Констриктивному перикардит

Автор Ольга Кияница

2019-03-03

Таке захворювання, як запалення перикарда, може розвиватися в різних формах і одна з найбільш складно прогнозованих - це констриктивний перикардит. Його лікування часто пов'язане з оперативним втручанням. Лише в деяких випадках, коли хвороба не прогресує і того вимагає причина хвороби, можуть бути використані медикаменти.

Констриктивному перикардит (КП) є відносно рідкісною формою клінічної серцевої недостатності. Справжня поширеність серед населення невідома, але серед тих, у кого визначається вірусний перикардит, захворювання, за різними оцінками, зустрічається менш ніж в 0,5% випадків. Але оскільки КП є потенційно оборотної патологією, діагноз не повинен бути пропущений.

Виникнення констриктивному перикардиту в окремих випадках є первинним, найчастіше його поява пов'язана з іншими системними захворюваннями.

Лабораторні дослідження при КП неспецифічні, тому обов'язково використовуються інструментальні методи діагностики. Для попередження розвитку серйозних ускладнень обов'язково проводиться лікування, найчастіше хірургічне. У більшості хворих прогноз сприятливий.

Відео: Перикардит

Опис констриктивному перикардиту

Констриктивному перикардит - це хронічний запальний процес, часто характеризується хронічним рубцюванням, фіброзом і кальцификацией перикарда. Його розвиток в основному пов'язують з діастолічної дисфункцією серця, що в кінцевому підсумку призводить до зниження серцевого викиду і серцевої недостатності.

Нормальний перикард складається з двох шарів, тобто внутрішнього серозного шару і зовнішнього волокнистого шару. Перикард має безліч функцій для захисту серця і збереження нормальної серцевої функції, включаючи підтримку механічного впливу на серце. Перикард також має імунологічну, паракринной, вазомоторной і, що найбільш важливо, фібринолітичної активністю

[1 - Шабетай Р. Перікард. Норвелл (Массачусетс): Kluwer Academic Publishers; 2003. С.1-50].

Патофізіологія констриктивному перикардиту

У нормальному стані перикард мінімально перешкоджає розтяжності шлуночків при нормальних обсягах роботи серця. При КП зміна структури перикарда створює жорстку шлуночково-перикардіальної протидію. Подібне призводить до збільшення діастолічного тиску і більш швидкого підвищення шлуночкового тиску для венозного повернення.

Запалений перикард в поєднанні з констрикцией обмежує желудочковую релаксацію і збільшує желудочковое діастолічний тиск, що призводить до підвищення діастолічного тиску у всіх камерах. Клінічно це проявляється переважно як правобічна гіперемія (розтягнення яремної вени, набряк і асцит).

Підвищення тиску в легеневій капілярному руслі і зниження серцевого викиду у відповідь на фізичне навантаження (при недостатньому наповненні шлуночків) призводять до задишки і непереносимості фізнагрузкі.В результаті розвивається набряк легенів, який зустрічається рідше, або типова систолическая серцева недостатність.

При КП через те, що серце оточене невідповідним перикардом, нормальне зниження внутригрудного тиску на вдиху не передається на внутрисердечное тиск. Цей ефект підсилює инспираторное зниження легеневого венозного тиску (оскільки легеневі вени в основному розташовуються екстраперікардіальнимі). Подібне призводить до зменшення лівої лівосторонньої инспираторной преднагрузки, ще більше зменшуючи лівобічний обсяг вдиху. Мультимодальна діагностична оцінка КП підтверджує ці результати, полегшуючи діагностику.

Ознаки констриктивному перикардиту

Симптоми перикардиту можуть включати наступне:

  • Гострий біль в грудях.
  • Прискорене серцебиття.
  • Задишка, особливо при нахилах.
  • Незначна лихоманка.
  • Загальна слабкість.
  • Набряк живота або ніг.
  • Кашель.
  • Біль у плечі або спині.

Біль в грудях при перикардиті може характеризуватися наступним чином:

  • Гостра і колючий (викликана тертям перикардіальний листків).
  • Біль може погіршитися, коли хворий кашляє, ковтає, робить глибокі вдихи або лежить рівно.
  • Почуття полегшення настає в тому випадку, коли хворий сидить або нахиляється вперед.
  • Хворий також може відчути необхідність нахилитися або придавити груди, щоб дихати було більш комфортно.

Симптоми при перикардиті часто дуже схожі на серцевий напад. При наявності будь-яких підозр обов'язково потрібно звернутися за медичною допомогою, особливо якщо у себе або близьких визначається біль в грудях або інші вищенаведені ознаки. Лікар зможе виключити менш серйозні захворювання і з'ясувати причину перикардиту.

Причина констриктивному перикардиту

Ідіопатичний перикардит залишається переважаючою причиною КП в країнах західного світу, за яким слідують оперативні втручання, викликані радіотерапією.

Туберкульозний перикардит як і раніше є основною причиною КП в країнах, що розвиваються і у пацієнтів з ослабленим імунітетом.

