Что такое аортальная недостаточность

При определенных поражениях клапана аорты возникает аортальная недостаточность, которая, в случае отсутствия лечения, может привести к серьезным осложнениям и даже летальному исходу. При оказании медицинской помощи в большинстве случаев дается благоприятный прогноз.

Аортальная недостаточность (АН), форма клапанной болезни сердца, которая еще известна как аортальная регургитация. Возникает, когда аортальный клапан сердца плотно не закрывается, что приводит к течению крови в неправильном направлении (рефлюксу). В результате сердце не может эффективно работать, способствуя появлению клинических признаков по типу усталости и одышки. Иногда АН протекает многие годы и не проявляется какими-либо симптомами. Также патология может развиваться быстро и внезапно.

Существует много причин развития аортальной недостаточности, но чаще всего патология связана с врожденными пороками и ревматической болезнью сердца.

Заболевание может протекать в острой и хронической форме. В последнем случае симптомы могут практически не проявляться, а сама болезнь развивается не один год подряд. В зависимости от формы АН проводится соответствующее лечение, которое позволяет улучшить состояние и качество жизни больного.

Видео: Аортальная недостаточность - "Просто о сложном"

Эпидемиология

Во всем мире наиболее распространенной причиной АН является ревматическая болезнь сердца. Врожденные и дегенеративные клапанные аномалии наиболее распространены среди причин болезни в Соединенных Штатах, которая чаще определяется в 40-60 лет. Оценки распространенности АН любой степени тяжести варьируются от 2 до 30%, но только 5-10% пациентов с АН имеют тяжелое течение заболевания, в результате чего общая распространенность тяжело протекающей АН составляет менее 1% у населения в целом. [1 - Maurer G. Heart. Aortic regurgitation. 2006; 92(7):994-1000.]

В исследовании Framingham (в основной группе которого участвовало 5209 пациентов в возрасте 28-62 лет, а в дополнительной группе 5124 пациентов) AН любой степени тяжести была обнаружена у 13% мужчин и 8,5% женщин. [2 - Singh JP; Evans JC; Levy D; Larson MG; Freed LA; Fuller DL; Lehman B; Benjamin EJ. Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 1999; 83(6):897-902]

Аортальная недостаточность чаще встречается у мужчин, чем у женщин. В группе исследования Framingham, AН была обнаружена у 13% мужчин и 8,5% женщин. Более высокая распространенность АН у мужчин может частично отражать преобладание основных состояний, таких как синдром Марфана или двустворчатый аортальный клапан у мужчин.

Хроническая аортальная регургитация часто начинается у пациентов, когда они достигли 50 лет и наиболее часто регистрируются у пациентов старше 80 лет. В целом, распространенность и тяжесть АН увеличиваются с возрастом, хотя тяжелая хроническая АН редко встречается до 70 лет.

Причины

Любое состояние, которое повреждает аортальный клапан, может вызвать регургитацию. Среди всех причин возврата крови через аортальный клапан чаще всего выделяют следующие:

  • Врожденный дефект сердца. У больного может определяться одна створка у клапана (одностворчатый аортальный клапан) или две створки (двустворчатый аортальный клапан), вместо нормальных трех створок.
  • Ухудшение состояния клапана с возрастом. Аортальный клапан открывается и закрывается десятки тысяч раз в день на протяжении многих лет жизни, поэтому недостаточность аортального клапана может быть следствием его износа.
  • Эндокардит. Аортальный клапан бывает поврежден эндокардитом - инфекцией, поражающей внутренние части сердца, включая его клапанный аппарат.
  • Ревматическая лихорадка. Это заболевание является осложнением воспаления горла при участии стрептококка. Нередко на фоне его протекания повреждается аортальный клапан, что приводит в дальнейшем к его недостаточности.
  • Другие причины. Более редкие состояния, которые могут повредить аортальный клапан и привести к регургитации, включают синдром Марфана (болезнь соединительной ткани), анкилозирующий спондилит (расстройство позвоночника) и сифилис (венерическое заболевание, передающееся половым путем). Повреждение аорты вблизи места аортального клапана, например при травме груди или аневризме аорты, также может привести к обратному току крови через клапан.

