Ексудативний перикардит

Випіт (ексудат) в перикарді - це ненормальне накопичення рідини в перикардіальної сумці. Подібне порушення призводить до того, що внутрішньоперикардіальний тиск стає вище або дорівнює тиску правого шлуночка, що викликає діастолічний колапс шлуночка і правого передсердя, а також зниження серцевого викиду з подальшою недостатністю. Кількість перикардіальної рідини не є достовірною ознакою наявності тампонади.

Внутрішньоперикардіальний тиск визначається по перикардіальної еластичності, швидкості накопичення рідини і кількості накопиченої рідини.

Еластичність перикардиального мішка зменшується з віком, при хронічному запаленні перикарда і при перикардіальної неоплазии, тому невеликої кількості рідини в перикарді буде вже досить для створення високого тиску на камери серця. Зважаючи на це хворому на ексудативний перикардит повинна бути надана максимально швидка лікарська допомога, що дозволить уникнути серцевої недостатності та смерті.

Відео: Перикардит серця

Опис ексудативного перикардиту

У нормі зовнішній (волокнистий) шар перикарда є пружним і еластичним. Внутрішня (серозна) мембрана утворює другий шар навколо серця. Зовнішній і внутрішній шари перикарда поділяються змазує рідиною від 15 до 50 мл.

При ексудативному перикардиті визначається надлишок рідини (100 мл або більше), викликаний запаленням в серозної оболонці, в результаті чого може бути порушена циркуляція крові.

Перикард грає ключову роль в серцевих зміни при вдиху. Зазвичай, коли праве передсердя і шлуночок заповнюються під час вдихання повітря, перикард обмежує здатність лівих камер розширюватися. Це сприяє нахилу міжпередсердної і шлуночкової перегородок вліво, що зменшує обсяги заповнення лівого шлуночка (ЛШ) і призводить до зниження серцевого викиду.

Коли внутрішньоперикардіальний тиск підвищується, як це відбувається при ексудативному перикардиті, цей ефект стає вираженим, що може привести до клінічно значного зниження ударного об'єму. В кінцевому підсумку загрожує розвиток тампонади серця.

Перикард грає корисну роль під час гіперволемічна станів, обмежуючи гостру дилатацію серця.

Більшість пацієнтів з гострим ексудативним перикардитом одужують без ускладнень. Єдине, прогностичні висновки можуть погіршитися в наступних випадках:

• Є лихоманка вище 38 ° C.
• Симптоми розвиваються протягом декількох тижнів у зв'язку з пригніченим імунітетом.
• Визначається травматичний перикардит.
• Хворий приймає пероральніантикоагулянти.
• Є великий перикардіальний випіт.
• Прийом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) не дають належної ефективності.

Захворюваність і смертність від ексудативного перикардиту залежить від етіології і супутніх захворювань.Идиопатические випоти добре переносяться більшістю пацієнтів. Також було виявлено, що до 50% хворих з великими хронічними екссудативними перикардитами (тривалістю більше 6 місяців) були безсимптомними протягом тривалого періоду спостереження.

Перикардіальний ексудат є основною або частою причиною смерті у 86% хворих на рак з симптоматичними проявами захворювання. Коефіцієнт пристосованості для хворих з ВІЛ і симптоматичним ексудативним перикардитом становить 36% через 6 місяців і 19% через 1 рік.

Ознаки ексудативного перикардиту

Клінічні прояви, викликані ексудативним перикардитом, можна розділити на чотири групи:

1. Ознаки та симптоми, що випливають з основного захворювання.
2. Прояви, викликані розтягуванням перикардіальної сумки з появою гнітючої, безперервної болю в грудях. Біль частіше зустрічається при гострих перикардіальних випотах, при яких спостерігається розтягнення перикардиального мішка. Може супроводжуватися вагусной гіпертонією і брадиаритмиями;
3. Прояви, які свідчать про здавленні сусідніх структур, розташованих екстракардіальні, включаючи дисфагию (здавлення стравоходу), кашель (здавлення дихальних шляхів), задишку і легеневий ателектаз (обструкція бронха), гикавку (здавлення діафрагмального нерва) і хрипоту (стиснення гортані).
4. Прояви зумовлені підвищенням внутрішньоперикардіальним тиску при серцевій компресії і наповненні перикарда ексудатом.

Симптоми ексудативного перикардиту в значній мірі залежать від швидкості накопичення рідини в перикардіальної сумці. Наприклад, швидке накопичення перикардіальної рідини може викликати підвищену внутрішньоперикардіальний тиск всього за 80 мл рідини. У той же час повільно прогресуючі випоти можуть містити до 2 л з повною відсутністю симптомів.

Великі перикардіальні випоти часто розвиваються швидко і можуть викликати такі симптоми:

• Утруднене дихання, погіршується при положенні хворого лежачи і улучшающееся за підтримки з опущеними ногами, подібне порушення ще називається ортопное.
• Плевральна біль - характеризується інтенсивними больовими відчуттями в центрі грудей (загрудинний біль), погіршується при вдиху, що не погіршується при фізичному навантаженні, яка також може поширюватися в спину і тривати кілька днів.
• Серцебиття - це відчуття, при якому серце б'ється швидше, ніж зазвичай.
• Запаморочення або непритомність.
• Волога і холодна шкіра.

Інші, можливо менш поширені, ознаки: кашель, лихоманка, втома, неспокій.

Ексудативний перикардит: причини

Вірусні інфекції є основною причиною запалення перикарда і виділення ексудату в перикардіальну порожнину.Найчастіше виділяють наступні збудники:

• Вірус цитомегалії.
• Вірус Коксакі.
• ЕСНО-вірус.
• ВІЛ.

