Бактеріальний ендокардит: причини, симптоми і лікування

Бактеріальний ендокардит (БЕ) - запалення ендотелію серця (внутрішньої серцевої оболонки), яке часто переходить на клапани серця. При тяжкому перебігу хвороби нерідко виникає таке ускладнення, як порок серця, який в свою чергу може довести до серцевої недостатності.

Ендокардит з новолат. endocarditis від грец. ἔνδον "всередині" + καρδία "серце" + itis "запалення". Дослівно означає запалення внутрішньої оболонки серця - ендокарда.

За даними енциклопедичного словника Брокгауза і Ефрона: в 86 т. (82 т. І 4 доп.). - СПб., 1890-1907.

Для обстеження хворих з підозрою на БЕ використовуються різні способи діагностики. В першу чергу робиться УЗД серця, і це дослідження при необхідності доповнюється бактеріальними аналізами крові, електрокардіографією, фонокардіографією.

Відео: Бактеріальний ендокардит

Статистика по бактеріальномуендокардиті

• Річна захворюваність становить 5-7 випадків на 100 000 (Fraimow 2013).
• У США за рік реєструється від 40 000 до 50 000 нових випадків, при це середня плата за лікарню перевищує 120 000 доларів США на одного пацієнта (Bor 2013).
• У чоловіків розвивається частіше, ніж у жінок (приблизно в 1,5: 1 - 2: 1) (Moreillon 2010).
• Внутрішньолікарняна смертність становить 14-22%, при цьому 1-річна смертність - 20-40% (Gomes 2017).
• До початку широкого використання антибіотиків і хірургічного лікування бактеріальний ендокардит був майже повсюдним фатальним захворюванням (Aretz 2010 Osman 2013).

Опис

Бактеріальний ендокардит може проявлятися в різних формах, що чимало залежить від характеру перебігу хвороби:

• Гостра форма - триває кілька тижнів.
• Подострая форма - протікає протягом 2х-3х місяців.
• Хронічна форма - може розвиватися кілька років і при цьому досить складно піддається терапії.

Залежно від супутнього захворювання розрізняють:

• Первинний БЕ - визначається при безпосередньому ураженні серцевих клапанів.
• Вторинний БЕ - розвивається на раніше уражених клапанах серця або в результаті розвитку ревматичної хвороби серця.

Патофізіологія

У нормальному стані і при відсутності пошкоджень ендотелій клапанів дуже стійкий до колонізації і інфекційного ураження циркулюючими з кров'ю бактеріями.

Різні мікротравми, викликані турбулентним плином, внутрішньосерцевої розладами та ін., Або хронічними захворюваннями (ревматичної хворобою серця, вродженими вадами серця, використанням протезних клапанів, раніше пережитий БЕ) можуть завдати шкоди ендотелію.

Пошкодження ендотеліальної оболонки викликає формування на ній тромбу з фібрину і тромбоцитів. Мікроби можуть заселити цей тромб під час перехідних епізодів бактеріємії, грибкової інфекції і виремии.

Найбільш поширені фактори ризику:

1. Захворювання / пошкоджене серця (найбільший ризик).
2. Вживання наркотичних речовин.
3. Низька імунний захист.
4. Погана гігієна порожнини рота.
5. Нозокоміальна інфекція.

Причини

Найчастіше розвитку бактеріального ендокардиту сприяють мікроорганізми, які з током крові осідають на стулках клапанів і вражають їх. В основному клінічне значення мають такі бактерії:

• S. aureus (золотистий стафілокок). Найбільш поширений мікроорганізм, що викликає БЕ. Пацієнти зазвичай хворіють виражено і швидше. Повідомляється, що рівень смертності за участю цієї бактерії досягає 47% (Moreillon 2010 Fraimow, 2013). Може впливати на нормальні і аномальні клапани.
• S. viridans (стрептокок). Сприяє тільки пошкодження клапанів. Мітральні та аортальні клапани найчастіше уражаються в випадках БЕ, складаючи від 90% до 95% випадків.
• S. epidermidis (епідермальний стафілокок). Пов'язаний з вадами, як правило, протягом 1 місяця після початку хвороби.
• S. bovis (стрептокок) - більш поширений серед літніх людей.
• S. pnuemoniae (пневмококової інфекція). Гостра блискавично протікає хвороба. Часто впливає на структуру клапана аорти. Високий ризик розвитку периваскулярного абсцесу і перикардиту.
• P. aeruginosa (синьогнійна паличка).
• HACEK - Hemophilus spp., Actino-bacillus spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens і Kingella kingii.Повільно зростаючі грамнегативні бацили, які можуть зажадати кілька тижнів, перш ніж вони будуть виявлені в культурі. Становить 1-3% всіх випадків БЕ, із середньою затримкою в діагностиці 1-3 місяці.

