Хронічна ревматична хвороба серця: ознаки, прояв, лікування

Автор Ольга Кияница

2018-09-21

У педіатричній кардіології добре відоме таке захворювання, як ревматична лихоманка. Протікає вона досить складно, але дуже несприятливо, коли це захворювання переходить в хронічну ревматичну хворобу серця. У таких випадках мають місце серцеві вади і тоді для їх усунення може знадобитися хірургічне втручання.

Ревматична хвороба серця (РБС) - запалення міокарда з подальшим рубцюванням, викликане аутоімунної реакцією на інфекцію стрептококами групи А. У гострій стадії цей стан супроводжується панкардітом, пов'язаних із запаленням міокарда, ендокарда та епікарда. Хронічне захворювання проявляється клапанним фіброзом, що призводить до стенозу і / або недостатності.

Ревматична лихоманка в рідкісних випадках зустрічається до 5 років і після 25 років; зате найчастіше спостерігається у дітей і підлітків. Найбільша захворюваність спостерігається у дітей у віці від 5 до 15 років, а також в слаборозвинених або країнах, що розвиваються, де антибіотикотерапія слабо розвинена. [1 - Rheumatic fever and post-streptococcal arthritis. Hilário MO; Terreri MT. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002; 16 (3): 481-94]

РБС може пошкодити будь-яку частину серця, включаючи клапани, ендокардит або міокард, але найчастіше пошкоджуються серцеві клапани, особливо ті, що розташовані на лівій стороні серця. Для зупинки прогресування захворювання обов'язково призначається медикаментозне лікування. У важких випадках виконується хірургічне втручання.

Відео: Chronic Rheumatic Heart Disease

Опис ревматичної хвороби серця

Ревматична хвороба серця може розвинутися після одного нападу гострої ревматичної лихоманки (ГРЛ), але найчастіше вона асоціюється з повторюваними епізодами ГРЛ.

Середньорічна частота гострої ревматичної лихоманки у дітей у віці 5-15 років складає 15,2 випадку на 100 000 населення в Фіджі в порівнянні з 3,4 випадку на 100 000 населення в Новій Зеландії, і це менше 1 випадку на 100 000 населення в Сполучені Штати.

Раніше ГРЛ була найпоширенішою причиною заміни або реконструкції серцевого клапана. В даний час ця хвороба є відносно рідко зустрічається, оскільки за частотою виникнення відстає від стенозу аорти через дегенеративного кальцифікованими захворювання, захворювання бікуспідального аортального клапана і пролапсу мітрального клапана.

Фактори ризику:

  • Бідність.
  • Перенаселеність.
  • Скорочення доступу до медичної допомоги.
  • Молекулярно-генетичні чинники. Сімейні дослідження ревматичної хвороби серця вказують на зв'язок між розвитком ГРЛ і підтипами людського лейкоцитарного антигену (HLA) -DR. [2 - TLR-2 gene Arg753Gln polymorphism is strongly associated with acute rheumatic fever in children. Berdeli A; Celik HA; Ozyürek R; Dogrusoz B; Aydin HH. J Mol Med (Berl). 2005; 83 (7): 535-41]

Клінічна картина, діагностика і прогностичне висновок хронічної РБС дуже схоже з ГРЛ, але існують деякі особливості розвитку патологічного процесу:

  1. Екстракардіальні прояви хвороби стають менш вираженими.
  2. Кардиальная патологія у вигляді серцевих вад є більш важкою.
  3. Вікові ревмокардити частіше ускладнюються серцевою недостатністю, при цьому чим більше склеротичні зміни, тим виражено СН.
  4. Клінічні показники (лабораторні та імунологічні) повільно приходять в норму.

ревматична лихоманка

Без лікування антибіотиками інфекційне захворювання горла, яке виникло через стрептокока групи A (гемолітичного стрептококу) може викликати ГРЛ. У сприйнятливих людей імунна реакція виникає через дві-три тижні після нелеченной інфекції горла. Ця відповідь може торкнутися головний мозок, шкірні покриви, суглоби і серце, при цьому найчастіше виникає запалення.

Гостра ревматична лихоманка може бути недіагностованим, і це призводить до нездатності запобігти або розпізнати ревматическую хвороба серця. В результаті істотно зростає ризик розвитку різних ускладнень, і в першу чергу - вад серця.

