Трансмуральный инфаркт

Автор Ольга Кияница

2018-05-14

Среди всех форм сердечного приступа наиболее тяжелой считается трансмуральный инфаркт миокарда. Его быстротечное развитие грозит высоким риском летального исхода. При своевременном оказании медицинской помощи состояние больного может быть улучшено, но при этом остается вероятность возникновения серьезных осложнений.

Трансмуральный инфаркт миокарда (ТИМ) представляет собой некроз сердечный мышцы, который охватывает всю толщинку или почти всю стенку желудочка (от эндокарда до эпикарда). Обычно затрагивается передняя и задняя стенка правого желудочка (в 15-30% случаев). Изолированный ТИМ правого желудочка и правого предсердия возникают редко.

Чаще всего ТИМ развивается из-за окклюзии коронарной артерии более чем на 75%. Дополнительно определяется ассоциация ТИМ с эпикардитом.

Для определения причины развития трансмурального инфаркта миокарда проводятся различные инструментальные и лабораторные исследования. Многое зависит от полноты истории болезни, которую собирает во время первичного осмотра больного лечащий врач. Также наличие характерных симптомов заболевания позволяет поставить точный диагноз и провести эффективное лечение.

Видео Инфаркт миокарда

Причины

Наиболее значимыми факторами риска инфаркта миокарда является:

  • пожилой возраст;
  • курение;
  • высокое кровяное давление;
  • сахарный диабет;
  • повышенный общий уровень холестерина и липопротеинов высокой плотности

Дополнительно выделяют такие предрасполагающие к заболеванию факторы, как мужской пол, низкий уровень физической активности, отягощенный семейный анамнез, ожирение и употребление алкоголя [1 - Britton, the editors Nicki R. Colledge, Brian R. Walker, Stuart H. Ralston ; illustated by Robert (2010). Davidson's principles and practice of medicine (21st ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier. pp. 588–599]

В любом возрасте мужчины более подвержены риску развития сердечного приступа, чем женщины. Высокий уровень холестерина в крови создает благоприятные условия для развития коронарного заболевания, особенно важную роль играют липопротеин низкой плотности, липопротеином очень низкой плотности и триглицериды.

Многие факторы риска инфаркта миокарда могут быть изменены, причем чаще всего сюда относится курение (включая пассивное курение). Курение, по-видимому, способствует развитию заболевания коронарных артерий в 36% случаев, а ожирение - в 20%. Отсутствие физической активности связано с 7-12% случаев.

Менее распространенные причины связаны со стрессом, возникающим на работе, который лежит в основе болезни в 3% случаев. Также хронический стресс может способствовать развитию патологии.

Питание

Существуют различные свидетельства особого значения насыщенных жиров в развитии инфарктов миокарда. Употребление полиненасыщенных жиров вместо насыщенных жиров, как было показано в исследованиях, способствует уменьшению риска сердечного приступа. В то время в других исследованиях существует мало доказательств того, что уменьшение употребления жиров или увеличение потребления полиненасыщенных жиров влияет на риск сердечного приступа.

Диетический холестерин, по-видимому, не оказывает существенного влияния на уровень холестерина в крови, поэтому рекомендации по его потреблению несущественны. Транс-жиры, по-видимому, увеличивают вероятность появления ИМ. Прием большого количества алкогольных напитков (3-4 или более) увеличивает риск сердечного приступа.

Генетическая предрасположенность

Семейная история ишемической болезни сердца или ИМ, особенно, если у кого-то есть родственник первой линии (отец, брат), у которого был инфаркт миокарда до 55 лет, или родственник первой линии (мать, сестра) в возрасте менее 65 лет увеличивает риск появления ИМ.