Інші причини, які можуть викликати ексудативні випоти, включають:

• Неоплазія серця (міксома, метастазування, лімфома, мезотеліома, саркома).
• Травма серця або після операції.
• Після серцевого нападу (синдром Дресслера).
• Ниркова недостатність з уремією.
• Аутоімунні захворювання (вовчак, ревматоїдний артрит, гіпотиреоз).

У слаборозвинених країнах туберкульоз є основною причиною виникнення ексудативного перикардиту. У деяких випадках хвороба розвивається при розшаруванні аорти, прийомі деяких медикаментів, в тому числі при використанні гидралазина (гіпотензивної ліки), ізоніазиду (протитуберкульозного кошти), фенітоїну (противосудорожного препарату), варфарину або гепарину (антикоагулянтів). Також побічна дія у вигляді ексудативного перикардиту нерідко виникає при хіміотерапії.

Однак у великого числа хворих випоти збирається без супутніх захворювань. Це стан було названо первинної ідіопатичною гострої хворобою перикарда. Про такому діагнозі говорять до тих пір, поки причина не буде виявлена.

Діагностика ексудативного перикардиту

Випоти може бути абсолютно безсимптомним або виявлятися при виконанні звичайних обстежень, таких як рентгенографія грудної клітки, ехокардіографія або УЗД черевної порожнини. Найбільш важливі зміни при фізикальному огляді пов'язані з компресією серця і тампонадой.

Ексудативний перикардит: ЕКГ

Електрокардіографічні зміни, виявлені у пацієнтів з випотом перикарда, можуть бути двох типів:

1. Внаслідок запалення перикарда: приблизно в 90% випадків гострого перикардиту є електрокардіографічні зміни, що свідчать про запалення перикарда, часті, але не обов'язково супроводжуються випотом. На початковому етапі з'являється підйом сегмента ST (увігнутий, дифузний, в відведеннях AVR і V1) з позитивними зубцями T. У 80% випадків додатково визначається нівелювання PR-сегмента.
2. Через скупчення рідини в перикардіальному мішку: проявляються ознаки безпосередньо пов'язані з наявністю випоту в перикарді, причому найбільш поширеним порушенням є низька напруга QRS.

Ексудативний перикардит: рентгенограма

Раніше це був основний метод діагностики випоту в перикарді. Ключовий діагностична ознака - збільшення площі серця (більше половини діафрагми), зі змінами силуету, який нерідко набуває вигляду водяного кулі. При цьому плевропульмональний поля залишаються в нормі. Додатково може визначатися відсутність або зменшення пульсацій серця до рентгеноскопії. Сьогодні більш інформативні і чутливі дослідження, особливо ехокардіографія, замінюють рентген.

Ехокардіографія при ексудативному перикардиті

Діагностична чутливість Ехокардіограма досить висока. З її допомогою може бути виявлена ​​перикардіальна рідина в обсязі до 20 мл. Хоча кількісна оцінка випоту в перикарді на ехокардіографії не є точною, напівкількісна оцінка (легка, середня і велика) зазвичай можлива і корисна для вибору стратегії лікування. Місцезнаходження випоту є ще одним важливим моментом, навіть для вказівки точки проникнення голки при перикардіоцентезі.

Ехокардіографічні ознаки, що супроводжують випоти (наявність або відсутність фібрінових трамелей і спайок) і перикардіальні листочки (інфільтрати, потовщені, кальціфіцірованіе, з адекватним ковзанням між ними або без них) можуть бути важливими з етіологічної і терапевтичної точок зору.

Відео: Ексудативний перикардит

Ексудативний перикардит: лікування

Терапевтичний підхід до перикардіальний випіт включає загальну стратегію лікування та конкретні заходи впливу.

Конкретні заходи впливу визначаються в залежності від причини утворення ексудату.

Загальна стратегія лікування включають госпіталізацію всіх пацієнтів з гострим перикардіальним випотом, що дозволяє полегшити силу впливу етіологічного фактора і швидко розпізнати загрозу тампонади серця.

Основні принципи лікування ексудативного перикардиту:

• Фізична активність може погіршити симптоми, тому рекомендується відпочивати, поки не спадуть лихоманка і біль.
• Нестероїдні протизапальні препарати (ацетилсаліцилова кислота в протизапальної дозі або індометацин в дозі 150 мг / день).
• Анальгетики можуть використовуватися для полегшення больових відчуттів.
• Кортикостероїди - можуть застосовуватися, коли біль дуже сильна і триває більше 48 годин. Особливо препарати з цієї групи показані хворим з неінфекційних перикардитом, але тільки за умови відсутності протипоказань.

Хворим з хронічним ексудативним перикардитом даються, в основному, спірні клінічні рекомендації. Оскільки в більшості випадків у цих хворих етіологія залишається невідомою, призначення специфічного лікування залишається неможливим.

При безсимптомному перебігу ексудативного перикардиту хворим, які знаходяться в стабільному стані, можуть порекомендувати уникати використання антикоагулянтів і спостерігатися у кардіолога.

Хірургічне вплив

Хірургічне втручання дозволяє оглянути перикард і взяти шматочок для гістологічного дослідження. У перикард встановлюється дренаж, який підключається до всмоктуючого пристрою.

У разі рецидивуючого ексудативного випоту може бути рекомендовано хірургічне видалення перикарда, але доцільність подібного втручання залишається спірною. Іншим варіантом є створення "перикардиального вікна", яке дозволяє рідини витікати в плевру або очеревину, в результаті чого виходить уникнути здавлювання серця.

Відео: Серцеві кайдани. Як лікувати перикардит