Стенокардия напряжения

Стенокардия это клинический синдром, включающий в себя различные симптомы, среди которых наиболее важный - загрудинная боль. В некоторых случаях больные отмечают у себя лишь дискомфортные ощущения в груди. Но при этом болезнь может быть такой же опасной, как и при выраженной боли.

Впервые стенокардия была описана английским врачом Уильямом Геберденом.

Соответственно классификации ВОЗ от 1979 года стенокардия может протекать в спокойной форме и напряженной. Вторая форма болезни является менее благоприятной, поскольку чаще осложняется инфарктом миокарда.

Видео: Стенокардия лечение и причины. Стенокардия напряжения. Аритмия сердца лечение. Причины аритмии

Описание стенокардии напряжения

Нестабильная стенокардия - это тип острого коронарного синдрома, который вмещает в себе один или несколько симптомов. При этом уровень биомаркеров сердца, определяемых в крови, не соответствует критериям определения острого инфаркта миокарда (ИМ).

По различным данным наибольший риск возникновения стенокардии приходится на 65-74 лет (до 20%), тогда как в 45-54 лет риск в четыре раза меньше (до 5%).

В нормальном состоянии сердечная мышца (миокард) кровоснабжается специальными артериями, которые называются венечными или коронарными. Они отходят от аорты и подают кровь к миокарду, объем которой в норме увеличивается при физических и эмоциональных нагрузках. Это позволяет поддерживать требуемую для полноценной жизнедеятельности активность миокарда.

На сегодня установлено, что развитие стенокардии напрямую связано с острым нарушением коронарного кровообращения. Подобная патология приводит к недостаточному поступлению к сердечной мышце кислорода и питательных веществ. В результате возникает ишемия миокарда, которая способствует неправильному протеканию окислительных процессов. В свою очередь это приводит к накоплению в тканях различных продуктов обмена (фосфорной, пировиноградной, угольной и молочной кислот).

Определение стенокардии напряжения по МКБ-10 и другим классификациям

Сегодня в постановке диагнозов наиболее часто используется Международная классификация болезней (МКБ). Это позволяет при необходимости проводить лечение больных по всему миру. По отношению к стенокардии напряжения в МКБ 10 пересмотра применяются следующие коды:

• 120.0 Нестабильная стенокардия, к которой причисляется нарастающая стенокардия, впервые возникшая и стенокардия напряжения, а также прогрессирующая стенокардия напряжения.
• 120.8 Другие формы стенокардии, к которым относят стенокардию напряжения, стабильную стенокардию, коронарный синдром медленного протока.

Классификация стенокардии по определению ВОЗ от 1979 года:

• Впервые возникшая стенокардия.
• Прогрессирующая стенокардия.
• Стабильная стенокардия напряжения, которая разделяется на четыре функциональных класса (ФК).

Разделение стенокардии по советской классификации ИБС от 1984 года:

• Стенокардия стабильная, которая дополнительно разделяется на функциональные классы с I по IV.
• Стенокардия нестабильная, дополнительно разделяющая на стенокардию Принцметала, постинфарктную, прогрессирующую и впервые возникшую.

Стенокардия напряжения: ФК

Определение функционального класса (ФК) стенокардии напряжения основывается на общем самочувствии больного и его способности выдерживать физическую нагрузку. Выделяют IV ФК:

• I ФК - обычные нагрузки больным переносятся хорошо, тогда как при существенном напряжении возникает ангинозный приступ.
• II ФК - наблюдаются ограничения физической активности. Боль может возникать при ходьбе на 0,5 км, также определяется трудность с подъемом по лестнице на несколько пролетов. Дополнительно повышается риск развития стенокардии при воздействии провоцирующих факторов (холодной погоды, эмоционального напряжения, резкого ветра, активности сразу после пробуждения).
• III ФК - повседневная деятельность еще больше ограничена. Возн
• икают трудности во время обычной ходьбы, когда даже при передвижении по ровной поверхности до 500 м определяются симптомы приступа. Подъем по лестнице на один этаж также вызывает ухудшение самочувствия.
• IV ФК - ангинозный приступ может беспокоить даже во время незначительной работы по дому. Становится трудно ходить на расстояние до 100 м. Болезнь нередко проявляется в спокойном состоянии.

Симптомы стенокардии напряжения

В классическом варианте основные симптомы стенокардии - боль в груди или дискомфортное ощущение за грудиной. При нестабильной стенокардии напряжения болевые чувства иначе характеризуются:

• более интенсивные;
• длятся дольше;
• прогрессируют при меньшем напряжении;
• возникают спонтанно в состоянии покоя;
• возникают без особых причин.