При исследованиях геномных ассоциаций обнаружено 27 генетических вариантов, которые связаны с повышенным риском инфаркта миокарда [2 - O'Donnell CJ, Nabel EG (December 2011). "Genomics of cardiovascular disease". The New England Journal of Medicine. 365 (22): 2098–109]. Наиболее сильная связь ИМ была обнаружена с хромосомой 9 на коротком плече p в локусе 21, который содержит гены CDKN2A и 2B, хотя включенные однонуклеотидные полиморфизмы находятся в некодирующей области. Большинство из этих вариантов находятся в участках, которые ранее не были вовлечены в заболевание коронарной артерии. Непосредственную связь с ИМ имеют следующие гены: PCSK9, SORT1, MIA3, WDR12, MRAS, PHACTR1, LPA, TCF21, MTHFDSL, ZC3HC1, CDKN2A, 2B, ABO, PDGF0, APOA5, MNF1ASM283, COL4A1, HHIPC1, SMAD3, ADAMTS7, RAS1 , SMG6, SNF8, LDLR, SLC5A3, MRPS6, KCNE2.

Другое

  • Риск инфаркта миокарда возрастает с возрастом, низкой физической активностью и низким социально-экономическим статусом. Сердечные приступы чаще встречаются в утренние часы, особенно между 6 утра и полуднем. Исследования показывают, что ИМ по меньшей мере в три раза чаще встречается утром, чем поздним вечером. [3 - Shaw E, Tofler GH (July 2009). "Circadian rhythm and cardiovascular disease". Current Atherosclerosis Reports. 11 (4): 289–95] Работа с плавающим графиком также связана с более высоким риском ИМ.
  • Женщины, которые используют комбинированные пероральные противозачаточные препараты, имеют умеренно повышенный риск инфаркта миокарда, особенно при наличии других факторов риска. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), даже в течение короткого периода в неделю, способствует развитию приступа.
  • Эндометриоз у женщин в возрасте до 40 лет является определенным фактором риска.
  • Кратковременное воздействие загрязненного воздуха таким веществом, как монооксид углерода, диоксид азота и диоксид серы (но не озон) связано с ИМ.
  • Ряд острых и хронических инфекций, включая респираторный хламидиоз, грипп, хеликобактер пилори и пародонтит среди прочего связаны с атеросклерозом и инфарктом миокарда.
  • Отложение кальция в коронарных артериях может быть обнаружено при КТ-сканировании. Кальций, наблюдаемый в коронарных артериях, может обеспечить прогностическую информацию, отличную от классических факторов риска.
  • Высокие уровни содержания гомоцистеина в аминокислотах связаны с преждевременным развитием атеросклероза, который в свою очередь провоцирует сердечный приступ.
  • У людей без явной болезни коронарных артерий возможными причинами инфаркта миокарда являются коронарный спазм или коронарная диссекция.

Симптомы

  • Боль

Наиболее распространенным симптомом острого инфаркта миокарда, включая трансмуральный, является боль в груди. Она часто описывается как ощущение сдавливания или сжимания. Боль чаще всего распространяется в левую руку, но также может иррадиировать в нижнюю челюсть, шею, правую руку, спину и верхнюю часть живота.

Боль, которая больше всего наводит на мысль об остром ИМ, - это боль, передающаяся в правую руку и плечо. Боль, связанная с ИМ, обычно размыта, не изменяется с положением и длится более 20 минут.

Знак Левина, при котором человек указывает на боль в груди, сжимая один или оба кулака в области грудины, ранее считался классическим диагностическим признаком, хотя проспективное обсервационное исследование показало, что оно имеет недостаточную диагностическую ценность.

Боль, которая реагирует на нитроглицерин, не является достоверным признако наличия или отсутствия инфаркта миокарда.

  • Другие симптомы

Боль в груди может сопровождаться потоотделением, тошнотой или рвотой и обмороком. Эти симптомы могут также возникать без какой-либо боли.

У женщин наиболее распространенными симптомами инфаркта миокарда являются одышка, слабость и усталость. Одышка является распространенным, а иногда и единственным симптомом, возникающим, когда повреждение сердца ограничивается левым желудочком. Возникает одышка либо из-за низкого уровня кислорода в крови, либо из-за отека легких. Другие менее распространенные симптомы включают слабость, сердцебиение и изменение частоты сердечных сокращений или снижение артериального давления. Эти симптомы, вероятно, вызваны массивным всплеском катехоламинов, произведенных симпатической нервной системы, что возникает в ответ на боль и, при наличии, низкое кровяное давление.

