Гіпертонічна стенокардія

Стенокардія - це гостре коронарне захворювання, яке найчастіше проявляється загрудинной болем. Також можуть визначатися інші симптоми, тоді як саме порушення нерідко поєднується з іншими патологіями.Зокрема, досить часто можна почути серед хворих про гіпертонічну стенокардії, яка в процесі свого розвитку проявляється ознаками двох непростих хвороб.

Гіпертонічна стенокардія - клінічний синдром, який не зустрічається в медичних тлумачів і міжнародних класифікаціях, але вказує на спільний розвиток гіпертонії і стенокардії у одного хворого.

Для діагностики гіпертонічної стенокардії використовують стандартні методи дослідження серцево-судинної системи - ЕКГ, ехокардіографія, ангіографію. Схема лікування залежить від вираженості проявів, супутніх патологій, динаміки розвитку хвороби.

Відео: Стенокардія лікування і причини. Стенокардія напруги. Аритмія серця лікування. причини аритмії

Гіпертонічна хвороба і стенокардія

Хворі з системної гіпертензією страждають захворюваннями коронарних артерій, викликаних коронарної мікросудинної дисфункцією. Структурні коронарні мікросудинні порушення, такі як капілярний розрідження (рарефікация), функціональні зміни і ендотеліальна дисфункція, є поширеними причинами. Крім того, у жінок в постменопаузі з гіпертонічною хворобою дефіцит мікросудинних русла також може грати ключову патогенетичну роль у розвитку стенокардії.

Загальне уявлення про зв'язок гіпертензії і стенокардії

Серед хворих із системною гіпертензією щодо поширені типові ангінальний болю в грудях, позитивну відповідь на стрес-тестування та ангиографически нормальні коронарні артерії. Функціональні і структурні механізми, що впливають на коронарну мікроциркуляцію, часто є причиною мікросудинної стенокардії у пацієнтів з гіпертонією.

Капілярний розрідження і гіпертрофія лівого шлуночка є загальними структурними порушеннями, відповідальними за мікросудинну дисфункцію при гіпертонії.

Серед функціональних порушень, також сприяють виникненню мікросудинної стенокардії, особливу актуальність мають резистентність до інсуліну. Ця патологія нерідко призводить до ендотеліальної дисфункції і дефіциту естрогену у жінок в постменопаузі. Також до групи ризику потрапляють жінки, які перенесли гістеректомію (видалення матки).

Більш висока поширеність мікросудинної стенокардії спостерігається серед жінок, ніж серед чоловіків. Її зв'язок з менопаузальним статусом (приблизно 70%) привели до припущення, що дефіцит естрогену (жіночого гормону) може грати патогенетичну роль в підгрупі жінок в пери-та постменопаузі при стенокардії і гіпертонії [1 - Kaski JC, Rosano GM, Collins P, Nihoyannopoulos P, Maseri A, Poole-Wilson PA. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular function. Long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol. 1995 Mar 15, 25 (4): 807-14].

Подібна ситуація спостерігається і при артеріальною гіпертонією, частота виникнення якої у жінок після менопаузи значно зростає. Зв'язок між дефіцитом естрогену і розвитком мікросудинної стенокардії і гіпертонії досить складна. Вона включає порушення функції ендотелію, змінені відповіді вегетативної нервової системи і активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) [2 - Lima R, Wofford M, Reckelhoff JF. Hypertension in postmenopausal women. Curr Hypertens Rep. 2012 Jun; 14 (3): 254-60].

У пацієнтів з артеріальною гіпертензією та стенокардією часто спостерігається повільний плин хвороби і звивисті коронарні артерії, що, як вважається може бути пов'язано з "обструкцією" дрібних судин.