Нередко у больных стенокардией напряжения встречается любая комбинация представленных выше клинических проявлений.

Болевой приступ может дополняться другими неприятными симптомами: одышкой, нехваткой воздуха, неправильным ритмом сердца (аритмией), паникой, появлением холодного пота.

Стенокардия напряжения очень тесно граничит с инфарктом миокарда. В случае продолжительной интенсивной боли, появлении страха смерти и обильного потоотделения нужно немедленно обратиться за медицинской помощью. Также в подобных ситуациях не оказывает необходимого действия нитроглицерин.

Диагностика стенокардии напряжения

Для подтверждения диагноза стенокардии напряжения в первую очередь, после уточнения жалоб у больного, проводятся следующие инструментальные исследования:

• Стандартная ЭКГ
• Определение сердечных маркеров.
• Немедленная коронарная ангиография, которая показана больным с осложнениями (например, постоянными болями в груди, гипотонией, нестабильными аритмиями).

При стабильном состоянии больного может выполняться отсроченная ангиография, например через 24-48 ч.

Оценка начинается со стандартной ЭКГ и последовательных измерений сердечных маркеров. Это помогает отличить нестабильную стенокардию напряжения от острого инфаркта миокарда (ИМ), который может протекать без подъема сегмента ST (NSTEMI) или с подъемом сегмента ST (STEMI). Подобное различие является основным критерием в принятии решения по выбору тактики лечения. Например, фибринолитики оказываются полезными больным со STEMI, но могут нанести вред при NSTEMI или нестабильной стенокардии напряжения. Кроме того, срочная катетеризация сердца показана пациентам с острым STEMI, но обычно не проводиться при подозрении на NSTEMI или нестабильную стенокардию напряжения.

• Электрокардиография

ЭКГ является наиболее важным тестом в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование должно быть сделано в течение 10 минут после обращения за медицинской помощью с жалобами на боль в груди. Во время нестабильной стенокардии на ЭКГ определяются следующие изменения:

• Депрессия сегмента ST.
• Повышение сегмента ST.
• Инверсия зубца T.

Представленные показатели также нередко являются переходными к развитию инфаркта миокарда.

• Сердечные маркеры

У больных с подозрением на нестабильную стенокардию напряжения нередко определяется высокочувствительный анализ к сердечному тропонину (hs-cTn) сразу после начала приступа и через 3 часа.

Сердечные маркеры не повышены при нестабильной стенокардии напряжения. Все же сердечный тропонин, особенно при измерении с использованием высокочувствительных тестов на тропонин (hs-cTn), может быть немного увеличен. При этом не наблюдается соответствие критериям инфаркту миокарда (выше 99-го процентиля верхнего контрольного предела).

• Коронарная ангиография

Больные с нестабильной стенокардией напряжения, у которых симптомы удалось устранить, обычно подвергаются ангиографии в течение первых 24-48 часов после госпитализации для выявления повреждений, требующих лечения. Коронарная ангиография чаще всего сочетает диагноз с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ, т. е. ангиопластикой или установкой стента).

После первоначальной оценки и терапии коронарная ангиография может использоваться у больных с признаками продолжающейся ишемии (определяемых на ЭКГ). Дополнительно исследование используется при наличии гемодинамической нестабильности, рецидивирующих желудочковых тахиаритмий и других патологий, которые предполагают рецидив ишемических событий.

Прогноз при стенокардии напряжения

Прогноз после приступа стенокардии напряжения зависит от нескольких составляющих:

• Насколько поражены коронарные артерии?
• Какие артерии стенозированы или облитерированы?
• Насколько сильно поражены / блокированы сосуды?

Например, стеноз проксимального отдела левой венечной артерии или его аналога (проксимального спуска левой артерии и стеноз периферической артерии) имеют менее благоприятный прогноз, чем дистальный стеноз или стеноз малой артериальной ветви.

Функция левого желудочка также сильно влияет на прогностическое заключение. В частности, при наличии значительной дисфункции левого желудочка (даже с заболеванием одного или двух сосудов) определяется более низкий риск реваскуляризации патологического участка, то есть ишемия миокарда будет устранена силами организма за более короткое время

В целом, около 30% больных с нестабильной стенокардией напряжения имеют инфаркт миокарда в течение 3 месяцев от начала заболевания. Внезапная смерть встречается в этой группе больных реже. Отмеченные изменения ЭКГ при болях в груди указывают на более высокий риск последующего инфаркта миокарда или внезапной смерти.

