Мерцание предсердий

Автор Ольга Кияница

2018-03-17

Одно из самых неблагоприятных осложнений сердечных аритмий является мерцание предсердий. В медицинской практике оно более известно как фибрилляция предсердий, а также мерцательная аритмия. При этом состоянии у больного очень быстро сокращаются предсердия, что может привести к тяжелым последствиям, поэтому важно своевременно купировать приступ.

Мерцание предсердий (МП) является наиболее встречаемой сердечной аритмией. На сегодня она затрагивает от 2,7 до 6,1 миллиона человек в Соединенных Штатах. Развитие МП во многом зависит от возраста, поэтому наблюдается у 4% человек старше 60 лет и 8% человек старше 80 лет. Приблизительно у 25% в возрасте 40 лет и старше отмечается развитие МП на протяжении жизни.

Распространенность мерцания предсердий составляет 0,1% у лиц моложе 55 лет, 3,8% у лиц 60 лет и старше и 10% у лиц старше 80 лет. Поскольку количество пожилых людей во всем мире возрастает, распространенность МП может удвоиться до 2050 года. [1 - Abdel Latif A; Messinger-Rapport BJ. Should nursing home residents with atrial fibrillation be anticoagulated?. Cleve Clin J Med. 2004; 71(1): 40-4]

В детском возрасте МП встречается редко, за исключением кардиохирургических ситуаций. Частота МП значительно выше у мужчин, чем у женщин во всех возрастных группах. Заболевание более распространено среди людей белой расы, чем среди черной. Несмотря на это, в обоих случаях требуется тщательное лечение и профилактика повторных приступов аритмии.

Видео Мерцательная аритмия - как это происходит

Описание

Мерцание предсердий является аномальным сердечным ритмом, который возникает, когда электрические импульсы поступают из разных участков предсердий (верхние камеры сердца). В результате сердце начинает работать дезорганизовано. Это приводит к тому, что предсердия часто сокращаются и ощущаются нерегулярное сердцебиение или пульс. В тяжелых случаях мерцание предсердий приводит к развитию инсульта.

Мерцание предсердий часто зависит от других сердечно-сосудистых заболеваний:

  • сердечной недостаточности;
  • болезни коронарных артерий;
  • клапанной болезни сердца;
  • сахарного диабета;
  • гипертонии.

МП характеризуется нерегулярным и часто быстрым сердечным сокращением. Точные механизмы, с помощью которых сердечно-сосудистые факторы риска предрасполагают к МП, до конца не известны, но находятся под интенсивным исследованием. Избыточность катехоламина, гемодинамический и метаболический стресс, ишемия и воспаление предсердий, активация нейрогуморальной реакции организма нередко способствуют развитию МП.

atrial-fibrillation

Немного статистики по мерцанию предсердий:

  • В 10-15% случаев МП возникает при отсутствии сопутствующих заболеваний.
  • Частота ишемического инсульта у больных с неревматическим МП составляет в среднем 5% в год.
  • Распространенность инсульта у пациентов моложе 60 лет составляет менее 0,5%; однако в возрасте старше 70 лет показатель распространенности удваивается с каждым десятилетием. [2 - Rathore SS; Berger AK; Weinfurt KP; Schulman KA; Oetgen WJ; Gersh BJ; Solomon AJ. Acute myocardial infarction complicated by atrial fibrillation in the elderly: prevalence and outcomes. Circulation. 2000; 101(9):969-74]
  • Относительный риск развития инсульта при МП составляет 1,5% для больных в возрасте 50-59 лет, и он приближается к 30% для больных в возрасте 80-89 лет.
  • Женщины подвергаются более высокому риску инсульта из-за МП, чем мужчины.

Причины

Мерцание предсердий чаще всего связано со следующими факторами риска:

  • Гемодинамическими нарушениями
  • Ишемией предсердий
  • Воспалением сердца различной локализации и происхождения
  • Заболеванием сердечно-сосудистой и легочной систем
  • Использованием алкоголя и наркотиков
  • Эндокринными расстройствами
  • Неврологическими расстройствами
  • Наследственной предрасположенностью
  • Пожилым возрастом больного

Гемодинамические нарушения

Повышенное давление внутри предсердий приводит к его электрическому и структурному ремоделированию, что вызывает МП. Наиболее распространенными причинами повышенного давления предсердий являются поражение митрального или трехстворчатого клапана и дисфункция левого желудочка. Системная или легочная гипертензия также способствуют перегрузке предсердий. Намного реже возникают внутрисердечные опухоли или тромбы, которые изменяют гемодинамику сердца.