Вплив РБС на клапани серця

Серце - це чотирикамерний насос, розділений на дві половини. Кожна камера в нормальному стані щільно закривається клапаном. Клапанні стулки відкриваються і закриваються тільки в одному напрямку, так що кров не може текти назад.

РБС часто включає пошкодження серцевих клапанів. При цьому порушується нормальне відкриття і закриття клапанних стулок. Це заважає правильному потоку крові через серце. Без специфічного лікування стан пошкодженого клапана негайно продовжує погіршуватися, і в кінцевому підсумку розвивається серцева недостатність і смерть.

Трохи статистики

Гостра залученість серця в ревматическую лихоманку викликає панкардіт із запаленням міокарда, перикарда і ендокарда.

  • Кардити зустрічаються приблизно у 40-50% пацієнтів при першій атаці.
  • Перикардит виникає у 5-10% пацієнтів з ГРЛ.
  • Ізольований міокардит зустрічається рідко.

Причини і патофізіологія

Гостра ревматична лихоманка - це пізніше запальне, несприйнятливе ускладнення фарингіту, викликане гемолитическими стрептококами групи А. Виникає через гуморальних і клітинно-опосередкованих імунних реакцій, що виникають через 1-3 тижні після початку інфікування стрептококом. Стрептококові білки володіють молекулярної мімікрією (подібно), через що добре розпізнаються імунною системою, особливо бактеріальні М-білки і людські серцеві антигени, такі як міозин і ендотелій серцевих клапанів. Антіміозіновое антитіло розпізнає ламінін, що представляє собою альфа-спіральний білок позаклітинного матриксу, який є частиною мембранної структури підстави клапана.

Клапани серця, найбільш схильні до ревматичної лихоманці, являють собою чотири основні різновиди: мітральний, аортальний, трикуспідального і легеневої клапани. У більшості випадків уражається мітральний клапан, що в деякій мірі пов'язано з особливостями течії крові.

  • При гострому перебігу захворювання невеликі тромби утворюються вздовж ліній закриття клапана.
  • При хронічній РБС відбувається потовщення і фіброз клапана, що призводить до стенозу або рідше згладжування його стулок.

Т-клітини, що реагують на стрептококовий М-білок, проникають через клапанний ендотелій. Дослідження показало, що підвищена експресія клітин, пов'язаних з клітинами Th17, може відігравати важливу роль в патогенезі і розвитку ревматичної хвороби серця. [3 - Changes in the expression of Th17 cell-associated cytokines in the development of rheumatic heart disease. Wen Y; Zeng Z; Gui C; Li L; Li W. Cardiovasc Pathol. 2015; 24 (6): 382-7]

Симптоми

Нещодавно перенесена стрептококова інфекція або ГРЛ найчастіше сприяють розвитку хронічної ревматичної хвороби серця. Симптоми ГРЛ змінюються і зазвичай вперше визначаються через 1-6 тижнів після захворювання горла. У деяких випадках інфікування може протікати дуже м'яко, через що її досить складно розпізнати. Також ознаки можуть зникнути до того часу, коли хворий відвідає лікаря.

Найбільш поширені симптоми ревматичного хвороби серця:

  • Лихоманка, пов'язана з інфекцією пошкоджених клапанів серця.
  • Розпухлі, дуже чутливі, почервонілі і надзвичайно болючі суглоби - особливо в колінні і гомілковостопні.
  • Ревматоїдні вузлики (освіти під шкірою).
  • Червоні, підняті над шкірою, решетоподобние висипання, зазвичай локалізовані на грудях, спині і животі.
  • Задишка і дискомфорт у грудях.
  • Неконтрольовані руху рук, ніг або м'язів обличчя.

Симптоми ревматичної хвороби залежать від ступеня пошкодження серця і можуть включати:

  • Задишка (особливо з активністю або при лежанні).
  • Прискорене серцебиття.
  • Проблеми з диханням при лежанні (ортопное).
  • Порушення сну через необхідність сісти або встати (пароксизмальна нічна задишка).
  • Набряки нижніх кінцівок.
  • Непритомний стан.
  • Інсульт або ішемічна атака.
  • Загрудинний біль.
  • Припухлість.

За наявності щонайменших підозр на РБС потрібно негайно звертатися до лікаря, оскільки від цього залежить повноцінність життя хворого.

