Кардиостимулятор сердца: показания к операции

Ежегодно проводятся десятки тысяч имплантаций кардиостимуляторов. В некоторых случаях их устанавливают лишь на время, при других показаниях устройство используется на постоянной основе. В обоих вариантах основная цель применения стимулятора сердца - улучшить качество жизни человека.

Кардиостимуляторы (КС) - это медицинские устройства, которые стимулируют сердце с помощью электрических импульсов. Используются с целью поддержания или восстановления нормального сердечного ритма.

В 1958 году был имплантирован первый постоянный кардиостимулятор, после чего популярность установки подобного устройства начала непрестанно возрастать. По оценкам, более 300 000 пациентов в Соединенных Штатах ежегодно получают постоянный кардиостимулятор, и около 900 000 кардиостимуляторов имплантируются во всем мире.

Показания к использованию кардиостимулятора значительно расширились за последние 45 лет и на сегодня включают лечение брадиаритмий и электротерапию тахиаритмий, некоторых видов обмороков и прогрессирующей сердечной недостаточности. Технология устройств также видоизменилась из простых однокамерных кардиостимуляторов с фиксированной скоростью в многокамерные, реагирующие на скорость (для удовлетворения физиологических потребностей), способные к стимуляции, кардиоверсии и дефибрилляции.

Видео: При каких заболеваниях нужен кардиостимулятор?

Описание кардиостимуляторов

С времен создания первого кардиостимулятора было произведено несколько существенных улучшений. Дополнительно современный постоянный кардиостимулятор - это подкожно размещенное устройство. Существует 3 типа искусственных кардиостимуляторов:

  1. Имплантируемые импульсные генераторы с эндокардиальными или миокардиальными электродами.
  2. Внешние, миниатюрные, переносные стационарные, с батарейным питанием, являющиеся импульсными генераторами с внешними электродами для временной трансфузионной эндокардиальной или трансторакальной стимуляции миокарда.
  3. Кардиовертеры или мониторы с питанием от сети переменного тока с сильноточными внешними чрескожными или малоточными эндокардиальными или миокардиальными схемами для временной стимуляции в асинхронных режимах или режимах с ручной или инициированной стимуляцией.

Amplia-MRI

Все кардиостимуляторы состоят из двух компонентов: генератора импульсов, который обеспечивает электрический импульс для стимуляции миокарда, и одного или более электродов / проводов, подающих электрический импульс от генератора к миокарду.

Решение о внедрении кардиостимулятора обычно основывается на симптомах брадиаритмии или тахиаритмии. Симптоматическая брадикардия является наиболее распространенным показанием.

Другие симптомы, которые проявляются в результате тяжелой брадикардии, включают усталость, снижение физической нагрузки и откровенную сердечную недостаточность. Физиологическая синусовая брадикардия, которая зачастую определяется у высококвалифицированных спортсменов, не является показанием к установке электрического стимулятора сердца.

Показания к имплантации кардиостимулятора

Наиболее распространенными показаниями к постоянной установке КС являются дисфункция синусового узла и полная атриовентрикулярная (АВ) блокада. Операции по установке КС проводятся согласно руководству, которое было разработано целевой группой: Американским колледжем по кардиологии (American College of Cardiology, ACC), Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association, AHA) и Обществом по сердечному ритму (Heart Rhythm Society, HRS). Общество кардиологов, действующее на территории Европы, разработало аналогичные рекомендации.

ACC / AHA / HRS делит показания по имплантации кардиостимулятора на 3 класса:

  • Класс I: имплантация кардиостимулятора считается необходимой и полезной (выгоды намного больше, чем существующие риски).
  • Класс II: делиться на два подкласса:
    • IIa - значение доказательств в пользу эффективности (выгоды, превышающей риск) больше;
    • IIb - эффективность имплантации КС менее обоснована (выгода превышает или равна рискам).
  • Класс III: постоянная стимуляция не рекомендуется, а в некоторых случаях она может быть вредной (риски превышают выгоду).

Следующие условия включены в рекомендации ACC / AHA / HRS для установки кардиостимулятора. В первую очередь следует обсудить рекомендации класса I и II.

  • Дисфункция синусового узла.
  • Приобретенная атриовентрикулярная блокада.
  • Хроническая бифасцикулярная блокада.
  • После острого инфаркта миокарда.
  • Нейрокардиогенное синкопе и синдром гиперчувствительного каротидного синуса.
  • Посткардиальная трансплантация.
  • Гипертрофическая кардиомиопатия.
  • Кардиостимуляция для выявления и прекращения тахикардии.
  • Сердечная ресинхронизирующая терапия у пациентов с тяжелой систолической сердечной недостаточностью.
  • Пациенты с врожденными пороками сердца.

Дисфункция синусового узла

Показания I класса

  • Зафиксированная симптоматическая синусовая брадикардия, а также частые паузы в работе синусового узла, которые вызывают признаки заболевания на фоне проведения лекарственной терапии для улучшения клинического состояния.
  • Симптоматическая хронотропная некомпетентность (неспособность достичь 85% предсказанной по возрасту максимальной частоты сердечных сокращений при формальном или неформальном положительном стресс-тесте или невозможности установить возрастную частоту сердечных сокращений во время обычного образа жизни).

