Аневризма

Аневризма (А.) - являє собою обмежену, наповнену кров'ю мешкоподобную опуклість, утворену з стінки кровоносної судини. Аневризми є результатом ослаблення судинної стінки і можуть визначатися як спадкове стан, так і набуте захворювання. В ускладнених випадках є осередком утворення тромбів (тромбозу) і емболізації.

Аневризми аорти призвели приблизно 152 000 хворих на до смерті в 2013 році в порівнянні з 100 000 в 1990 році, що зазначено в GBD 2013 Mortality and Causes of Death, Collaborators (17 December 2014 року).

У міру збільшення розміру аневризми ризик її розриву збільшується, що призводить до крововиливу. А. може утворюватися в будь-якому кровоносній судині, але найбільша летальність спостерігається при розвитку аневризми в головному мозку, аневризми аорти, аневризми грудного відділу аорти і аневризми черевної частини аорти. А. можуть виникати в серце після серцевого нападу, що вимагає негайного медичного втручання.

Відео Аневризма: "бомба уповільненої дії"

Класифікація

Аневризми поділяються за морфологічними ознаками, місцем розташування і механізмам розвитку.

Класифікація аневризми за місцем розташування:

• Артеріальна і венозна, хоча більш поширена артеріальна різновид.
• Серцева, включаючи аневризми коронарних артерій, аневризми шлуночків, аневризму синуса Вальсальви і аневризми, що виникли після кардіальної хірургії.
• Головномозговая, включаючи церебральні аневризми, ягідні аневризми і аневризми Шарко-Бушарда.
• Аневризми аорти, включаючи аневризми грудної аорти та аневризми черевної аорти.
• Аневризми нижніх кінцівок, включаючи підколінні артерії.
• Аневризми нирок, включаючи аневризму ниркової артерії.
• Капілярні аневризми.

За морфології, що враховує розміри і макроскопічну форму, аневризми поділяються на:

Саккулярние аневризми , які мають сферичну форму. При їх утворенні в патологічний процес втягується тільки частина стінки судини. Їх розміри варіюють від 5 до 20 см в діаметрі, при цьому часто заповнюються, частково або повністю, тромбом.

Фузіформние аневризми , відомі як веретеновідние. Розрізняються як за своїм діаметром, так і по довжині. Діаметр такої аневризми може досягати 20 см. Вони нерідко утворюються на висхідній і поперечної дузі аорти, черевної аорті і рідше на клубовихартеріях.

Також виділяють човноподібна аневризми, циліндричні і аневризми розсічення.

Форма аневризми не є строго специфічною, тому патологічне утворення може зустрічатися при різних захворюваннях.

За механізмом розвитку аневризми бувають двох видів:

Справжні - включають в себе всі три шари стінки артерії (інтиму, середню частину і адвентіцію). Справжні аневризми - це атеросклеротичні, сифілітичні і вроджені А., а також А. шлуночків, які розвиваються внаслідок трансмуральних інфарктів міокарда (аневризми, що зачіпають всі верстви ослабленою стінки серця, також вважаються дійсними).
Помилкові, або псевдоаневризма - це витекла з артерії або вени кров, яка була обмежена розташованими біля судини тканинами. Надалі подібне утворення або перетворюється в тромб, або розриває навколишні тканини.

Причини

Аневризми формуються під впливом кількох взаємодіючих причин.

До основних етіологічним чинників належить:

1. Атеросклероз . При розвитку цього захворювання стінки кровоносних судин послаблюються. Під дією крові, що протікає через посудину, відбувається подальша дегенерація судинної стінки.
2. Гіпертонічна хвороба . Часто посилює освіту аневризми і прискорює її розширення. При цьому чим більше розширюється А., тим сильніше збільшується напруга на судинну стінку. Тиск крові в розширюється аневризмі може також зашкодити кровоносні судини, що забезпечують артерію, що ще більше послабить стінку судини. Без лікування ці аневризми в кінцевому підсумку будуть розвиватися і розриватися.
3. Інфекційні захворювання . Призводять до розвитку микотической аневризми, яка виникає в результаті інфекційного процесу, що зачіпає артеріальну стінку. Людина з микотической аневризмою має бактеріальну інфекцію в стінці артерії, що призводить до утворення аневризми. Подібні освіти найбільш часто вражають артерії в області живота, стегна, шиї і рук. У важких випадках може привести до сепсису або смертельного кровотечі при розриві аневризми. Менше 3% аневризм черевної аорти - мікотіческіе аневризми.
4. Сифіліс . Під час третього етапу розвитку хвороби може формуватися аневризма аорти, яка обумовлена втратою тонусу адвентиции судини.
5. Дефіцит міді . Невелика кількість аневризм викликано дефіцитом міді, що призводить до зниження активності ферменту лізілоксідази, що виявляє вплив на еластин - ключовий компонент стінок судин. Дефіцит міді призводить до витончення стінки судини і, таким чином, призводить до смерті хворих подібною патологією.

