК у всьому світі складає 50-75%, при цьому відсоток залежить від розвиненості медичної допомоги в конкретній країні.

Причини

Загальні причини виникнення гіпертонічної кризи:

• нерегулярний прийом препаратів від підвищеного артеріального тиску;
• інсульт;
• серцевий напад;
• серцева недостатність;
• розрив аорти;
• взаємодія з лікарськими засобами;
• ниркова недостатність;
• еклампсія.

У вагітних пацієнток гіпертензивний криз зазвичай є наслідком гіпертонічної хвороби або тяжкої прееклампсії і може призводити до материнського інсульту, серцево-легеневої декомпенсації, декомпенсації плода, викликаної зменшеною перфузії матки, зривом і мертвонародження. Прееклампсія може також ускладнюватися набряком легенів.

Клініка

Ознаки гіпертонічної кризи включають:

• сильний головний біль;
• задишку;
• носові кровотечі;
• виражене занепокоєння.

Інші симптоми гіпертонічного кризу можуть виражатися помутнінням зору, нудотою або блювотою, запамороченням або слабкістю, а також проблемами мислення, сну і зміни поведінки.

Статистика по найбільш поширеним клінічними проявами гіпертонічного кризу:

• Церебральний інфаркт (24,5%) - непритомність, після приходу до тями хворий може скаржитися на загрудинную біль.
• Набряк легень (22,5%) - захриплість, задуха, часте дихання, виражена пітливість, страх смерті.
• Гіпертонічна енцефалопатія (16,3%) - нудота і блювота, тривожність, головний біль, запаморочення і судоми.
• застійна серцева недостатність (12%) - слабкість, задишка і серцебиття, синюшність шкіра і слизові, набряки на ногах.

Інші клінічні прояви, пов'язані з гіпертензивними кризами, можуть включати внутрішньочерепний крововилив, розрив аорти і еклампсію, а також гострий інфаркт міокарда і ураження сітківки і нирок.

Пацієнти можуть скаржитися на специфічні симптоми, які пов'язані з дисфункцією органів-мішеней. Зокрема:

• біль в грудях нерідко вказує на міокардіальну ішемію або інфаркт;
• біль в спині нерідко означає діссекцію аорти;
• задишка часто
• пов'язана з набряком легенів або застійною серцевою недостатністю.

Неврологічний синдром може проявлятися судомами, зоровими порушеннями і зміненим рівнем свідомості. Наявність подібних симптомів найчастіше вказує на гіпертонічну енцефалопатію.
Клінічні ознаки злокачественно протікає ГК можуть включати:

• енцефалопатію;
• плутанину свідомості;
• порушення роботи лівого шлуночка;
• внутрисосудистую коагуляцію;
• порушення функції нирок, з гематурією;
• втрату ваги.

Патологічним ознакою злокачественно протікає ГК є фібриноїдний некроз артеріол, який характеризується системним розвитком, але найчастіше зачіпає нирки. У цих пацієнтів розвиваються смертельні ускладнення і, якщо їх не лікувати, більше 90% помирають протягом 1-2 років.

Відео Гіпертонічний криз: симптоми і перша допомога

Діагностика

Збір історії хвороби і фізичне обстеження дозволяють визначити характер, тяжкість і ступінь керованості гіпертонічним кризом. Історія хвороби може бути зосереджена на присутності дисфункції органів-мішеней, обставин, пов'язаних з гіпертонією, і будь-якої ідентифікованої етіології.

В ході діагностики ГК оцінюється тривалість і тяжкість попередніх підняттів АТ у пацієнта (включаючи ступінь контролю артеріального тиску), а також історія лікування. Деталі антигіпертензивної медикаментозної терапії, прийом препаратів (симпатоміметичних засобів), і використання заборонених наркотиків (кокаїну), є важливими елементами історії лікування. Крім того, повинна бути отримана інформація про наявність попередньої дисфункції органів-мішеней, особливо ниркових і цереброваскулярних захворювань, а також про будь-яких інших медичних проблемах (наприклад, захворювання щитовидної залози, хвороби Кушинга, системний червоний вовчак). У жінок визначається дата їх останнього менструального циклу.

Фізичний огляд

В першу чергу оцінюється наявність дисфункції в органах-мішенях. АТ слід вимірювати не тільки в положенні лежачи на спині, але і в стоячому положенні. Також проводиться вимір на обох передпліччях. При визначенні значної різниці у вимірах може бути запідозрений розрив аорти.

Гіпертонічний криз діагностуються, якщо визначається систолічний артеріальний тиск вище 180 мм рт. ст. або діастолічний артеріальний тиск вище 120 мм рт. ст.

При дослідженні сітківки можуть визначатися нові крововиливи, ексудати або папіломи, то також підтверджується гіпертонічний криз. При наявності серцевої недостатності відзначається яремний венозний здуття, тріщини при аускультації і периферичний набряк.

Результати дослідження центральної нервової системи (ЦНС) можуть включати зміну рівня свідомості і візуальних полів пацієнта і / або наявність вогнищевих неврологічних ознак.

Тяжкість гіпертонічного кризу оцінюється за такими показниками:

• Визначається рівень електролітів.
• Вимірюється рівень азоту сечовини в крові і рівень креатиніну для оцінки ниркової недостатності.
• Проводиться аналіз сечі для визначення гематурії або протеїнурії і мікроскопічний аналіз сечі для виявлення еритроцитів.
• Робиться загальний аналіз крові і мазок периферичної крові, що дозволяє виключити мікроангіопатичною анемію.

При необхідності можна визначити концентрацію тиреоїдних гормонів і робляться інші ендокринні дослідження.