Відео: Endocarditis (infective, libman-sacks) - causes, symptoms, treatment & pathology

Симптоми

Бактеріальний ендокардит найчастіше розвивається атипово (без лихоманки і інших системних порушень): Подібне в основному стосується літніх з ослабленим імунітетом і людей з ендокардитом правих відділів серця.

• Системні прояви

Може розвиватися за типом бактеріємії або сепсису з невідомої причини. Також БЕ нерідко пов'язаний з блискавичною формою сепсису і кардіогенний шок. Такі стани вважаються критичними і вимагають негайного медичного втручання.

• Серцеві прояви

Під час об'єктивного огляду в першу чергу звертають на себе увагу серцеві шуми. Наприклад, в 50% випадків визначаються нові шуми, звуки регургітації крові. На ранньому етапі розвитку хвороби шуми, як правило, відсутні.

У частини хворих визначається атриовентрикулярная аномальна провідність серцевих імпульсів. Вони можуть доповнюватися подовженим інтервалом PR і серцевої блокадою.

Серцева недостатність (СН) є ускладненням БЕ, але нерідко симптоми по типу набряків і задишки першими визначаються при розвитку хвороби. Зокрема, СН може виникати через клапанного стенозу, клапанної недостатності, розриву інфікованого клапана і аномальної роботи системи провідності.

• Клапаннанедостатність

Вважається найбільш поширеним ускладненням БЕ. Розвивається через руйнування клапана в результаті розриву або пенетрації. Також причиною патологічного стану може бути втрата підтримки з боку хордових складових або клапанного кільця.

• Емболіческіе прояви

Часто це безпосередня причина розвитку БЕ. Подібні емболіческіе ускладнення можуть виникати в будь-який час протягом усього перебігу БЕ.

Загальна поширеність емболіческіх проявів становить від 20% до 50%. Після початку лікування антибіотиками подібні ризики знижуються, але все ж патологія може виникнути.

Фактори, що підвищують ризик розвитку тромбоемболічних подій:

• Визначення патологічних мікроорганізмів за типом S. aureus, Candida і Abiotrophia.
• Наявність вегетацій більше 10 мм.
• Порушення роботи мітрального клапана.

• Ниркові емболії

При наявності ниркової емболії може утворитися абсцес, ішемія та інфаркт, з'являються болі в боці, піурія або гематурія. Подібний стан нерідко плутають з простим пієлонефрит, інфекцією сечовивідних шляхів або уретеролітіазом.

• Легенева емболія

Інфікування легеневого клапана відзначається у <5% пацієнтів. При цьому легенева емболія виникає виключно при правостороннем БЕ, особливо якщо відсутній паралельний лівосторонній ендокардит або парадоксальна емболія.

Можуть визначатися як септичні емболи, так і "м'які фібрин-тромбоцити", які найчастіше призводять до інфаркту легенів і септичним легеневим абсцесу. Додатково може діагностуватися пневмонія.

• Церебральна емболія

Відзначається приблизно у 20% хворих з БЕ, при цьому смертність становить 40%. Неврологічні прояви виникають в 40-50% випадків і є другою провідною причиною смерті хворих з БЕ. В результаті розвитку церебральної емболії виникають такі ускладнення, як інсульт, артеріїт, абсцеси, аневризми, енцефаломаляція і менінгіт.

• Очна емболія

Можуть виникати безболісні кон'юнктиви або субкон'юнктивальні крововиливи.

Освіта мікроемболій в очній судинній системі може призвести до візуальних порушень (включаючи монокулярну сліпоту). Офтальмологічне обстеження може виявити крововиливи в сітківку і плями Рота. Ці утворення не є патогномонічними для БЕ, але їх наявність має викликати підозру про розвиток цього захворювання.