Патогенез

Когда аортальный клапан работает нормально, он открывается только тогда, когда давление в левом желудочке (ЛЖ) больше, чем давление в аорте. Это позволяет высвободить кровь из полости сердца в крупный сосуд во время систолы желудочков. После сокращения давление в желудочке постепенно уменьшается, на фоне чего он расслабляется и готовится принять новую порцию крови из левого предсердия. Когда давление в ЛЖ падает ниже давления в аорте, аортальный клапан закрывается, предотвращая обратное возвращение крови.

aortalnaya-nedostatochnost

При аортальной регургитации, когда давление в левом желудочке падает ниже давления в аорте, аортальный клапан не может полностью закрыться. Это приводит к возврату крови из аорты в левый желудочек. Это означает, что часть крови, которая уже была вытолкнута из камеры сердца, возращается обратно.

Процент крови, покинувшей левый желудочек и возвратившийся назад через аортальный клапан из-за аортальной недостаточности, называется фракцией регургитации.

Фракция регургитации при АН может быть трех степеней тяжести:

  1. Тяжелая фракция регургитации - выше 40%
  2. Умеренная фракция регургитации - от 20% до 40%
  3. Незначительная регургитация - до 20%

Рассчитывают фракцию регургитации при помощи вентрикулографии.

Поток регургитации снижает диастолическое давление крови в аорте и, следовательно, способствует увеличению импульсного давления (одного из компонентов артериального давления), которое представляет собой разницу между систолическим и диастолическим давлением.

Аортальная недостаточность вызывает как перегрузку объемом (увеличением предварительной нагрузки), так и давлением (увеличением посленагрузки).

Перегрузка давлением, вызванная высоким импульсным давлением и гипертонией, приводит к гипертрофии левого желудочка, которая при аортальной регургитации чаще определяется как концентрическая и эксцентрическая. Концентрическая гипертрофия обусловлена гипертензией, связанной с аортальной недостаточностью, тогда как эксцентрическая гипертрофия обусловлена объемом перегрузки, вызванным фракцией регургитации. Гипертрофия и дилатация левого желудочка при хронической аортальной недостаточности является неэффективным механизмом компенсации и, следовательно, вызывает появление большого количества симптомов у больного.

Виды

Гемодинамические осложнения аортальной недостаточности зависят от скорости развития расстройства. Острая и хроническая форма АН будут иметь разную гемодинамику, и пациенты нередко предоставляют разнообразные признаки и симптомы.

image336

Острая аортальная недостаточность

При острой АН, наблюдаемой при перфорации аортального клапана на фоне эндокардита, наблюдается резкое увеличение объема крови в левом желудочке. ЛЖ, неспособный справиться с внезапной гемодинамической перегрузкой, декомпенсируется, что приводит к увеличению давления в левом предсердии, из-за чего у больного развивается застойная сердечная недостаточность. Подобное состояние увеличивает давление в левом предсердии, что приводит к застою крови в легочных венах, гипертензии в легочном круге кровообращения, развитию симптомов застойной сердечной недостаточности с выраженной одышкой.

Тяжелая острая аортальная регургитация требует неотложной медицинской помощи. Существует высокий риск смертности, когда больному не проводится немедленная хирургическая операция по замене аортального клапана. Если острая АН обусловлена эндокардитом аортального клапана, существует вероятность того, что новый клапан будет источником для дальнейшего инфицирования больного.

Хроническая аортальная недостаточность

Если больной выживает после острой АН, левый желудочек адаптируется к новому состоянию с помощью эксцентрической гипертрофии или дилатации, что позволяет компенсировать объем перегрузки. Давление наполнения левого желудочка возвращается к нормальным значениям, и у больного не развивается сердечная недостаточность.