Ишемия предсердий

Еще известна как болезнь коронарных артерий. Может способствовать развитию ишемии предсердий и желудочков. Именно во втором случае чаще всего повышается внутрисердечное давление и на фоне этого развивается МП.

Воспаление сердца различной локализации и происхождения

Миокардит и перикардит могут быть идиопатическими или возникают на фоне сосудистых заболеваний, соединительнотканных нарушений; вирусных или бактериальных инфекций. Все эти расстройства могут стать причиной МП. Также сердечные, пищеводные или торакальные хирургические операции могут спровоцировать появление МП.

Заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем

С мерцанием предсердий нередко связана:

  • Легочная эмболия
  • Пневмония
  • Рак легких
  • Гипотермия

Использование наркотиков и алкоголя

В исследованиях было обнаружено, что острое или хроническое употребление алкоголя (например, праздничные или субботние выпивки) и использование запрещенных наркотиков (то есть, стимуляторов, метамфетаминов, кокаина) часто связаны с МП. Связь более чем умеренного хронического употребления алкоголя и МП была отмечена в нескольких исследованиях уже давно. При этом сравнительно недавно другое исследование обнаружило связь умеренного употребления алкоголя с повышенным риском развития МП. [3 - McManus DD; Yin X; Gladstone R; Vittinghoff E; Vasan RS; Larson MG; Benjamin EJ; Marcus GM. Alcohol Consumption, Left Atrial Diameter, and Atrial Fibrillation. J Am Heart Assoc. 2016; 5(9)]

Эндокринные расстройства

МП может вызвать гипертиреоз, диабет и феохромоцитома.

Неврологические расстройства

Внутричерепные патологические образования, такие как субарахноидальное кровоизлияние или инсульт, могут способствовать появлению МП.

Наследственная предрасположенность

Передача МП по наследственности может быть связана с определенными аномалиями ионного канала, особенно с натриевыми каналами. Также в некоторых исследованиях предполагается, что семейное МП нередко зависит от повышенных рисков заболевания, которые до конца не выяснены.

Пожилой возраст

Пожалуй, больше всех остальных причин имеет значение возраст больного. Известно, что у 4% лиц старше 60 лет и 8% лиц старше 80 лет определяется МП.

Видео Фибрилляция предсердий, основные причины

Виды

  • Пароксизмальное мерцание предсердий - наблюдаются эпизоды МП, которые заканчиваются спонтанно в течение 7 дней (большинство эпизодов длится менее 24 часов).
  • Персистирующее мерцание предсердий - приступы аритмии, которые продолжаются более 7 дней и могут потребовать купирования с помощью фармакологического или электрического вмешательства.
  • Длительно персистирующее мерцание предсердий - симптомы болезни сохраняются более 12 месяцев либо из-за неудачной кардиоверсии, либо если кардиоверсия не была своевременно предпринята
  • Постоянное мерцание предсердий - дальнейшие стратегии восстановления ритма прерваны после принятия общих клинических решений.

Эта схема классификации чаще всего используется в случаях, не связанных с обратимой причиной МП (например, тиреотоксикозом, острой интоксикацией этанолом).

Пароксизмальное МП

Мерцание предсердий считается рецидивирующей патологией в том случае, когда у больного наблюдается 2 или более приступов. Если рецидивирующее МП прекращается спонтанно, оно называется пароксизмальным.

Было обнаружено, что у некоторых пациентов с пароксизмальным МП, как правило, более молодого возраста, в легочных венах имеются четкие электрически активные очаги. При этом наблюдалось большое количество предсердных преждевременных импульсов, отмеченных на мониторе Холтера. Выделение или устранение этих очагов позволяет ликвидировать триггерную активность, способствующую появлению пароксизмов МП.

Пароксизмальное МП может прогрессировать до стойкой формы болезни. В таких случаях агрессивные попытки восстановить и поддерживать синусовый ритм могут способствовать развитию сопутствующих заболеваний, связанных с МП.

Персистирующее МП

Если рецидив мерцания предсердий сохраняется, он считается стойким, независимо от того, прекращена ли аритмия фармакологической терапией или электрической кардиоверсией.

Персистирующее мерцание предсердий может быть либо первым признаком болезни, либо результатом повторных эпизодов пароксизмального МП. К больным на персистирующее МП также относятся пациенты с многолетними пароксизмами, которым кардиоверсия не проводилась или после нее развилось постоянное МП.