Повна перікардектомія, якщо це можливо, залишається єдиним остаточним лікуванням захворювання. КП може бути відвернений у деяких пацієнтів; проте найчастіше його розвиток неможливо запобігти.

Відео: ПЕРИКАРДИТ - запалення перикарда

Діагностика констриктивному перикардиту

Для установки первинного діагнозу КП обов'язково проводиться фізичний огляд хворого. Особливої ​​уваги потребують хворі з наявністю кардіохірургії, опромінення або туберкульозу в анамнезі і в поєднанні з набряками, здуттям живота і задишкою при фізичному навантаженні. При цьому лікар може відзначити такі особливості об'єктивного обстеження:

  • Присутність підвищеного яремного венозного тиску, яке визначається практично у всіх пацієнтів, які не страждають гіповолемією.
  • Ознака Куссмауля, коли перикардіальна обмеження призводить до нездатності правого серця перекачувати необхідний об'єм крові, що призводить до збільшення инспираторного тиску в яремних венах.
  • Високий перикардіальний шум, що поширюється уздовж лівої стернальной кордону і визначається при аускультації.
  • Асцит і значний набряк нижніх кінцівок, утворені в результаті скупчення крові і просочування плазми в навколишні тканини через серцевої недостатності.

Ехокардіографія

В якості початкового діагностичного тесту ехокардіографія може підтвердити діагноз КП в більшості випадків, особливо якщо ймовірність для проведення якісного тесту досить висока. Ехокардіографія (ЕхоКГ) демонструє ознаки як перебільшеною шлуночкової взаємозалежності, так і внутригрудной-внутрисердечной дисоціації.

Характерним для КП є виявлення зміщення перегородки. На додаток до цього ознакою, існує також аномальне рух перегородки між ударами, або так звана "тремтіння", що виникає через диференціального швидкого раннього діастолічного наповнення правого і потім лівого шлуночка. Також можуть відзначатися зміни в системі нижньої порожнистої вени, печінкових вен і зменшення діастолічного прямого потоку.

Рентгенографія серця

При КП рентгенографія грудної клітини може демонструвати перикардіальну кальцифікацію, характерну для клінічної серцевої недостатності і підвищеного тиску в системі ворітної вени.

Комп'ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія

КТ грудної клітини більш чутлива до кальцифікації перикарда, ніж рентгенографія грудної клітки. КТ грудної клітини та МРТ дозволяють точно вимірювати товщину перикарда, зокрема МРТ демонструє чудову точність (93%) у визначенні потовщення перикарда більш ніж 4 мм. Однак важливо пам'ятати, що до 18% випадків хірургічно підтвердженої КП можуть мати нормальну товщину перикарда, незважаючи на патологічне невідповідність.

Незначні зміни перикарда, які можуть бути візуалізовані за допомогою ехокардіографії, КТ або МРТ, також нерідко вказують на наявність КП. МРТ передає інформацію про активний запаленні перикарда, яка може допомогти у прийнятті терапевтичних рішень. Крім того, знімок МРТ серця забезпечує унікальну оцінку міокарда, яка може ідентифікувати кардіоміопатіческіе процеси, коли діагноз є невизначеним.

На відміну від ехокардіографії, КТ та МРТ серця не залежать від середовища проживання хворого і можуть забезпечити кращу візуалізацію серця, коли Ехокардіографічне візуалізація є неоптимальною. Респірофазние зрушення в русі перегородки добре визначаються як при КТ, так і при МРТ. Крім того, КТ і МРТ можуть надати інформацію про альтернативні причини задишки, таких як захворювання легенів або діафрагмальний параліч.

Додаткова діагностика серця

Катетеризація серця залишається золотим стандартом в діагностиці КП, особливо якщо неинвазивное тестування вийшло непереконливим для оцінки наявності звуження і оцінки гемодинамічної значущості. Хоча більшості пацієнтів з КП не потрібно гемодинамическая катетеризація для постановки діагнозу, однією з підгруп, які викликають особливе занепокоєння, є пацієнти з променевою хворобою серця. У них часто буває важко визначити ступінь рестриктивной кардіоміопатії, навіть якщо присутні звужують ознаки.

Навіть при високоякісної ехокардіографії і радіології серця цим пацієнтам може знадобитися инвазивная гемодинамическая катетеризація для оцінки підвищення тиску наповнення за допомогою діастолічного вирівнювання, шлуночкової взаємозалежності і внутригрудной-внутрисердечной дисоціації.

Лабораторні дослідження при КП неспецифічні. Високий рівень BNP (натрійдіуретіческій пептид) може припустити велику ймовірність рестриктивной кардіоміопатії, але дослідження показали значне збіг діагностичних значень в цій популяції, що обмежують клінічну корисність.

Лікування констриктивному перикардиту

Основна мета в лікуванні КП полягає в поліпшенні серцевої функції. Дуже важливо, щоб первинна етіологія була ідентифікована і відповідно керована.

Остаточне лікування від КП - це перш за все хірургічне втручання в формі повної перікардіектоміі, де це можливо.