• Селезінкові емболії

Може викликати біль у боці або роздратування діафрагми. У деяких випадках можуть протікати як симптоматичні зміни.

• Периферична (на шкірі) емболія

Зустрічається у 5-15% пацієнтів з БЕ. При цьому можуть визначатися такі скарги, безболісні геморагічні освіти на ногах і руках. Їх виникнення. викликане септичній мікроембола судин шкіри з утворенням невеликих абсцесів в дермі.

Визначаються вузли Ослера, що представляють собою чутливу вузлувату еритему в області подушечок пальців рук і ніг, що підноситься над рівнем шкіри. Також можуть справити вплив бічні поверхні пальців і нижня частина рук.

Велика частина літератури повідомляє, що ці поразки пов'язані з осадженням імунних комплексів осадженням (Aretz 2010) або алергічних васкулитом (Moreillon 2010), але в більш пізній літературі передбачається, що етіологічним фактором може також виступати мікроембола і освіту мікроабсцесів (Gomes 2016).

Місцева біль зазвичай передує появі висипань на кілька годин. Вузли можуть визначатися від декількох годин до декількох днів і після свого дозволу не залишають будь-які наслідки.

• Точкові крововиливи

Лінійні пошкодження, від червонувато-коричневого до чорного забарвлення, можуть мати довжину 1-3 мм і в основному з'являються під нігтьової пластиною. Подібні поразки можуть також зустрічатися при склеродермії, трихінельоз, ВКВ, ревматоїдному артриті, псоріазі, антифосфоліпідним синдромі, гематологічної злоякісної хвороби, ниркової недостатності і травмі.

Діагностика

Для обстеження хворого з підозрою на бактеріальний ендокардит використовуються різні методи діагностики: робляться лабораторні аналізи, електрокардіографія,

• Лабораторні дослідження

Визначення білих клітин крові (БКК) не є строго чутливим і специфічним аналізом для БЕ. Їх кількість може бути нормальним, підвищеним або зниженим. Підвищення БКК є приблизно у 50% пацієнтів з БЕ.

Аналіз сечі (АМ) - приблизно у 50% хворих може визначатися гематурія (через ниркову емболії).

С-реактивний білок (СРБ) - чутливий, але не специфічний аналіз. Цей показник підвищується в 90-100% випадків. Імунні комплекси (або ревматоїдний фактор) присутні у 50% пацієнтів після 6 тижнів розвитку інфекції.

Визначення культури крові - необхідно отримати 3 набору культур. Паркани роблять перед антибіотикотерапією з інтервалом в 1 годину. У деяких випадках більш важливий обсяг отриманої крові. Якщо хворий знаходиться в нестабільному стані або гостро хворий, набори крові можуть бути отримані протягом 5-20 хвилин, і тоді антибіотики дають якомога швидше.

Серологія - зазвичай проводяться такі тести, як ELISA, фіксація комплементу і непряме імунофлуоресцентний дослідження для Chlamydia, тест аглютинації для Brucella melitensis, непряма флуоресценція для Legionella pneumoniae, ELISA для мікоплазменної пневмонії.

ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція) конкретних мікроорганізмів (таких як Coxiella, Brucella, Bartonella, Legionella, Chlamydia).

Мікробіологія. Близько 80% випадків БЕ викликані грампозитивними організмами.

• Інструментальні методи діагностики

Електрокардіографія. Не допомагає в діагностиці, але може виявляти ускладнення. Найбільш поширені результати ЕКГ: нічим не примітна синусова тахікардія. З ускладнень можуть визначатися: гострий інфаркт міокарда (вторинний по відношенню до залучення коронарної артерії), аномалії провідності (повна блокада серця, атріовентрикулярна блокада і блокада гілок пучка Гіса).

Рентгенографія. Немає конкретної користі для виявлення БЕ. Іноді визначення двосторонніх легеневих інфільтратів може вказувати на присутність септичній емболії.

Комп'ютерна томографія. Добре підходить для вивчення ускладнень в грудній клітці, черевній порожнині і малого таза (абсцеси, псевдоаневризма, дистальні інфаркти, септичні емболії). Можуть виявлятися абсцеси, що призводять до свищам між лівими і правими частинами серця.