Патогенез гіпертонічної стенокардії

Механізми, що лежать в основі стенокардії у пацієнтів з есенціальною артеріальною гіпертензією без обструктивного захворювання коронарної артерії, до сих пір в основному невідомі. У цих хворих було зареєстровано кілька функціональних патофізіологічних аномалій, що представляють собою наступне:

• Ендотеліальну дисфункцію.
• Підвищений симпатичний тонус.
• Мікросудинної спазм.
• Дефіцит естрогену.
• Психічні розлади.
• Підвищену чутливість до болю.

Крім того, на тлі гіпертонічної хвороби визначається більш висока ймовірність прояву ознак метаболічного синдрому, наприклад дисліпідемії, ожиріння і інсулінорезистентності, в порівнянні із загальною популяцією (30% проти 8% відповідно) [3 - Agrawal S, Mehta PK, Bairey Merz CN. Cardiac Syndrome X: update 2014. Cardiol Clin.2014 Aug; 32 (3): 463-78]. Це відбувається частіше у жінок в постменопаузі. В результаті інсулінорезистентність може являти собою важливий механізм розвитку судинної дисфункції. Додатковий вплив надають структурні аномалії на кшталт розрідження капілярів, а також медійна гіпертрофія і / або фіброз артеріолярное судин.

Багатьма дослідженнями визначено, що ішемія міокарда викликана функціональними і / або анатомічними порушеннями в коронарної мікроциркуляції. Також спостерігається зв'язок патології зі зміною рН коронарного синуса і / або виробленням миокардиального лактату під час стимуляції або стрес-індукованих змін серцевого високоенергетичного фосфату.

У дослідженні патогенезу гіпертонічної стенокардії використовувалися методи перфузії радіонуклідів міокарда, вимірювання насичення киснем коронарного синуса і магнітно-резонансна спектрометрія. Додатково було продемонстровано, що як коронарний мікросудинної спазм, так і / або зниження ємності микрососудистого вазоділататора викликає ішемію міокарда і ангінальний симптоми, характерні для артеріальної гіпертензії і стенокардії.

Відео: Стенокардія лікування і причини. Стенокардія напруги. Аритмія серця лікування. причини аритмії

Гіпертонічна стенокардія у жінок

У жінок в пери-та постменопаузальному періоді з гіпертонією припинення функції яєчників і, як наслідок, дефіцит естрогену (жіночого гормону) відіграють основну роль. Дефіцит естрогену негативно впливає на серцево-судинну систему, сприяючи розвитку захворювань серця і судин.

Дефіцит естрогену пов'язаний з втратою прямого захисної дії гормону в стінці судини і побічно з негативними змінами деяких інших традиційних факторів ризику розвитку ішемічної хвороби серця. В результаті виникає стійкість клітин до інсуліну, підвищується холестерин в крові і маса тіла.

Естрадіол 17β має властивості блокування кальцієвих каналів, тим самим діючи як ендотелій-незалежний вазодилататор. Отже, втрата естрогену негативно впливає як на залежне, так і на незалежне від естрогену розширення судин.

Згодом виникають передумови до підвищення артеріального тиску, викликаючи артеріальну гіпертензію та порушення коронарної вазомоторной реакції. Таким чином дефіцит естрогену є одним з найбільш важливих механізмів, що призводять до розвитку артеріальної гіпертонії у жінок в постменопаузі.

Цікаво, що дефіцит естрогену робить негативний вплив на виникнення болю в грудях у жінок зі серцевим синдромом X (ССХ). Низькі рівні естрогену пов'язані з порушенням функції ендогенної опіоїдної системи і системи гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК). В результаті низькі концентрації естрогену зменшують або пригнічують вироблення або виділення ендорфінів і енкефалінів, що призводить до посилення сприйняття болю. Цей механізм був підтверджений тим фактом, що введення естрогену знімає біль в грудях у пацієнтів з ССХ. Однак гіперреактивність больових рецепторів серця, ненормальна передача та / або модуляція больових сигналів на підкірковому рівні або вариабельная комбінація всіх цих аномалій можуть в рівній мірі приводити до аномальної активації певних областей мозку, а також до зниження больового порогу і психологічної нестабільності.