Варто відзначити, що псевдоаневризма утворюються через травму, яка проколює артерію (наприклад, ножові і кульові рани). Також можуть виникати на тлі чрескожних хірургічних втручань, таких як коронарна ангіографія або внутрішньоартеріальна ін'єкція.

Раніше утворена аневризма може розірватися і це трапляється з наступних причин:

1. Різке підвищення артеріального тиску (гіпертонічний криз).
2. Підвищений фізичне напруження.
3. Вагітність і пологи.
4. Сильний стрес.

Фактори ризику

• Діабет
• Ожиріння
• Гіпертонія
• Куріння
• Алкоголізм
• Високий рівень холестерину
• Дефіцит міді
• Похилий вік
• Інфекція у вигляді третинного сифілісу.

Інфекційні захворювання, що сприяють розвитку аневризми:

• Прогресування сифілісу, який призводить до аортіта і аневризмі аорти.
• Туберкульоз, що викликає аневризму Расмуссена.
• Мозкові інфекції, що стимулюють розвиток інфекційних внутрішньочерепних аневризм.

Трохи аневризм пов'язано з генетичними факторами. Наприклад, діагностуються аневризми артерії віллізіева кола, пов'язані з аутосомно-домінантним полікістозних захворювання нирок. Також визначаються сімейні аневризми грудної частини аорти.

Види

Будуть розглянуті найпоширеніші аневризми, по типу А. артерій головного мозку, А. аорти, А. серця.

Аневризма артерії головного мозку

Зустрічається досить часто, оскільки велика частина населення страждає на гіпертонічну хворобу, а це пряма загроза негайного розвитку А. При її формуванні в артеріях головного мозку утворюється локальне розширення. У важких випадках А. ускладнюється крововиливом, що призводить до загибелі хворого. При розриві А. артерії головного мозку лише половина хворих залишається в живих і то, велика частина з них стають інвалідами.

А. мозкових артерій складна в діагностиці, оскільки часто сприймається за пухлина. Менше чверті хворих під час її розвитку відчувають мігренеподібні головні болі.

Церебральні аневризми, також відомі як внутрішньочерепні або аневризми головного мозку, найчастіше зустрічаються в передній мозковий артерії, яка є частиною кола Вілліса. Це може привести до серйозних уражень, що призводить до смерті. Наступні найбільш поширені місця виникнення аневризми головного мозку - внутрішня сонна артерії.

Відео Аневризма судин головного мозку

Аневризма аорти

Небезпечний стан, який дуже швидко може привести до загибелі хворого. Щороку такий діагноз, як аневризма аорти, ставитися більш ніж 50 тис. Осіб. Також у 7% померлих від іншої причини визначається А. аорти.

Виявляється А. аорти в рідкісних випадках і найчастіше на пізніх стадіях. При цьому хворі відчувають давить біль в різних частинах тіла.

Аорта - найбільший посудину в людському тілі, який ділитися на різні частини. При розвитку А. вказують на відділ, в якому вона утворилася. Зокрема, розрізняють А. грудного відділу аорти, черевного і т. Д. Перебіг А. аорти може бути різним. Наприклад, при А. черевного відділу нерідко відчувається біль, яка більш виражена у худих хворих або при переміщенні корінців спинного мозку.

Аневризма серця

Часто виникає після інфаркту міокарда, коли розтягується або послаблюється стінка лівого шлуночка. Подібне відбувається в 35% випадків відразу після серцевого нападу, хоча буває, що проходить кілька місяців після інфаркту і тільки тоді визначається аневризма.

Серед хворих на ІМ частота народження аневризми аорти становить 5-20%.

Будь-який різновид аневризми становить небезпеку для здоров'я і навіть життя хворого, тому при її виявленні повинні бути вжиті всі заходи з надання медичної допомоги.

Клініка

Аневризма практично ніяк не виявляється якщо вона невеликих розмірів або НЕ передавлює будь-які нервові волокна. Якщо ж стався розрив аневризми, тоді розвивається наступна клінічна картина:

• Головний біль (в основному відзначається при церебральної аневризмі) . Часто представляється хворим як раптовий удар, досить різкий і пульсуючий в ділянці потилиці. У деяких випадках біль стає розпирала і пекучої.
• Нудота, яка супроводжується блювотою.
• Підвищення температури тіла.
• Погане сприйняття світла і шуму.
• Психомоторне збудження.

Найбільш виражена клініка при церебральної аневризмі, оскільки при її розриві пошкоджуються важливі рухово-чутливі центри головного мозку. При цій патології спостерігаються такі симптоми:

• Втома і слабкість
• Порушення сприйняття
• Розлад рівноваги
• Проблеми з промовою
• Подвійне зір

Ригідність потиличних м'язів - важливий діагностичний симптом, що виявляється гипертонусом шийних м'язів, через що хворий не може привести голову до грудей в положенні лежачи. З'являється при ураженні менінгеальних оболонок, тому разом з іншими ознаками становить менінгеальний синдром.

