Ішемічна контрактура Фолькмана

Автор Ольга Кияница

2018-05-11

Ішемічна контрактура Фолькмана ще відома як ішемічний параліч. Являє собою постійне скорочення м'язів внаслідок травми або раніше проведеної операції. Найчастіше зустрічається в дитячому віці. Супроводжується важкими клінічними проявами, які можуть призводити до інвалідності.

Ішемічна контрактура Фолькмана (ІКФ) - це постійна згинальних контрактура, найчастіше зап'ястя, яка призводить до пазуристої деформації руки і пальців. Примусове випрямлення пальців обмежена і болісно.

Захворювання було класифіковано доктором Річардом фон Фолькманна, німецьким лікарем XIX століття, який вперше описав патологію [1 - R. Volkmann. Die ischämischen Muskellähmungen und Kontracturen. Centralblatt für Chirurgie, Leipzig, 1881, 8: 801-803] в статті "Неінфекційні ішемічні стану різних фасциальних частин в кінцівках".

Діагностується ішемічна контрактура Фолькмана досить просто, оскільки є критерії оцінки як за клінічними проявами, так і інструментальних методів дослідження. Існують різні способи лікування патології, наприклад, за допомогою масажу і фізіотерапії. Найчастіше вдаються до хірургічного способу впливу, яке дозволяє усунути або зменшити вираженість деформації кінцівки.

Відео: Ішемічна контрактура Фолькмана загальна інформація та історія (prof. Hanno Millesi, Austria)

Історія

У 1881 році Річард фон Фолькман спробував приписати незворотні контрактури згинальних м'язів руки до ішемічним процесам в передпліччя, вважаючи, що проблема була викликана масивним венозним застоєм і одночасної артеріальною недостатністю, що розвилася вдруге на тлі надмірно тугого бинтування.

У 1906 році Хільдебранд вперше використав термін "ішемічна контрактура Фолькмана" по відношенню до будь-якого схожим компартмент-синдрому; він також першим припустив, що підвищений тиск в тканини може бути пов'язано з ішемічною контрактурою.

У 1909 році Томас розглянув 112 опублікованих випадків контрактури Фолькмана і виявив, що переломи є переважаючою причиною розвитку цієї патології. Він також зазначив, що жорсткі бинти, артеріальна емболія або

артеріальна недостатність також можуть привести до цієї проблеми. З тих пір багато чого стало відомо про етіологію контрактури Фолькмана і, що більш важливо, про його профілактичні методи лікування.

У 1914 році Мерфі був першим, хто припустив, що фасціотомія може зменшити ступінь вираженості контрактури Фолькмана. Він також висловив думку, що тканинне тиск і фасціотомія можуть бути пов'язані з розвитком контрактури.

Під час Другої світової війни і згодом багато випадків контрактури Фолькмана виникли через вогнепальних поранень, що викликали переломи. На жаль, артеріальний спазм, який супроводжує перелом, розглядався як причина; тому більше уваги приділялося лікування артеріального спазму, ніж визначення необхідності фасціотоміі.

Визнання важливості фасціотоміі зросла під час війни у В'єтнамі, а в 1967 році Чандлер і Кнапп припустили, що довгострокові результати можуть бути поліпшені, якщо хірурги поєднують звичайну фасціотомію з артеріальною реконструкцією.

Спочатку більшість досліджень ішемічних контрактур були зосереджені на дослідженнях верхньої кінцівки. У 1958 році Елліс повідомив про 2% випадків компартмент-синдрому з переломами великогомілкової кістки, після чого підвищена увага була приділена контрактурам нижніх кінцівок.

Спочатку основна увага приділялася переднього відділенню ноги, але робота Седдон, Келлі і Уайтсайд в середині 1960-х років продемонструвала існування в нозі чотирьох відділень, що викликало необхідність проводити декомпресію в більшому обсязі, ніж до цього передбачалося. З тих пір доведено, що компартмент-синдром впливає на багато областей тіла, включаючи руки, ноги, стегна і сідниці.

Поточні дослідження спрямовані на реперфузію ішемічної кінцівки. Деякі виступають за використання гіпербаричної кисню для поліпшення оксигенації тканин і запобігання подальшого міонекроза. [2 - Myers RA.Hyperbaric oxygen therapy for trauma: crush injury, compartment syndrome, and other acute traumatic peripheral ischemias. Int Anesthesiol Clin. 2000; 38 (1): 139-51]

Раннє виявлення і профілактика ІКФ як і раніше важливі для запобігання важкої інвалідності. Потрібні часті повторні курси лікування. Катетери з мініатюрним перетворювачем можуть забезпечити безперервні і точні вимірювання внутрішнього тиску. Інші неінвазивні методи для контрактури Фолькмана в даний час знаходяться на стадії вивчення.

Опис

В ході розвитку ішемічної контрактури Фолькмана задіюються різні згинальні м'язи, поверхневі і глибокі.