Показания II класса

  • Синусовая брадикардия с ЧСС менее 40 уд/мин, но без четкой связи между симптомами и самим заболеванием.
  • Необъяснимый обморок, когда клинически значимые нарушения деятельности синусового узла обнаруживаются или провоцируются электрофизиологическими (ЭП) исследованиями.
  • Минимально симптоматические пациенты с хронической ЧСС менее 40 уд/мин во время бодрствования.

Приобретенная атриовентрикулярная блокада

Показания I класса

  • Полная блокада АВ-узла третьей степени с выраженной клиникой или без нее.
  • Симптоматическая блокада АВ-узла второй степени, тип Мобитц I и II.
  • АВ-блокада второй или третьей степени, вызванная физической нагрузкой, при отсутствии инфаркта миокарда.
  • Мобитц II с расширенными желудочковыми комплексами.

Показания II класса

  • Асимптоматический тип Мобитц II с узким комплексом QRS.
  • Блокада АВ-узла первой степени, когда есть гемодинамический компромисс.
  • Асимптоматическая АВ-блокада второй степени.

Хроническая бифасцикулярная блокада

Показания I класса

  • Расширенная АВ-блокада второй степени или прерывистая АВ-блокада третьей степени.
  • Переменная блокада ветви.
  • Блокада АВ-узла второй степени.

Показания II класса

  • Обмороки при подозрении на блокаду АВ-узла при исключении других вероятных причин, в частности желудочковой тахикардии.
  • Случайное обнаружение во время диагностики сильно удлиненного интервала HV (более 100 мс) или спровоцированного стимуляцией блокады внутри пучка Гиса у бессимптомных пациентов. Интервал HV представляет собой время проводимости из его раздвоения, расположенного чуть ниже AВ-узла, до первого идентифицируемого начала активации желудочков.
  • Может рассматриваться у пациентов с нервно-мышечным заболеванием по типу миотонической мышечной дистрофии, дистрофии Эрба и мышечной дистрофии малоберцовой кости с бифасцикулярной блокадой или любой фасциальной блокадой с клиникой или без нее.

После острого инфаркта миокарда

Показания I класса

  • Постоянные стимуляции желудочков при стойкой блокаде АВ-узла второй степени в системе Гиса-Пуркинье с чередующейся блокадой веток или AВ-блокадой третьей степени внутри или ниже системы Гиса-Пуркинье после повышения ST-сегмента.
  • Постоянные стимуляции желудочков при переходной прогрессирующей блокаде второго или третьего уровня нижнеузловой АВ-блокады и связанной блокады ветвей.
  • Постоянные стимуляции желудочков при стойкой и симптоматической АВ-блокаде второй или третьей степени.

Показания II класса

  • Постоянные стимуляции желудочков могут быть рассмотрены как показание при бессимптомной постоянной АВ-блокаде второй или третьей степени на уровне AВ-узла.

Нейрокардиогенное синкопе и синдром гиперчувствительного каротидного синуса

Показания I класса

  • Рекуррентный обморок, вызванный спонтанно возникающей стимуляцией сонной артерии и давлением сонной артерии, которое вызывает желудочковую асистолию более 3 секунд.

Показания II класса

  • Обморок без явного и провокационного события, и с гиперчувствительным кардиоингибирующим ответом продолжительностью 3 секунды и более.
  • Значимое симптоматическое нейрокардиогенное синкопе, связанное с брадикардией, зарегистрированное спонтанно или при выполнении теста с наклонным столом.

defibrilljator

Посткардиальная трансплантация

Показания I класса

  • Стойкая неадекватная или симптоматическая брадикардия без самостоятельного разрешения, и другие показания I класса с постоянной стимуляцией.

Показания II класса

  • Определение относительной брадикардии, являющейся продолжительной или рецидивирующей, которая ограничивает реабилитацию или положительные изменения в период послеоперационного восстановления.
  • Наличие обморока после трансплантации сердца, даже когда брадикардия не была зафиксирована.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Показания I класса

  • Пациенты с гипертрофической кардиомиопатией, имеющие дисфункцию синусового узла или АВ-блокаду.

Показания II класса

  • При наличии тяжелой рефрактерной симптоматики с гипертрофической кардиомиопатией и со значительной остановкой или провоцированием обструкции оттока левого желудочка.

Кардиостимуляция для выявления и прекращения тахикардии

Показания I класса

  • Наличие устойчивой паузы, зависящей от желудочковой тахикардии, с продлением QT или без него.

Показания II класса

  • Рекомендуется больным с высоким риском развития врожденного синдрома удлиненного сегмента QT.
  • Может быть рассмотрена с целью профилактики симптоматической, лекарственной рефрактерной рецидивирующей фибрилляции предсердий у больных с сопутствующим нарушением деятельности синусового узла.