У важких випадках у хворого можуть спостерігатися судомні стани і навіть втрата свідомості, аж до коми.

Діагностика

Визначення скарг і фізикальний огляд хворого (включає аускультацію, вимірювання тиску і неврологічне обстеження) обов'язково доповнюється інструментальними методами дослідження.

В першу чергу проводиться ангіографія - це "золотий стандарт" у визначенні аневризми будь-якої локалізації. При необхідності цей спосіб діагностики поєднують з магнітно-резонансною томографією та комп'ютерною томографією . Якщо виникли складнощі з постановкою діагнозу, тоді використовуються інші методи дослідження:

• УЗД черевного відділу аорти та інших частин тіла.
• Позитронно-емісійна томографія (дозволяє визначити ослаблене або посилене кровообіг).
• Поперекова пункція (оцінюється склад спинномозкової рідини, в якій при розриві церебральної аневризми буде визначатися кров).

Лікування

Медико лікувальні аневризм аорти включає строгий контроль артеріального тиску. Це не відноситься до аневризмі аорти як такої, але контроль гіпертензії в умовах утримування артеріального тиску в допустимих межах може знизити швидкість розширення аневризми.

Медичне лікування пацієнтів з невеликими аневризмами, передбачає:

• припинення куріння;
• контроль артеріального тиску;
• використання статинів і іноді бета-блокаторами;
• регулярне проведення УЗД (тобто кожні шість або 12 місяців), щоб стежити за розміром аневризми.

Хірургічне лікування

Швидкоростучу аневризму слід при нормальних обставинах видалити якомога швидше, тому що є великий ризик її розриву. Повільно розширюють аневризми аорти можуть супроводжуватися рутинним діагностичним тестуванням (тобто КТ або ультразвуковим дослідженням).

Для черевних аневризм поточні рекомендації з лікування аневризми черевної аорти припускають планову хірургічну операцію, особливо якщо діаметр аневризми перевищує 5 см. Проте недавно отримані дані про пацієнтів у віці 60-76 років вказують на те, що в такому віці має проводиться медичне лікування аневризми черевної порожнини з діаметром менше 5,5 см.

Рішення про відновлення аневризми аорти засноване на балансі між ризиком розриву аневризми без лікування і ризиками самого лікування. Наприклад, невелику аневризму у літнього пацієнта з важким серцево-судинним захворюванням не бажано усувати хірургічним шляхом. Імовірність невеликого розриву аневризми менше, ніж ризик серцевих ускладнень від оперативної процедури.

Проведення операції супроводжується наступними ризиками:

1. Є ризик виникнення проблем під час і відразу після самої процедури ( "періпроцедурние" ускладнення).
2. Необхідно враховувати ефективність процедури, а саме ефективно ця операція захищає пацієнта від розриву аневризми в довгостроковій перспективі і чи є процедура настільки надійною, щоб повтори були необхідні.

Ці проблеми мають важливе значення і повинні враховуватися при виборі між різними варіантами лікування. Менш инвазивная процедура (наприклад, ендоваскулярна оклюзія аневризми) може бути пов'язана з меншою кількістю короткострокових ризиків для пацієнта (менше періопроцедурних ускладнень), але вторинні процедури можуть знадобитися при довгостроковому спостереженні.

Остаточне лікування аневризми будь-якої локалізації здійснюється шляхом виконання відкритої операції або ендоваскулярної оклюзії. Визначення обсягу хірургічного втручання є складним рішенням, яке приймається в кожному конкретному випадку окремо.

Ризик розриву аневризми зіставляється з процедурних ризиком. Діаметр аневризми, її темп зростання, наявність або відсутність синдрому Марфана, синдрому Елерса-Данлоса або аналогічних порушень сполучної тканини та інших супутніх захворювань є важливими факторами в загальному лікуванні.

Прогноз і профілактика

У більшості випадків аневризма повинна бути усунена хірургічним шляхом, оскільки високий ризик її розриву. Лише невеликі аневризми можуть залишатися під тривалим наглядом, особливо якщо у хворого є важкі супутні захворювання.

При виключення факторів ризику або мінімізації їх впливу прогноз при невеликих аневризмах відносно сприятливий.

Після розриву аневризми визначається ступінь наслідки, на які впливає:

• вік хворого;
• локалізація аневризми;
• тяжкість кровотечі;
• швидкість надання медичної допомоги.

У разі надання швидкої медичної допомоги при розриві А., а також проведенні ефективної операції хворі реабілітуються практично без наслідків в терміни від декількох тижнів до декількох місяців.