Потеря сознания развивается из-за недостаточного притока крови к мозгу, кардиогенного шока или внезапной смерти. Частой причиной синкопе является фибрилляция желудочков. Остановка сердца и атипичные симптомы, такие как учащенное сердцебиение, чаще встречаются у женщин, пожилых людей, больных с диабетом и при ранее выполненной операции.

“Беззвучные” инфаркты миокарда могут протекать без каких-либо симптомов. Эти случаи могут быть обнаружены позже на электрокардиограммах, с использованием тестов на ферменты крови или при вскрытии после смерти человека. Такие тихие инфаркты миокарда составляют от 22 до 64% всех инфарктов и чаще встречаются у пожилых людей, у пациентов с сахарным диабетом и после трансплантации сердца.

У людей с диабетом в качестве возможных объяснений отсутствия симптомов были указаны различия в болевом пороге, а также наличие вегетативной нейропатии и психологических факторов. При трансплантации сердца донорский орган не полностью иннервируется нервной системой реципиента.

Видео Признаки инфаркта

Диагностика

Для уточнения диагноза трансмуральный инфаркт миокарда используются различные инструментальные и лабораторные методы исследования.

ЭКГ

  • Высота сегмента ST (специфичность - 91%, чувствительность - 46%). Чем выше подъем сегмента, тем больше инфаркт и риск смерти.
  • Инверсия T-волны
  • Появляются широкие и глубокие Q-волны

Сердечные маркеры в сыворотке крови

Внутриклеточные макромолекулы, которые попадают в кровь при инфаркте миокарда;

чаще всего определяются при лабораторных тестах.

  • Креатинкиназа. Различают три изофермента креатинкиназы:
    • MM - мышцы сердечные и скелетные
    • МВ - исключительно сердечная мышца
    • BB - мозг, кишечник и мочевой пузырь
  • Тропонины
  • Миоглобин

Креатинкиназа

  • Первое обнаружение происходит через 3-4 часа от начала приступа, пик концентрации приходится на 8-24 часа, определяется на протяжении 3-4 дней.
  • Не является строго специфичным показателем, поскольку находится в скелетных и гладких мышцах, поэтому нередко выявляется при мышечной травме, тяжелой травме ЦНС.

Креатинкиназа MB является более специфичным показателем поражения сердечной мышцы, чем общая креатинкиназа. При этом повышается и снижается чуть раньше, чем общее количество КК.

Тропонины

Это белковые соединения, присутствующие в сердечной и скелетной мускулатуре. Сердечный тропонин (cTnT и cTnI) обычно не попадает в общий кровоток.Считается очень чувствительным и специфическим маркером инфаркта миокарда.

  • В сыворотке крови в основном представлены в виде CK-MB и определяются достаточно рано, через 2-4 часа от начала приступа, при это находится в крови длительное время (до 10-14 дней).
  • Являются хорошими маркерами в тех случаях, когда больные поступают на обследование по причине ИМ намного позже.
  • Может быть мягко повышен при нестабильной стенокардии

Лактатдегидрогеназа

  • Неспецифический показатель, который может поступать с печени, легких, почек, мышц, эритроцитов
  • Повышение изоэнзима ЛДГ1 считается более специфическим показателем
  • Соотношение ЛДГ1 к ЛДГ2 равняется 1 и полезно при проведении диагностики
  • Количество ЛДГ изменяется через 24 часа и остается на таком уровне на протяжении 4-5 дней
  • При необходимости этот показатель заменяется тропонином T

Миоглобин

  • Первый маркер, который обнаруживается через 1-4 часа от начала приступа и достигает максимума через 6 часов. Продолжительность его высокой концентрации - 24 часа
  • Неспецифический показатель, поскольку миоглобин также присутствует в скелетных мышцах
  • Не часто используется в диагностике, но может быть полезен для раннего выявления ИМ

Видео Инфаркт миокарда - как и почему происходит


4.17 avg. rating (84% score) - 6 votes - оценок

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.