Сердечная ресинхронизирующая терапия у пациентов с тяжелой систолической сердечной недостаточностью

Показания I класса

  • При наличии фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) меньше или равной 35%, синусового ритма, блокады ветвей левого пучка (БВЛП), симптомов типа I, оптимальной медицинской терапии с показателем QRS больше или равным 150 мс, сердечной ресинхронизирующей терапией (СРТ) с или без имплантации КС.

Показания II класса

  • ФВЛЖ меньше или равна 35%, синусовый ритм, БВЛП с симптомами класса III или IV, а при оптимальной медикаментозной терапии и длительности QRS от 120 до 149 мс рекомендуется СРТ с или без имплантации КС.
  • ФВЛЖ меньше или равен 35%, синусового ритма, не-БВЛП-образец с QRS, большим или равным 150 мс, и симптомами класса III / амбулаторного класса IV с ориентацией на медикаментозную терапию.
  • Пациенты с фибрилляцией предсердий и ФВЛЖ меньше или равно 35% на медикаментозной терапии, если пациент нуждается в стимуляции желудочка или иным образом соответствует критериям СРТ, при этом аблация АВ-блокады или фармакологическое регулирование ЧСС позволяют контролировать около 100% желудочковых стимуляций с помощью СРТ.
  • ФВЛЖ меньше или равно 35%, III или IV класс симптомов при оптимальной медицинской терапии и частая зависимость от желудочковой стимуляции, при этом СРТ является разумной.

Врожденные пороки сердца

Показания I класса

  • Прогрессирующая блокада АВ-узла второй или третьей степени с сопутствующей симптоматической брадикардией, нарушением функции желудочков или низким сердечным выбросом. Также прогрессирующая АВ-блокада второй или третьей степени, которая, как ожидается, не будет разрешаться или сохраняется в течение 7 дней или дольше после кардиохирургии.
  • Дисфункция синусового узла с корреляцией признаков во время выраженной брадикардии.
  • Врожденная блокада АВ-узла третьей степени с широким желудочковым комплексом, сложной желудочковой эктопией или дисфункцией желудочков.
  • Врожденная блокада АВ-узла третьей степени с частотой сокращений желудочков меньше или равно 55 уд/мин или с врожденным пороком сердца с частотой сокращений желудочков меньше или равно 70 уд/мин.

Показания II класса

  • Врожденные пороки сердца, сочетающиеся с синусовой брадикардией с целью профилактики рецидивирующих эпизодов внутрипредсердной ре-ентри тахикардии, при этом дисфункция синусового узла может быть неотъемлемой или вторичной по отношению к антиаритмическому лечению.
  • Врожденная блокада АВ-узла третьей степени в первый год жизни со средней частотой сердечных сокращений менее 50 уд/мин, с резкими паузами во время сокращений желудочков, которые в 2 или 3 раза больше основной длины цикла или связаны с симптомами из-за хронотропной некомпетентности.
  • Преходящая послеоперационная блокада АВ-узал третьей степени, которая восстанавливается в синусовый ритм с остаточной бифасцикулярной блокадой.
  • Бессимптомная синусовая брадикардия после бивентрикулярного восстановления врожденной болезни сердца у пациентов с частотой сердечных сокращений менее 40 уд/мин или с паузами в скорости желудочков более 3 секунд.

repview

Противопоказания

Как и в любой процедуре, имплантация кардиостимулятора должна проводиться выборочно в зависимости от состояния конкретного больного. Бывают ситуации, когда установка КС не является настолько полезной, как ожидается, или недостаточно показаний для ее использования. Иногда их также называют показаниями класса III в рекомендациях ACC / AHA / HRS или руководящих принципах Европейского общества кардиологов.

  • Синусовая брадикардия без значительных симптомов; бессимптомная АВ-блокада первой степени.
  • АВ-блокада, которая, как ожидается, не разрешается или может повторить пример токсичности препарата, болезни Лайма или временного увеличения вагусного тонуса.
  • Кардиостимулятор не показан при дисфункции синусового узла у пациентов с симптомами, свидетельствующими о брадикардии, которые были зарегистрированы даже при отсутствии брадикардии.
  • Бессимптомный Мобиц второй степени, блокада типа I.
  • Бессимптомный удлиненный интервал RR с фибрилляцией предсердий или другими причинами переходных желудочковых пауз.
  • Гиперчувствительный кардиоингибирующий ответ на стимуляцию каротидного синуса при отсутствии симптомов или при наличии смутных симптомов, таких как головокружение.
  • Бессимптомная брадикардия во время сна.
  • СРТ не указывается у пациентов, функциональный статус и продолжительность жизни которых ограничены преимущественно несердечными состояниями.
  • Блокада ветвей правого пучка с отклонением оси влево без обморока или других симптомов, совместимых с прерывистой АВ-блокадой.
  • Синдром удлиненного QT или пируэтная тахикардия из-за обратимых причин.
  • Наличие вспомогательного пути, который обладает способностью к быстрой антероградной проводимости.
  • Определение симптомов I или II класса и не-БВЛП с длительностью QRS менее 150 мс.

Видео: Кардиостимуляторы

4.00 avg. rating (82% score) - 1 vote - оценок
Добавить свой комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.