На этой компенсированной фазе у больного могут полностью отсутствовать симптомы, включая толерантность к привычным упражнениям. Все же при отсутствии лечения и по истечению более-менее продолжительного периода времени, обычно после длительного латентного протекания болезни, левый желудочек снова декомпенсируется, и давление наполнения увеличивается. В таких случаях у большинства пациентов возникают симптомы застойного сердца, хотя иногда у больных с хронической АН продолжает отмечаться декомпенсированная бессимптомная фаза. Лечение АН путем замены аортального клапана должно быть проведено до стадии декомпенсации.

Клиническая картина

Чаще всего регургитация аортального клапана развивается постепенно, потому что сердце компенсирует проблему. В течение многих лет могут отсутствовать признаки и симптомы у больного. Однако по мере развития аортальной регургитации обычно возникают следующие проявления:

  • Усталость и слабость, особенно когда увеличивается уровень активности больного
  • Одышка, особенно при напряжении или в положении лежа
  • Боль в груди, дискомфорт или стеснение в области сердца, часто увеличивающиеся во время физических нагрузок
  • Обморочное состояние
  • Быстрый или нерегулярный пульс
  • Сердцебиение - ощущение быстрого биения сердца, его трепетание (фибрилляция предсердий)
  • Распухшие лодыжки и ноги

Дополнительно при физиологическом обследовании больного могут определяться следующие симптомы:

  • Подскакивающий пульс, или “пульс водяного молотка”, характеризующийся быстрым и резким снижением диастолического давления, что становится более заметным, когда пациент поднимает предплечья выше уровня сердца.
  • Пульс Корригана: определяется на сонной артерии и характеризуется быстрым расширением или подъемом пульсовой волны с последующим резким ее снижением.
  • Симптом Мюссе: отмечается ритмичное колебание головы больного, соответствующие ритму биения сердца.
  • Симптом Квинке (еще известен как капиллярный пульс): пульсообразное окрашивание ногтевого ложа при не сильном надавливании на его конец,
  • Симптом Дюрозье: двойной аортальный шум, который звучит как пистолетный выстрел на бедренной артерии, когда ее прижать стетоскопом, определяется как в систолу, так и в диастолу.
  • Симптом Траубе: двойной звук, который слышен над бедренной артерией при дистальном надавливании на сосуд.
  • Симптом Розенбаха: определяется пульсирующая печень
  • Симптом Герхарда, определяется пульсирующая селезенка.

Другие признаки этой разнообразной семиологии включают симптом Ландольфи (сужение и чередование дилатации зрачка), симптом Беккера (пульсация сосудов сетчатки), симптом Мюллера (пульсация язычка), симптом Майи (падение артериального давления более чем на 15 мм рт. ст. при поднятии руки) и симптом Хилла (разница в подколенном и плечевом давлениях составляет более 20 мм рт. ст.).

Ни один из вышеперечисленных признаков не является достаточным для постановки правильного диагноза аортальной недостаточности. Важной клинической значимостью является диастолический шум с указанными симптомами или без них.

Диагностика

В дополнение к физическому осмотру наиболее распространенным тестом, используемым для оценки тяжести аортальной недостаточности, является эхокардиография, которая обеспечивает двумерные (а иногда и трехмерные) изображения для изучения размера, формы и движения тока крови в сердце, а также работы его клапанов. При наличии аортальной регургитации позволяет измерять скорость (обычно

Электрокардиография может показывать гипертрофию левого желудочка, если таковая имеется из-за диастолической перегрузки, что приводит к увеличению напряжения в левых отделах сердца.

Рентгенография грудной клетки проводится для оценки размеров левого желудочка.

Лабораторные анализы могут помочь исключить другие сердечные и системные патологии, которые вызывают признаки и симптомы, сходные с клинической картиной АН.

Лечение

Аортальную недостаточность можно лечить медицинским или хирургическим методом, в зависимости от остроты заболевания, симптомов, связанных с процессом заболевания, и степени дисфункции левого желудочка.