Перікардіектомія зазвичай призводить до швидкого гемодинамічного і симптоматическому поліпшення у більшості хворих. Однак в деяких випадках, особливо при наявності систолічної дисфункції лівого шлуночка, а також супутніми захворюваннями, симптоми можуть зберігатися після операції.

Медикаментозне лікування з метою ретельного спостереження або симптоматичного лікування проводиться в менш серйозних випадках. Все ж цей варіант терапії поки залишається спірним.

Управління КП відрізняється від лікування гострого перикардиту, де може бути корисним використання нестероїдних протизапальних засобів (НПЗП), інгібіторів циклооксигенази (ЦОГ) -2, колхіцину, кортикостероїдів або комбінованої терапії.

Основні особливості цього виду лікування:

  • Діуретики в основному використовуються на ранніх стадіях захворювання для поліпшення легеневої і системної гіперемії. Проте, препарати з цієї групи повинні використовуватися з обережністю, так як будь-яке зниження внутрішньосудинного об'єму може призвести до значного падіння серцевого викиду. У деяких пацієнтів може бути рекомендовано суворе обмеження рідини і дієта з низьким вмістом натрію. Важливо передбачити ускладнення, які можуть виникнути через невдачі ранньої діагностики СР або неправильного лікування звуження, а також ускладнень, пов'язаних з первинною етіологією звуження або пов'язаних з якою-небудь існуючою патологією.
  • Підгострий КП може реагувати на стероїди (гормональні препарати), особливо якщо препарати з цієї групи використовувалися до розвитку перикардиального фіброзу.
  • Будь-які інші ліки, які використовуються для лікування хворих з КП, повинні бути спеціально спрямовані на етіологію перикардиту. Зокрема, при туберкульозі підходящої є протитуберкульозна терапія.
  • Пов'язані з КП ускладнення можуть зажадати використання власної специфічної терапії, наприклад, антиаритмічних засобів.

Загалом, бета-блокатори та блокатори кальцієвих каналів повинні використовуватися з обережністю, оскільки синусова тахікардія, яка зазвичай виникає при констрикції, має компенсаторну функцію. З її допомогою підтримується серцевий викид при налаштуванні фіксованого ударного обсягу (вторинного по відношенню до фіксованого диастолическому наповненню).

Перикардектомія: прогноз і запобіжні заходи

Захворюваність і смертність найчастіше пов'язані з передопераційної атрофією або фіброзом міокарда, які можна виявити за допомогою сучасних методів візуалізації серця, включаючи комп'ютерну томографію. Ці атрофія або фіброз міокарда і зниження рухливості шлуночків, особливо вільної стінки правого шлуночка.

Крім атрофії міокарда або фіброзу, інші важливі чинники, що призводять до тривалого одужання після перикардектомії, включають неповну декортикації, а також рецидивуючий звуження, яке може привести до тривалої компресії серця, пов'язаної з постійним запаленням середостіння і фіброзом.

Додаткове на прогноз може впливати наявність великої кальцифікації перикарда. Найголовніше, що ці кальцифікації можуть поширюватися на міокард, роблячи перікардектомія об'ємної і складної, що призводить до ПЕРІОПЕРАЦІЙНОЇ кровотечі, гемодинамической нестабільності і подальшої смерті.

Запобіжні заходи

В післяопераційному періоді низький серцевий викид може спостерігатися у хворих з вираженою симптоматикою, викликаної прогресуючим захворюванням або виснаженням. Також нерідко відзначається у хворих з асцитом або іншими ознаками затримки рідини. У таких випадках хворі потребують суворих періопераційних заходи і дослідному хірурга, щоб уникнути неминучої смерті. Зокрема, може знадобитися підтримка високого тиску в лівому передсерді, симпатомиметические вливання або і те, і інше для підтримки серцевого викиду в цей критичний період.

Механічна підтримка системи кровообігу, така як екстракорпоральна мембранна оксигенація, контрпульсация Внутрішньоаортальної балона або система допоміжних пристроїв, повинна використовуватися при критичних станах. Додатково має проводитися лікування, яке попереджає розвиток гострої недостатності ПЖ у вигляді підтримують параметрів, що дозволить уникнути ранньої смертності після перикардектомії.

Висновок

У деяких випадках первинні причини констриктивному перикардиту можуть бути виявлені і усунені, що може бути корисним для запобігання рецидивам або розвитку звуження надалі. Іноді КП неможливо запобігти.

Перикардектомія залишається єдиним остаточним лікуванням констриктивному перикардиту. Перикардектомія, особливо в повному своєму варіанті, показана після підтвердження діагнозу КП. Найбільш важливо, що перікардектомія рекомендується на ранніх стадіях протягом періоду звуження, в той час як у хворих все ще визначається сприятливе функціональний стан. Це дозволяє досягти сприятливих результатів як в короткостроковій, так і в довгостроковій перспективі.

Медико лікувальні найчастіше спрямована на первинну етіологію констрикції, якщо це можливо. При ідентифікації причини повинні бути вжиті всі допустимі заходи щодо її усунення.

Відео: ПЕРИКАРДИТ - запалення перикарда


5.00 avg. rating (95% score) - 2 votes - оцінок

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.