З поверхневих згинальних м'язів можуть бути порушені наступні:

  • Pronator teres (круглий пронатор)
  • Flexor carpi radialis (променевої згинач зап'ястя)
  • Flexor carpi ulnaris (ліктьовий згинач зап'ястя)
  • Flexor digitorum superficialis (поверхневий згинач пальців)
  • Palmaris longus (довга долонна м'яз)

З глибоких м'язів-згиначів в патологічний процес можуть бути залучені:

  • Flexor pollicis longus (довгий згинач великого пальця кисті)
  • Pronator quadratus (квадратний пронатор)
  • Flexor digitorum profundus (глибокий згинач пальців)

Розвиток ІКФ тісно пов'язане з порушенням кровообігу, внаслідок чого м'язові клітини починають гинути.Повний їх некроз відбувається через 4-6 годин від початку ішемії, після чого починає утворюватися сполучна тканина, жорстка і не здатна скорочуватися. Відмирання нервових волокон через ішемії відбувається через 12-24 години. При відсутності своєчасної допомоги втрачається здатність до будь-яких рухів.

TMP30-1024x747

Ішемічну контрактуру Фолькмана зазвичай спостерігають у дітей зі зміщеними супраконділярнимі переломами плечової кістки або переломами передпліччя. Це пов'язано з серйозним пошкодженням глибоких тканин і м'язів волярной частини, що розвивається вдруге на тлі підвищеного внутрішнього тиску. [3 - Hargens AR; Mubarak SJ.Current concepts in the pathophysiology, evaluation, and diagnosis of compartment syndrome. Hand Clin. 1998; 14 (3): 371-83]

Були описані наступні три ступеня контрактури Фолькмана:

  • Легка (задіюються згиначі зап'ястя)
  • Помірна (пов'язана з пошкодженням flexor digitorum profundus, flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus, flexor carpi radialis і flexor carpi ulnaris)
  • Важка (розвивається за участю згиначів і розгиначів)

Статистика по ішемічної контрактури Фолькмана

  • Виникає рідко, з частотою близько 0,5%.

Причини

Будь-який процес, який призводить до збільшення тиску, може привести до компартмент-синдрому. Наприклад, зменшення розміру відділу без зміни обсягу вмісту призводить до збільшення тиску. Ця зміна може бути вторинним при закритті фасциальних дефектів, обмеження зовнішнього тиску або надмірно тугих пов'язках.

Багато процесів призводять до збільшення обсягу вмісту без відповідного збільшення розміру відділу, тим самим приводячи до збільшення тиску. Кровотеча в закрите відділення може бути пов'язано з серйозним пошкодженням судин або з вродженим / придбаним порушенням процесу згортання крові.

Підвищена проникність капілярів, через яку також розвивається ІКФ, може бути викликана:

  • фізичними вправами;
  • опіками;
  • гипоальбуминемией;
  • введенням ВНУТРІШНЬОАРТЕРІАЛЬНА препаратів;
  • хірургічними операціями;
  • судомами і еклампсією;
  • травмами (без значного пошкодження судин).

Вправи, венозна непрохідність (тромбоз венозних судин) і використання довгою шини на нозі можуть привести до збільшення капілярного тиску. М'язова гіпертрофія або неопластичні процеси нерідко збільшують обсяг вмісту відділу і, отже, внутрішнього тиску. Нарешті, інфільтративні інфузії є ятрогенной причиною цього стану.

Клініка

Клінічна картина ішемічної контрактури Фолькмана найчастіше включає в себе п'ять симптомів:

  • Біль, яка посилюється при пасивному розтягуванні
  • блідість
  • відсутність пульсу
  • парестезії
  • параліч

Додатково можуть визначатися такі ознаки:

  • Ущільнені тканини кінцівки при пальпації
  • Ущільнення в області передпліччя

З усіх ознак больові відчуття є найбільш ранніми ознаками.
При фізичному обстеженні біль, більш виражена на тлі пасивного розтягування, є найнадійнішим критерієм оцінки. При цьому нерідко відзначається твердість тканин, часто визначається під час пальпації. Парестезії і параліч - пізні симптоми.

Відео: Volkmann's Ischemic Contracture Classic

Діагностика

Якщо є підозри на контрактуру Фолькмана, тоді крім ретельного фізіологічного огляду, включаючи уражену кінцівку, ставлять запитання про минуле травмі або станах і маніпуляціях, які могли пошкодити руку чи ногу.

Дослідження, які проводяться для обстеження пацієнтів з підозрою на ІКФ:

  • Рентгенографія хворий кінцівки
  • Неврологічні тести м'язів і нервів, що дозволяють перевірити їх функцію

В першу чергу робиться рентгенограма плечової кістки, ліктя та передпліччя. З її допомогою оцінюється величина зміщення супраконділярних переломів і комбінованих радіальних, а також ліктьових переломів.

33068

Лікування

Первісне лікування контрактури Фолькмана полягає у видаленні оклюзійнихпов'язок або гіпсу.

Анальгетики входять в симптоматичне лікування, пов'язане зі зменшенням / усуненням хворобливих відчуттів при хронічному перебігу захворювання.