Хирургическое лечение обычно необходимо при падении фракции выброса левого желудочка ниже 55% или когда размер левого желудочка увеличивается более чем на 55 мм, независимо от симптомов. Если какой-либо из этих показателей существенно нарушен, прогноз, как правило, имеет тенденцию к ухудшению.

Медикаментозное лечение

Чаще всего используется для улучшения состояния больных на хроническую аортальную недостаточность. Включает использование вазодилататоров, ингибиторов АПФ, нифедипина, и гидралазина для улучшения состояния стенки левого желудочка, фракции выброса и для поддержания структуры желудочка. Цель использования этих фармакологических препаратов заключается в том, чтобы уменьшить нагрузку до, возможного состояния, для защиты левого желудочка.

Фракция регургитации может не изменяться значительно, потому что градиент между аортальным и желудочковым давлениями обычно невелик в начале лечения. Использование этих вазодилататоров указывается только у пациентов, у которых, помимо АН, присутствует гипертония.

Хирургическое лечение

Хирургическим лечением АН является замена аортального клапана. На данный момент эта операция проводится на открытом сердце, поэтому требуется, чтобы человек был подключен к сердечно-легочному аппарату. При отсутствии абсолютных противопоказаний всем лицам с тяжелой острой АН проводится операция. Те, кто имеет осложнение в виде бактериемии с эндокардитом аортального клапана, не должны ожидать, что лечение антибиотиками начнет действовать, поскольку очень высока смертность, связанная с этой формой АН.

3350273101

В будущем ожидается замена аортального клапана чрескожным путем.

Профилактика

Профилактические мероприятия по аортальной недостаточности в основном связаны с предупреждением развития инфекционного и ревматического эндокардита. В остальных случаях аортальная недостаточность является непреодолимым заболеванием, хотя некоторым из ее осложнениям при благоприятных условиях все-таки можно препятствовать развиваться.

При подтверждении диагноза аортальной недостаточности, кардиолог может ограничить определенные виды физической активности. Беременность обычно не несет серьезных рисков, если только АН не находится в тяжелой фазе развития. Также если больному проводилась пересадка сердца или он принимает определенные лекарства, связанные с АН, может потребоваться проконсультироваться с кардиологом, прежде чем рассматривать возможность забеременеть

Прогноз

Прогноз для пациентов с тяжелой АН зависит от наличия или отсутствия дисфункции ЛЖ и симптомов. При бессимптомном течении болезни с нормальной фракцией выброса было обнаружено следующее:

  • Скорость прогрессирования симптомов или дисфункция ЛЖ - менее 6% в год
  • Скорость прогрессирования до бессимптомной дисфункции ЛЖ - менее 3,5% в год
  • Скорость внезапной смерти - менее 0,2% в год
  • У бессимптомных пациентов с уменьшением фракции выброса скорость прогрессирования симптомов превышает 25% в год, тогда как у пациентов с признаками смертность составляет более 10% в год.

Самыми сильными предикторами являются эхокардиографические параметры (конечная систолическая оценка и левого желудочка), что подчеркивает решающую роль серийной эхокардиографии в лечении пациентов с тяжелой АН.

Определение конечного систолического индекса левого желудочка может иметь прогностическое значение как независимый предиктор результатов у пациентов с бессимптомной умеренной или тяжелой АН.

Тяжелая острая АН, если ее не лечить, может привести к значительной заболеваемости и смертности от основной причины (обычно инфекционного эндокардита или диссекции аорты) или от гемодинамической декомпенсации ЛЖ.
Потенциальные осложнения у пациентов с тяжелой хронической АН включают прогрессирующую дисфункцию ЛЖ и дилатацию, застойную сердечную недостаточность, ишемию миокарда, аритмию и внезапную смерть. Дополнительные осложнения могут возникать в результате основного состояния пациента (например, диссекция корня аорты у пациента с двустворчатым аортальным клапаном и сильно расширенным корнем аорты).

Видео: Жить здорово! Недостаточность аортального клапана

4.00 avg. rating (82% score) - 1 vote - оценок

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.