Традиційно прогноз у хворих з гіпертонічною стенокардією вважався сприятливим. Однак дослідження з оцінки ішемічного синдрому в жіночій групі показало, що у жінок з постійними болями в грудях частота серцево-судинних ускладнень у два рази вище. Зокрема нерідко виникає нефатальний інфаркт міокарда, інсульт, застійна серцева недостатність і смерть від серцево-судинних захворювань, в порівнянні з хворими без цього захворювання [4 - Johnson BD, Shaw LJ, Pepine CJ, Reis SE, Kelsey SF, Sopko G, Rogers WJ, Mankad S, Sharaf BL, Bittner V, Bairey Merz CN. Persistent chest pain predicts cardiovascular events in women without obstructive coronary artery disease: results from the NIH-NHLBI-sponsored Women's Ischaemia Syndrome Evaluation (WISE) study. Eur Heart J. 2006 Jun; 27 (12): 1408-15].

Симптоми гіпертонічного кризу і стенокардії

Клінічна картина захворювання залежить від величини ураження серцевого м'яза внаслідок порушення мікроциркулярного кровообігу і рівня артеріального тиску.

Як при гіпертонічного кризу, так і при стенокардії найбільш важливе значення має біль в грудях. Її поява в першу чергу пов'язують з серцево-судинними захворюваннями. За характером прояву загрудинний біль може бути пекучою, що здавлює, що стискає, з поширенням в інші частини тіла (горло, ліву руку, нижню щелепу, спину) і без поширення.

Додатково при гіпертонічного кризу з'являються такі симптоми:

• Виражений головний біль, особливо в області скронь і чола.
• Слабкість і запаморочення.
• Різкий підйом артеріального тиску (в нормі у дорослого 120-130 / 80-90).
• Почервоніння шкірних покривів, особливо обличчя.
• Почастішання пульсу (в нормі у дорослого 60-90 уд / хв.).

При стенокардії може визначатися:

• Відчуття нестачі повітря.
• Часте серцебиття.
• Зниження працездатності.
• Почуття страху і паніки.

Як правило, при підвищенні артеріального тиску і появі загрудинноїболю відразу підозрюють захворювання серця. Для постановки точного діагнозу обов'язково повинні бути проведені відповідні дослідження.

Діагностика гіпертонічної стенокардії

Наявність ендотеліальної дисфункції у хворих з артеріальною гіпертензією та мікросудинної стенокардією підтверджується наступними тестами:

• Зниженням реакції коронарного кровотоку на використання ацетилхоліну або стимуляцію передсердь.
• Неадекватною ендотеліальної вазоконстрикторной активністю, в основному опосередкованої продукцією ендотеліну-1 (ЕТ-1) [10].

Підвищені концентрації ЕT-1 в плазмі були зареєстровані у хворих зі стенокардією. Зокрема, було показано, що вони пов'язані з коронарною мікросудинної дисфункцією. Крім того, було виявлено, що ЕT-1 збільшує коронарний кровообіг у хворих з ССХ у відповідь на стимуляцію передсердь. Проте, інші дослідження показали порушення розширення коронарних мікросудин у відповідь на ендотелій-незалежні подразники, такі як аденозин, дипіридамол і папаверин, що вказує на первинні аномалії в клітинах гладких м'язів судин, які можуть привести до вазоділатаціонним дисфункції і спазму.

Ехокардіографія з коронарною ангіографією використовується для діагностики як коронарної, так і периферичної мікросудинної дисфункції у хворих з гіпертонічною хворобою і болями в грудях. При цьому, як правило, визначаються нормальні коронарні ангіограми і відсутня гіпертрофія лівого шлуночка.