Лечение стенокардии напряжения

В зависимости от места нахождения больного лечение стенокардии напряжения может начинаться и проводиться по-разному. Например, при возникновении приступа дома или на работе по очереди выполняются следующие виды лечения:

• Доврачебная помощь.
• Медикаментозное воздействие.
• Подтверждение диагноза с помощью ЭКГ и ангиографии.
• Реперфузионная терапия.
• Постангинальная реабилитация и продолжительное медицинское лечение ишемической болезни сердца.

Реперфузия - это восстановление кровотока в органе или части ткани после блокировки сосуда. Подобное понятие может быть связано с реперфузионным повреждением и реперфузионной терапией.

Доврачебная помощь

Больного нужно расположить в спокойной обстановке и далее придерживаться следующей последовательности действий:

• Обеспечить доступ кислорода к больному.
• Дать принять аспирин или нитратосодержащее лекарство (нитроглицерин, нитронг форте).
• При сохранении боли на фоне двукратного приема лекарств с перерывом в 10 минут, необходимо обратиться к врачу или вызвать скорую помощь.

Догоспитальные вмешательства медицинского персонала (включая ЭКГ-контроль, прием аспирина или нитроглицерина) могут снизить риск смертности и осложнений. Данные ранней диагностики и ответ на лечение нередко помогают определить необходимость и сроки реваскуляризации.

Видео: Стенокардия: что делать при стенокардии

Медикаментозное лечение

Основывается на следующих стратегиях:

• Оценка риска у больного и подбор времени стратегии реперфузии.
• Медикаментозная терапия антиагрегантами, антикоагулянтами и другими препаратами на основе стратегии реперфузии

По прибытии в отделение неотложной помощи диагноз пациента подтверждается с помощью инструментальных методов исследования. Медикаментозная терапия и сроки реваскуляризации зависят от клинической картины. При определении клинически нестабильной картины болезни, например при наличии продолжающихся симптомов, гипотонии или устойчивых аритмий, показана срочная ангиография с реваскуляризацией. При клинически стабильном состоянии ангиография с реваскуляризацией может быть отложена на 24–48 ч.

Медикаментозное лечение стенокардии напряжения

В большинстве случаев терапию начинают с антиагрегантов, антикоагулянтов, а при наличии боли в груди - антиангинальных препаратов. Выбор используемых лекарств зависит от реперфузионной стратегии и других факторов. Другие лекарства, такие как бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и статины, могут начинать применяться в ходе уже проводимой терапии.

При нестабильной стенокардии напряжения чаще всего дают следующие препараты (при отсутствии противопоказаний):

• Антиагреганты: аспирин, клопидогрель или оба лекарства (прасугрел или тикагрелор являются альтернативой клопидогрелю).
• Антикоагулянты: гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) или бивалирудин.
• Ингибитор гликопротеина IIb / IIIa, если имеются показания или в случае наличия высокого риска.
• Антиангинальная терапия, выражающаяся в приеме нитроглицерина в таблетках или других нитратосодержащих препаратов в виде спрея.
• Ингибитор АПФ.
• Бета-блокатор.
• Статины.

В первую очередь используют аспирин от 160 до 325 мг (без энтеросолюбильного покрытия), если нет противопоказаний. В дальнейшем в течение неопределенного периода времени принимают по 81 мг один раз в день. Жевание первой дозы перед глотанием ускоряет всасывание.

Прием аспирина снижает риск смертности, как сразу после приступа, так и в отдаленном времени.

Низкомолекулярный гепарин (НМГ), нефракционированный гепарин или бивалирудин обычно применяют при нестабильной стенокардии напряжения, если нет противопоказаний. В частности, при активном кровотечении препараты из этой группы не рекомендуются.

• Нефракционированный гепарин более сложен в применении, так как требует частых (приблизительно через каждые 6 часов) корректировок дозировки для достижения целевых показателей.
• НМГ имеет лучшую биодоступность, дозировка не столь сложна, поскольку основана на весе, кроме этого отсутствует необходимость в титровании дозы. В дополнение определяется более низкий риск тромбоцитопении, вызванной гепарином.
• Бивалирудин рекомендуется для пациентов с известной или предполагаемой историей гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Ингибитор гликопротеина IIb / IIIa чаще всего назначается больным с высоким риском рецидивирующей ишемии, динамическими изменениями ЭКГ или нестабильностью гемодинамики. Абциксимаб, тирофибан и эптифибатид имеют эквивалентную эффективность, поэтому выбор препарата зависит от других факторов по типу стоимости, доступности, знакомства и пр.