При підозрі на набряк легенів або у хворого є біль в грудях робиться рентгенографія грудної клітки і електрокардіографія. Пацієнти з неврологічними ознаками повинні пройти оцінку з допомогою комп'ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії.

При злоякісному перебігу ГК обов'язково проводиться офтальмоскопия і в таких випадках у хворого визначається сітківка papilledema (як на фото нижче). Додатково нерідко відзначається набряк диска зорового нерва.

Лікування

Гіпертонічний криз може лікуватися за допомогою госпіталізації з подальшим використанням оральних або внутрішньовенних препаратів.

Основні цілі терапії гіпертонічних кризів:

1. Чи безпечно знизити підвищений кров'яний тиск
2. Захистити функцію органів-мішеней
3. Усунути симптоми і прояви
4. Зменшити ймовірність розвитку ускладнень або їх вираженість
5. Поліпшити клінічні результати.

При відсутності антигіпертензивної лікарської терапії середня виживаність хворих становить 10,4 міс.

Ключові тактики лікування хворих з ГК:

• Препаратом вибору при лікуванні ГК разом з гострою діссекціей аорти, гострий інфаркт міокарда або нестабільною стенокардією є есмолол, який вводиться внутрішньовенно.
  • Швидко і негайно повинен бути знижений артеріальний тиск, як правило протягом 5-10 хв, особливо при визначенні диссекции аорти.
  • Зниження артеріального тиску проводиться за допомогою бета-блокаторів. Якщо препарати виявилися неефективними, тоді використовується судинорозширювальні засоби, які вводяться внутрішньовенно.
  • Цільове кров'яний тиск становить менше 140/90 мм рт.ст. у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда або нестабільною стенокардією, які не мають гемодинамічних порушень.
• При поєднанні ГК з набряком легенів використовується нітропрусид, нітрогліцерин, за винятком бета-блокаторів.
• Препаратами вибору при лікуванні пацієнтів з ГК і гострою нирковою недостатністю є клевідіпін, фенолдопам і нікардіпін.
• Препарати вибору при лікуванні пацієнтів з гіпертонічним кризом і еклампсією або прееклампсією - це гидралазин, лабеталол і нікардіпін.

Артеріальний тиск при ЦК знижується поступово. За першу годину - приблизно на 25%, за наступні 6 годин показники АТ повинні бути знижені до 160/100 мм. рт. ст. У наступні 24-48 години АТ доводитися до нормальних показників.

Гіпертонічний криз у вагітних жінок слід лікувати негайно, щоб запобігти розвитку важких ускладнень. Жінки, хворі на гіпертонію, які завагітніли або планують завагітніти, повинні бути приймати метилдопу, ніфедипін і / або лабеталол під час вагітності. При цьому вони не повинні лікуватися інгібіторами АПФ, блокаторами рецепторів ангіотензину або прямими інгібіторами реніну.

Поступове зниження АТ має вирішальне значення для запобігання церебральної ішемії в результаті механізмів ауторегуляції.

Відповідно до рекомендацій Американського коледжу кардіології / Американської кардіологічної асоціації (ACC / AHA) від 2017 року за гіпертонічних кризах потрібно виконувати наступне:

• Дорослі з гіпертонічним кризом повинні проходити лікування у відділенні інтенсивної терапії, де проводиться безперервний моніторинг АТ і пошкоджень органів-мішеней. Також проводиться парентеральне введення відповідних ліків.
• Дорослих з важкими ускладненнями ГК (наприклад, діссекціей аорти, важкої прееклампсією або еклампсією, загостренням феохромоцитоми) АТ знижується нижче звичайного - менше 140 мм рт. ст. протягом першої години і менше 120 мм рт. ст. при диссекции аорти.
• Дорослих без важкого стану, але з ГК артеріальний тиск знижується до 25% протягом першої години. Якщо хворий клінічно стабільний, АТ опускається до 160/100 -110 мм рт.ст. протягом наступних 2-6 годин, а потім обережно до нормального рівня протягом наступних 24-48 годин.

Прогноз

Довгостроковий прогноз для хворих з частими гіпертонічними кризами визначається як несприятливий. В основному настає короткострокова смерть від важкого ураження нервової системи. Також нерідко визначаються ускладнення у вигляді серцево-судинних захворювань, що призводять до смерті протягом наступних 12 місяців.

Профілактика

Запобігання гіпертонічного кризу можливо при навчанні пацієнтів, хворих на гіпертонічну хворобу. Інформація про це сьогодні широко поширена і має важливе значення. Деякі фактори можуть призводити до неконтрольованого підйому артеріального тиску, тому слід по можливості надавати на них вплив:

• Гіперліпідемія - слід тримати ліпідний профіль в межах норми.
• Неконтрольований діабет - важливо виконувати лікарські, щоб не допускати прогресування захворювання.
• Пропуски прийомів антигіпертонічний препаратів - потрібно дотримуватися дозувань і кратності прийому ліків, що сприяють контролювання артеріального тиску.

Похилий вік - ще один фактор, що сприяє розвитку ГК, але на нього практично неможливо вплинути.

Важливе значення в профілактиці ГК має проведення широкого навчання хворих на гіпертензію з питань змісту в межах допустимої ваги. Для цього найчастіше використовується спеціальна дієта. Також лікарем при необхідності призначаються вправи для запобігання цукрового діабету, високого артеріального тиску, серцево-судинних захворювань і гіперліпідемії.

Всі ці медичні умови тісно пов'язані між собою, їх баланс необхідно підтримувати. Слід приділити особливу увагу дотриманню медикаментозних процедур для профілактики інсульту і серцево-судинних захворювань.

Відео Жити Здорово! Гіпертонічний криз