Длительно персистирующее МП

Эта форма МП развивается более 12 месяцев, но при этом есть решение о восстановлении синусового ритма. Основные цели лечения заключаются в контроле скорости ЧСС и антикоагуляции.

Постоянное МП

Признаки мерцания предсердий сохраняются длительное время, более одного года. При этом кардиоверсия могла проводиться, но она в таких случаях чаще всего неэффективна. Как вариант, кардиоверсия могла вовсе не проводится.

Клиника

Мерцание предсердий обычно приводит к тому, что нижние камеры сердца, желудочки, сокращаются быстрее, чем обычно. Когда это происходит, желудочки не могут полностью заполниться кровью. Таким образом, они не прокачивают кровь в достаточном количестве в легкие и по всему телу. Это может привести к появлению признаков и симптомов.

Клиническое проявления мерцания предсердий охватывает весь спектр от бессимптомного течения до быстрого развития кардиогенного шока или цереброваскулярного поражения.

При мерцании предсердий чаще всего определяются следующие симптомы:

  • сердцебиение (ощущение учащенного сердечного ритма);
  • головокружение или ощущение слабости;
  • частое мочеиспускание;
  • сбивчивое дыхание;
  • усталость;
  • одышка.

При бессимптомном течении болезни чаще всего первым признаком является инсульт, который проявляется головокружением, сильной слабостью, “мушками” перед глазами, онемением части тела.

Клиническая картина МП соответственно классификации EHRA разделяется на четыре класса:

  1. Первый - проявления отсутствуют
  2. Второй - обычные образ жизни не нарушен, хотя определяются легкие симптомы болезни.
  3. Третий - обычная жизнедеятельность нарушена из-за выраженных признаков.
  4. Четвертый - больной не может выполнять обычную работу поскольку имеются признаки инвалидности.

Диагностика

Анализ стандартной электрокардиографии (ЭКГ) обычно подтверждает диагноз мерцания предсердий и основывается на следующих критериях диагностики:

  • Наблюдается нерегулярная желудочковая сократимость (комплексы QRS)
  • Отсутствуют дискретные P-волны, вместо них заметны нерегулярные хаотические F-волны
  • Интервалы R-R становятся более короткими (феномен Ашмана)
  • Частота сердечных сокращений увеличивается (обычно 110-140 ударов / мин, редко> 160-170 ударов / мин)
  • Признаки преждевременного возбуждения
  • Гипертрофия левого желудочка
  • Внутрижелудочковая задержка проводимости
  • Острый или предшествующий инфаркт миокарда

34770

Трансторакальная эхокардиография (TT эхоКГ) показана в следующих случаях:

  • Необходима оценка поражений клапанов сердца
  • Чтобы узнать размеры предсердной и желудочковой камеры и их стенок
  • Для определения функции желудочков и наличия тромбов в желудочках
  • С целью вычисления систолического давления легких, что позволяет определить легочную гипертензию
  • Выявить заболевание перикарда

Трансэзофагеальная эхокардиография (TЭФ эхоКГ) необходима для:

  • Определения тромбов в предсердиях (особенно в придатке левого предсердия)
  • Проведения кардиоверсии (если выявлен тромб, кардиоверсия должна быть отложена)

Лечение

Тактики управления мерцанием предсердий основываются на контроле частоты сердечных сокращений и антикоагуляции. Также проводится контроль ритма у больных с симптоматическим ограничением МП. При выборе тактики лечения учитываются следующие критерии:

  • Степень выраженности симптомов
  • Возможность сохранения синусового ритма после успешной кардиоверсии
  • Наличие сопутствующих заболеваний

Антикоагулянтная терапия

В Американском колледже кардиологии (ACC) / Американской Ассоциации сердечных заболеваний (АНА) разработаны следующие принципы антикоагуляции для больных с МП:

  • Если нет факторов риска, тогда нет необходимости антикоагулянтной или антиагрегантной терапии
  • Наличие одного умеренного фактора риска является показанием для приема: аспирина в дозе 81-325 мг / день или антикоагулянтов
  • Наличие любого фактора высокого риска или более одного фактора умеренного риска является показанием для использования антикоагулянтов

Факторы риска тромбоэмболии при МП следующие:

  • Высокие факторы риска: предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА), системная тромбоэмболия или возраст 75 лет и старше.
  • Умеренные факторы риска: возраст 65-74 лет, женский пол, гипертония, сахарный диабет, сердечная недостаточность, артериальные заболевания (прединфарктное состояние, периферические артериальные патологии, аортальная бляшка).