Трансторакальні відлуння. Вважається золотим стандартом при виконанні таких завдань:

1. Корисно для пошуку серцевих ускладнень (таких як розмір / функція шлуночка, гемодинамическая тяжкість уражень клапанів та ін.).
2. Виявляє близько 70% вегетаций розміром більше 6 мм; 25% вегетаций менше 5 мм.
3. До 30% пацієнтів після використання ТТ відлуння вважаються як "можливі" хворі з БЕ через двозначних або негативних результатів ехокардіографії або культур крові.

Трансезофагеальной відлуння. Перевершує ТТ відлуння, особливо у виявленні ускладнень, таких як перфорації, абсцеси і свищі.

Лікування

В першу чергу контролюється процес повітрообміну, дихання і кровообігу. Далі відповідно до показань призначаються медикаментозні препарати: антибіотики, аміноглікозиди, антикоагулянти.

• Антибіотикотерапія

Стандартне лікування включає: ванкоміцин і цефтриаксон. При необхідності додають аміноглікозиди (наприклад, гентаміцин), особливо при наявності ентерококових інфекцій. Все ж деякі дослідники не рекомендують використовувати аміноглікозиди і гентаміцин зокрема, оскільки вони можуть принести більше шкоди, ніж явною користі (Fowler 2006, Fernandez 2013, Galvalda 2007).

Тривалість антибіотикотерапії в звичайних випадках становить 4-6 тижні. Лікування антибіотиками є обов'язковим, оскільки дозволяє знищити неактивні бактерії, згруповані в осередках інфекції. Деякі дослідники припускають, що при неускладненій БЕ з нормальною функцією нирок може проводиться лікування антибіотиком всього 2 тижні (Cahill 2017).

• Антикоагулянтна терапія

Антикоагулянти не завжди показані для пацієнтів з бактеріальним ендокардитом. Вони не перешкоджає ні освіти, ні емболізації вегетативних розростань. Єдине, пацієнти, котрі перебувають на антикоагуляції при ендокардиті, повинні враховувати наступні моменти:

• Антикоагуляція вважається відносно противопоказанной при активному ендокардиті через ризик геморагічних уражень у ЦНС.
• Якщо пацієнти приймали антикоагулянти до початку розвитку ендокардиту (наприклад, хворі з протезом клапана), повинні, скоріш за все, переключитися на щось подібне до гепарину. Якщо виникають крововиливи або кровотечі, слід припинити прийом антикоагулянту.

При тривалому лікуванні антикоагулянтами потрібно регулярно перевіряти кров на згортання.

• Хірургічне втручання

У деяких випадках кращий результат спостерігається після проведення операції, ніж при постійному проведенні медичного лікування. Особливо часто виконують хірургічне втручання при лівосторонньому ендокардиті і с.aureus endocarditis.

Основні показання до операції:

• Стійкий до медикаментів БЕ.
• Кардіогенний шок через клапанної недостатності.
• Постійна інфекція, незважаючи на проведення антимікробної терапії.
• Грибкові або інші важко піддаються лікуванню організми.
• Визначення однієї чи кілька емболів протягом перших тижнів антибактеріальної терапії.
• Ускладнення по типу розшарування, перфорації, фістули і великих периваскулярних абсцесів.

Іншими потенційними показаннями до хірургічного втручання у пацієнтів з БЕ вважаються:

• Відмова від антибіотикотерапії.
• Вегетативні розростання більше 10 мм, що відзначаються при ехокардіографії.
• Грибковий ендокардит.
• Ранній ендокардит після ендопротезування (в перші 2 місяці після операції).
• Повторна емболізація, незважаючи на медичну терапію.

Генералізований ендокардит зазвичай не піддається оперативному лікуванню. Почасти через високу частоти повторення БЕ після втручання.

Ключові моменти

• Ендокардит - захворювання з високим ступенем прогресування і смертністю.
• Симптоми і ознаки хвороби можуть бути дуже неспецифічними.
• Запідозрити патологію можна у будь-якої людини при появі нових серцевих шумів, бактеріємії без чіткої локалізації, периферичних емболіческіх проявів.
• Діагноз зазвичай грунтується на інструментальних дослідженнях по типу ехокардіографії, комп'ютерної томографії, а також лабораторних аналізах.
• Лікування складається з антибіотиків, що охоплюють найбільш поширені патогени. В крайньому випадку виконується операція, особливо якщо у пацієнта є клапаннанедостатність.

Відео: Лікування інфекційного ендокардиту