У деяких випадках не вдається швидко відновити втрачені функції кінцівки, але не варто впадати у відчай.Відновлення може зажадати наполегливості і більшого часу.

Додатково можуть бути використані:

  • Циркуляційний масаж хворої кінцівки в похилому положенні.
  • Термотерапія (гарячі ванни, парафін)
  • Активна або пасивна мобілізація всіх суглобів, наскільки це можливо (якщо біль не дуже виражена)

Фасціотомія необхідна для запобігання прогресування контрактури Фолькмана. Існують деякі розбіжності щодо того, яка величина тиску в камері є показанням для фасціотоміі; проте більшість з дослідників згодні з тим, що пацієнти з тиском в камері більше 30 мм рт. ст. повинні бути доставлені в операційну для екстреної фасціотоміі.

Немає ніяких абсолютних протипоказань до негайної декомпресії при контрактуре Фолькмана в гострому стані.
Як фізична терапія, так і професійна терапія мають життєво важливе значення для збільшення діапазону руху і відновлення функції у пацієнтів з контрактурою Фолькмана.

Хірургічне лікування

Щоб запобігти розвитку контрактури Фолькмана, декомпресія виконується через волярний або дорсальний підхідний шлях. Декомпресія медіального нерва на всій його довжині має важливе значення, особливо при виникненні контрактури в наступних зонах підвищеного ризику

  • Глибоко розташованої фіброзної платівці
  • Між плечовими і ліктьових головками круглого пронатора, проксимальної аркою і глибокої фасцією поверхневого згинача пальців
  • зап'ястного каналу

Лікування ішемічної контрактури Фолькмана залежить від ступеня вираженості клінічних ознак:

  • При легкому ступені вираженості - використовуються динамічна шина (Сплінт-терапія), фізична терапія, подовження сухожилля і процедури ковзання
  • При помірному ступені хвороби - використовуються сухожильні розтягання, нейроліз і процедури перенесення екстензоров
  • Важка ІКФ - необхідно ширше і радикальне втручання, зокрема проводиться ретельна обробка пошкодженої м'язи з множинним видаленням рубцевої тканини і реконструкційні маніпуляціями

Життєздатність м'язів при контрактуре Фолькман може бути оцінена з застосуванням чотирьох показників: кольору, консистенції, скоротливості і здатності до кровотечі.

Ускладнення

Cubitus varus, або деформація ліктьового суглоба, є найбільш поширеним ускладненням при контрактуре Фолькмана. Розвивається у 25-60% пацієнтів. При використанні чрескожного піннінга частота цього ускладнення знижується до 10% і менше.

Ускладнення найчастіше пов'язані з фасціотоміей, що проводиться для усунення контрактури Фолькмана.Найчастіше розвиваються такі несприятливі зміни:

  • Порушення відчуттів в зоні рани (77% випадків)
  • Суха, луската шкіра (40%)
  • Сверблячка (33%)
  • Освіта ран (30%)
  • Розпухання кінцівки (25%)
  • Освіта шрамів (26%)
  • Повторне виразка (13%)
  • М'язова грижа (13%)
  • Біль, пов'язана з раною (10%)

Освіта шрамів може вплинути на подальше життя пацієнтів. В одному дослідженні 23% пацієнтів страждало від збереглася рани, 28% припало змінити своє хобі, а 12% змінили свій рід занять. [4 - Fitzgerald AM; Gaston P;Wilson Y; Quaba A; McQueen MM. Long-term sequelae of fasciotomy wounds. Br J Plast Surg. 2000; 53 (8): 690-3]

Профілактика

Для попередження розвитку ішемічної контрактури Фолькмана потрібно після операції дотримуватися правил бинтування або накладення пов'язок. Використовуваний спосіб іммобілізації повинен бути виконаний таким чином, щоб не порушувалася кровообіг в кінцівки.

Після отриманої травми, наприклад ліктя, і спостереженні хворобливих відчуттів протягом тривалого часу потрібно звернутися до лікаря, щоб була зроблена рентгенограма та попереджено розвиток посттравматичної контрактури.

Прогноз

Пошкодження нервів зустрічаються в 7% випадків, з спільною участю радіальних, серединних і ліктьових нервів.Більшість порушень спостерігається на тлі травми. На щастя, нейропраксіі можуть бути усунені за допомогою консервативного управління.

При своєчасному лікуванні втрачені скоротливі функції повертаються через 7-12 тижнів, після чого відбувається відновлення відчуттів, яке може тривати більше 6 місяців.

Повідомляється, що 10% дітей з супраконділярнимі переломами тимчасово втрачають радіальний імпульс.Подібне порушення найчастіше викликано набряком, а не травмою плечової артерії. Усунення набряку зазвичай допомагає повернути артеріальний кровообіг.

Відео: Ішемічна контрактура Фолькмана. Volkmann`s ischemic contracture. 1 (6) Діагностика.


4.80 avg. rating (94% score) - 5 votes - оцінок

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.