Боль в груди может лечиться с помощью нитроглицерина, а в крайних случаях - морфина. Нитроглицерин предпочтительнее морфина, который должен использоваться по определенным правилам. Например, если у больного имеются противопоказания к нитроглицерину или ему приходится испытывать боль, несмотря на проведенную терапию нитратосодержащими препаратами, тогда применяют морфин.

• Нитроглицерин первоначально кладется под язык (сублингвальный способ приема), а затем, если необходимо, вводится непрерывно капельно внутривенно.
• Морфин, вводимый внутривенно, применяется каждые 15 мин по мере необходимости. Он очень эффективен, но может подавлять дыхание, снижать сократимость миокарда и приводить к выраженной венозной вазодилатации.

Некоторые данные также свидетельствуют о том, что морфин взаимодействует с некоторыми ингибиторами рецепторов P2Y12. Дополнительно сведения указывают на то, что морфин может увеличивать смертность в группе больных с острым инфарктом миокарда. Гипотония и брадикардия могут также возникать вторично на фоне применения морфина, но эти осложнения обычно можно преодолеть путем быстрого подъема нижних конечностей.

Стандартный лист назначения у всех больных с нестабильной стенокардией напряжения в основном содержит бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины.

Бета-блокаторы рекомендуются больным с высоким риском, но только если нет противопоказаний (например, брадикардии, блокады сердца, гипотонии или бронхиальной астмы). Бета-блокаторы снижают частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сократимость, тем самым снижается нагрузка на сердце и потребность в кислороде.

Ингибиторы АПФ могут обеспечивать длительную кардиопротекцию путем улучшения функции эндотелия. Если ингибитор АПФ не переносится из-за кашля или сыпи (но не ангионевротического отека или почечной дисфункции), блокатор рецептора ангиотензина II заменяется препаратом из другой группы.

Статины также являются стандартной терапией независимо от уровня липидов, поэтому они должны приниматься на протяжении длительного времени.

Реперфузионная терапия при стенокардии напряжения

Фибринолитические препараты, которые могут быть полезны больным с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (по англ. STEMI), не приносят пользы в случае наличия нестабильной стенокардии напряжения.

Ангиография обычно проводится в течение 24-48 часов после поступления в больницу, особенно если у больного стабильное состояние. Исследование выполняется при нестабильном течении болезни, например в случае сохраняющихся симптомов, гипотонии, устойчивых аритмий и пр.

Ангиографические данные помогают определить, какой метод реперфузии наиболее подходит.

Реабилитационное и постангинальное лечение стенокардии напряжения

Важное значение имеет изменение образа жизни. В частности, регулярные физические упражнения, изменение диеты, снижение веса, отказ от курения положительно воздействуют на состояние больных со стенокардией напряжения.

По врачебным рекомендациям после лечения в больнице чаще всего приходится продолжать принимать антиагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и статины.

Больным, которым не проводилась коронарная ангиография при поступлении обычно должны проходить стресс-тестирование до или вскоре после выписки. Единственно, не должны определяться признаки высокого риска (например, сердечная недостаточность, рецидивирующая стенокардия, желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков через 24 часа, а также механические осложнения, такие как новые шумы, шок). Также должна определяться фракция выброса более 40%.

Острое течение болезни и лечение нестабильной стенокардии напряжения следует использовать с целью создания мотивации больного на изменение факторов риска. Полезна регулярная оценка физического и эмоционального состояния больного, при необходимости нужно консультироваться по поводу образа жизни (например, отказа от курения, организации диеты, привычек относительно работы и занятий, физических упражнений и пр.). Дополнительно агрессивное управление факторами риска могут улучшить прогностическое заключение.

Ключевые моменты

• Нестабильная стенокардия напряжения является новой или ухудшающейся стенокардией покоя у больных, биомаркеры сердца которых не соответствуют критериям инфаркта миокарда.
• Симптомы нестабильной стенокардии напряжения включают новые или усиливающиеся боли в груди или дискомфорт за грудиной, возникающие в покое.
• Диагностика стенокардии напряжения основана на регистрации ЭКГ и определении сердечных маркеров.
• Немедленное лечение стенокардии напряжения включает использование кислорода, антиангинальных лекарств, антиагрегантов и антикоагулянтов.
• Больным с продолжающимися симптомами, гипотонией или устойчивой аритмией обязательно проводят немедленную ангиографию.
• В стабильных случаях делают ангиографию в течение 24-48 часов после госпитализации и постановки диагноза.
• После улучшения состояния важно начать или продолжать принимать антиагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и статины, а также те препараты, которые касаются основного заболевания помимо стенокардии напряжения.

Видео: Стенокардия-грудная жаба.устранение приступа, лечение