Діагностика ревматичної хвороби серця

Для обстеження хворого з підозрою на РБС в першу чергу використовують фізіологічний огляд. Далі з'ясовується історія життя і хвороби, ретельно збираються скарги. Після цього проводиться інструментальна діагностика, яка може включати:

При зборі анамнезу життя і хвороби з'ясовується недавно перенесеного інфекційного захворювання горла, також можуть визначатися інші хвороби інфекційного генезу.

При фізіологічному огляді може визначатися шум або тріск. Шум виникає через те, що кров тече навколо пошкодженого клапана. Тріск утворюється запаленими серцевими тканинами, які рухаються або труться одна об одну.

Поряд зі збором повної медичної історії і фізичним оглядом використовуються тести для діагностики ревматичного захворювання серця, до яких відноситься:

  • Ехокардіографія. При цьому дослідженні використовуються звукові хвилі для перевірки стану камер і клапанів серця. Коли ультразвуковий датчик розташовується на шкірі в серцевої області, створювані ехозвуковие хвилі передають зображення на екрані. Відлуння може визначити пошкодження клапанів серця, зворотний потік крові через клапан (регургитацию), рідина в околосердечной сумці і розширення меж серця. Це найкорисніший тест, широко застосовуваний для діагностики проблем зі серцевими клапанами.
  • Електрокардіографія. За допомогою цього тесту фіксується сила і час електричної активності серця. Він показує ненормальні ритми (аритмії або дісрітміі) і може іноді виявляти пошкодження серцевого м'яза (інфаркт міокарда). Для його проведення використовуються маленькі датчики, прикріплені до шкіри грудей, рук і ніг.
  • Рентгенографія грудної клітки. Рентген можна зробити, щоб перевірити стан легенів і подивитися розміри серця.
  • МРТ серця. При цьому способі діагностики робиться черга зображень, які містить докладні знімки серця. Тест можна використовувати для більш точного аналізу стану серцевих клапанів і серцевого м'яза.
  • Аналіз крові. Деякі аналізи крові можуть використовуватися для пошуку інфекції і запалення.

Відео: Diagnosis of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease

Лікування ревматичної хвороби серця

Терапія залежить від тяжкості ревматичної хвороби серця, але при необхідності може включати: вступ до лікарні для лікування серцевої недостатності. У важких випадках лікування полягає в проведенні операції по заміні або реконструкції пошкодженого клапана.

Основні методи лікування РБС:

  • Антибіотикотерапія (особливо при пошкодженні клапанів серця).
  • Гемолітична терапія для запобігання розвитку інсульту та забезпечення нормального струму крові через штучні клапани.
  • Баллонотерапія з подальшою установкою стентів, що виконується через вену з метою відкриття закупорених клапанів.

Краще лікування - запобігання ревматичної лихоманки. Антибіотики зазвичай призначаються з метою усунення стрептококової інфекції і недопущення розвитку ГРЛ. Протизапальні препарати можуть використовуватися для зменшення запального процесу і зниження ризику пошкодження серця. Зокрема, призначають аспірин, стероїди або нестероїдні препарати. Інші лікарські засоби часто використовуються для лікування серцевої недостатності.

Людям, у яких була ревматична лихоманка, в основному призначають щоденні або щомісячні антибіотичні процедури. У деяких випадках їх застосовують все життя, щоб запобігти повторним спалаху інфекційного захворювання і знизити ризик подальшого пошкодження серця.

Хірургічне втручання виконується суворо за показаннями. Якщо стеноз або недостатність клапана істотно впливає на гемодинаміку в серці, тоді обов'язково проводиться повна заміна клапана або реконструкція пошкоджених стулок.

Ускладнення ревматичної хвороби серця

  • Серцева недостатність

Основною причиною смерті та інвалідності від РБС є серцева недостатність. Зокрема цьому сприяють структурні зміни і пошкодження клапанів. Це порушує функціонування серця, тому рідина накопичується в легенях і тілі, викликаючи такі симптоми, як задишка, набряк і втому. При відсутності лікування хворий гине.

  • Інсульт

Це ускладнення виникає, коли частина мозку позбавлена ​​адекватного кровопостачання. Інсульт може виникнути через згустку, який блокує кровоносну судину (виникає ішемічний інсульт) або через розрив кровоносної судини (геморагічний інсульт). Згустки крові можуть утворюватися в серці і потім з кровотоком потрапляти в судини головного мозку, блокуючи потік крові і позбавляючи мозкові структури кисню і поживних речовин.