Хоча порушення функції і структури мікросудин, як правило, вважається наслідком високого рівня артеріального тиску, є докази того, що мікросудинні зміни, тобто розрідження капілярів і дисфункція ендотелію, можуть бути провісниками клінічного початку артеріальної гіпертензії. Це підтверджується виявленням зниження щільності капілярів у хворих з прикордонної гіпертонічну хворобу і навіть у нормотензивних дітей, які страждають на гіпертонічну хворобу, а також при наявності ендотеліальної дисфункції у нормотензивних дітей з гіпертонічною хворобою.

Ангіоархітектоніка капілярного русла епоніхія (ув. Х200). А - норма. Б - розрідження капілярної мережі (рарефікация). В - руйнування капіляра (3-ю добу після гіпертонічного кризу)

Лікування стенокардії у хворих на гіпертонічну хворобу

Достовірні принципи лікування гіпертонічної стенокардії все ще відсутні. Це частково пов'язано з нечітким розумінням патофізіології синдрому і почасти через недостатньо потужних рандомізованих контрольованих досліджень, що проводяться в групі цих хворих.

Комплексна профілактична програма включає рекомендації щодо зміни способу життя. Зокрема великий вплив на перебіг хвороби має:

• Дієта.
• Фізична активність.
• Зниження маси тіла.
• Відмова від куріння.
• Рішення поведінкових і психосоціальних проблем.

За допомогою цих коригувань можна позитивно поліпшити функцію ендотелію і усунути мікросудинну дисфункцію.

Зниження маси тіла у жінок в постменопаузі з гіпертонією і стенокардією є важливою метою завдяки позитивним ефектам зниження ваги як на артеріальний тиск, так і на резистентність до інсуліну.

Інгібітори АПФ найчастіше призначаються при поєднанні гіпертензії і стенокардії. Ці кошти благотворно впливають на артеріальний тиск, ендотеліальну функцію і ішемію, викликану фізичним навантаженням.Додатково інгібітори АПФ можуть протидіяти гіперактивності РААС, що спостерігається у хворих з артеріальною гіпертензією, особливо в підгрупі жінок в постменопаузі, і у жінок з кардіальним патологіями.

Було показано, що бета-блокатори знижують частоту і тяжкість стенокардії і покращують переносимість фізичних навантажень у пацієнтів з кардіальним порушеннями. Бета-блокатори нового покоління, які надають позитивний вплив на вивільнення NO, такі, як карведилол і небіволол, часто виявляються більш ефективними.

Перша допомога при стенокардії і гіпертонічний криз

Одночасне визначення у хворого ознак як гіпертонічний криз, так і стенокардії передбачає спрямування зусиль в наступних напрямках:

• Створити для хворого спокійну обстановку.
• Розташувати хворого зручно.
• Забезпечити надходження свіжого повітря.
• Укрити ноги або прикласти до гомілок грілку.
• Дати дозу препарату, який лікар призначив для лікування гіпертензії.
• Дати під язик таблетку нітрогліцерину або іншого препарату, який був призначений лікарем для лікування стенокардії.

У необтяжених випадках біль в грудях проходить через кілька хвилин, і після повної нормалізації стану можна повертатися до легкої роботі. Єдине, про що виник нападі потрібно повідомити лікуючого лікаря, який при необхідності скоректує схему лікування.

Тривалість загрудинноїболю більше 20 хвилин є сигналом розвитку інфаркту міокарда. У таких випадках потрібно без будь-яких зволікань звернутися за медичною допомогою.

Висновок

Системна гіпертензія часто пов'язана зі стенокардією. Було виявлено кілька патогенетичних механізмів, зокрема при поєднанні цих хвороб визначається дисфункція мікросудинних русла міокарда. На підставі виявленої причини хвороби розробляються найбільш підходящі види лікування. Мікросудинна дисфункція повинна піддаватися ретельному дослідженню, в разі необхідності лікування. Вона може визначатися не тільки у хворих із системною гіпертензією і стенокардією, а й при ангіографічно нормальних коронарних артеріях.

Відео: Стенокардія лікування і причини. Стенокардія напруги. Аритмія серця лікування. причини аритмії