  • Аритмія

Фібриляція передсердь (ФП) є аномальним серцевим ритмом. Люди з РБС піддаються ризику виникнення ФП через ураження серцевого клапана. Аритмія має тенденцію ускладнюватися серцевою недостатністю. Також при наявності ФП значно збільшується ризик розвитку інсульту.

  • Ендокардит

Інфекційний ендокардит (ІЕ) є бактеріальною інфекцією, що вражає клапанні структури серця. Клапани, які пошкоджені РБС, більш схильні до ІЕ, ніж неушкоджені клапани.

Хворі часто страждають лихоманкою, через що серце не може ефективно прокачати кров. З цієї причини ускладнюється діагностика ІЕ, і при правильному визначенні хвороби лікування антибіотиками може бути неефективним.

Мінімізація ризику виникнення ІЕ є важливою частиною управління РБС. Бактерії, які викликають ІЕ, як правило, надходять з рота, тому хороша гігієна порожнини рота є важливим способом мінімізації ризику. Надання профілактичних антибіотиків перед стоматологічної роботою і деякими іншими процедурами є стандартною процедурою в багатьох країнах.

  • Ускладнення при вагітності

Жінки з РБС піддаються ризику значних захворювань або смерті під час вагітності та пологів. Фізіологічні зміни під час вагітності змушують серце працювати старанніше. Пошкоджені на тлі РБС серцеві структури можуть не дозволити пристосуватися до цих змін.

Іноді симптоми серцевої недостатності плутаються з ознаками пізньої вагітності, тому таке потрібне лікування не проводиться. Це викликає серцево-судинний колапс і смерть. Жінки, яким була проведена операція на серцевому клапані або мають штучний клапан серця, схильні до серйозного кровотечі через прийом антикоагулянтних препаратів. Ці ліки можуть також впливати на що розвивається в утробі дитини.

"Високий рівень підліткової вагітності в поєднанні з ендемічною поширеністю ревматичного захворювання в країнах, що розвиваються призводить до того, що ревматична хвороба серця є однією з найбільш часто зустрічаються супутніх станів під час вагітності"

Запобігання ревматичних захворювань серця

ХРБС є ускладненням невилікуваний або зовсім не подається терапії ГРЛ. Хворі, які мають ГРЛ, піддаються підвищеному ризику розвитку ХРБС. Швидка діагностика ГРЛ і вживання профілактичних доз антибіотиків дозволяє запобігти ХРБС. Профілактичне використання антибіотиків триває до тих пір, поки людині не виповниться 20-40 років, в залежності від часу останнього епізоду ГРЛ, і наявності / відсутності ХРБС.

В ідеалі ГРЛ і ХРБС можна запобігти. Для цього задіюється антибіотикотерапія (наприклад, пеніцилін) з метою усунення інфекції в горлі (Streptococcus групи A). Подібний захід може значно знизити ризик виникнення ГРЛ і її прямого ускладнення, ревматичного захворювання серця.

Ключові моменти

  • Ревматична хвороба серця - це стан, при якому серцеві клапани пошкоджуються під час перебігу ОРЛ.
  • Остра ревматична лихоманка - запальне захворювання, яке може вражати багато сполучні тканини, особливо в серці.
  • Недоліковані або неправильно діагностовані стрептококові інфекції підвищую ризик розвитку ГРЛ і рбл. Діти, які часто хворіють стрептококовими інфекціями горла, піддаються найбільшому ризику ОРЛ і ХРБС.
  • Недавнє виникнення стрептококової інфекції або ГРЛ є ключем до діагностики ревматичної хвороби серця.Симптоми ГРЛ змінюються і зазвичай починаються через 1-6 тижнів після інфекційного запалення горла.
  • При ревматичної хвороби серця можуть визначатися шуми або тріск під час звичайного фізичного обстеження.
  • Лікування залежить від величини пошкоджень серцевих клапанів. У важких випадках проводиться операція по заміні або реконструкції пошкодженого клапана.
  • Оскільки ГРЛ є причиною ревматичного захворювання серця, найкращим способом лікування є її профілактика за допомогою антибіотиків, які використовуються для лікування стрептококової інфекції.

Відео: Rheumatic fever & heart disease - causes, symptoms, treatment & pathology


5.00 avg. rating (96% score) - 3 votes - оцінок

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.