Антикоагулянтная терапия в основном проводится варфарином. При необходимости используется внутривенно гепарин и низкомолекулярный гепарин. Также существуют пероральные антикоагулянты нового поколения, представляющие альтернативу гепарину. Они чаще всего назначаются пациентам с неваскулярной МП. Их начало действия почти мгновенно, что устраняет необходимость в связывании с гепарином.

Новые пероральные антикоагулянты, одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), включают следующее:

  • Один прямой ингибитор тромбина: дабигатран
  • Ингибитор фактора свертывания крови III: ривароксабан, апиксабан, эдоксабан.

Риск кровотечения

Выбор подходящей антитромботической терапии проводится максимально сбалансировано между риском развития инсульта и риском кровотечения. К факторам, повышающим риск кровотечения с помощью антикоагулянтных препаратов, относится:

  • История кровотечения (самый сильный прогнозный фактор риска)
  • Возраст старше 75 лет
  • Печеночная или почечная недостаточность
  • Злокачественные процессы в организме
  • Тромбоцитопения или применение аспирина
  • Повышенное кровяное давление
  • Сахарный диабет
  • Малокровие
  • Прединсультное состояние
  • Генетическая предрасположенность

Для пациентов с клиническими показаниями к антикоагуляции, которые имеют неприемлемо высокий риск развития кровотечения, существуют две альтернативы лечения:

  • Изоляция левого предсердия с использованием устройства WATCHMAN на основе катетера (единственное устройство FDA, одобренное в настоящее время в США)
  • Лигирование левого предсердного придатка с использованием эпикардиальной / эндокардиальной шовной системы LARIAT

Рейтинг стратегий управления:

  1. Лекарства: блокаторы кальциевых каналов (без дигидропиридина), бета-блокаторы, дигоксин, амиодарон (назначаемый в основном для пациентов, которые не переносят или не реагируют на другие лекарства)
  2. Атриовентрикулярная модификация узла с размещением постоянного кардиостимулятора (инвазивная процедура, рекомендуемая пациентам, которым другие варианты контроля частоты ритма не помогают)

Современные тактики управления ритмом:

  • Электрическая кардиоверсия (обычно применяемая в качестве стратегии первой линии для молодых пациентов с симптомами МП)
  • Лекарства (флекаинид, пропафенон, дофетилид, амиодарон, соталол)
  • Абляция (катетерная, хирургическая или комбинированная)

Немедленная кардиоверсия постоянного тока показана больным со следующими видами нестабильной гемодинамики:

  • Декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью
  • Гипотонией (пониженным артериальным давлением)
  • Неконтролируемой стенокардией / ишемией

Катетерная абляция рекомендуется в руководствах ACC / AHA от 2014 для следующих случаев:

  • Пациентам с симптоматическим пароксизмальным МП, которое является невосприимчивым к лекарствам и способам, контролирующим ритм.
  • Для лечения больных с симптоматическим персистирующим МП, которое не может быть вылечено с использованием соответствующих лекарств.
  • В качестве альтернативы больным с рецидивирующим симптоматическим пароксизмальным МП, которые ранее не пробовали лекарство, контролирующее ритм.

Осложнения

Мерцание предсердий имеет два основных осложнения - инсульт и сердечную недостаточность.

Инсульт

Во время МП верхние камеры сердца, предсердия, не перекачивают должный объем крови в желудочки. Некоторая часть крови остается в предсердиях. Когда это происходит может образоваться тромб.

Если сгусток попадает в общий кровоток и перемещается в мозг, это может вызвать инсульт. (Сгусток крови, который образуется в одной части тела и перемещается с кровотоком в другую, называется эмболом).

Atrial Fibrillation diagram

На рисунке показано, как может произойти инсульт во время мерцания предсердий.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность возникает, если сердце не может прокачать достаточно крови для удовлетворения потребностей организма. МП может привести к сердечной недостаточности, потому что желудочки сокращаются очень быстро, из-за чего не полностью заполняются кровью. Таким образом, они не в состоянии поддерживать кровообращение на должном уровне.

Персистирующее МП с неконтролируемым быстрым сердечным ритмом желудочков может вызвать такое осложнение как дилатационную кардиомиопатию и привести к электрическому ремоделированию в предсердиях (кардиомиопатия предсердий). Терапия в виде атриовентрикулярной модификации узлов или постоянной имплантации кардиостимулятора, для контроля сократимости желудочков, может улучшить их функцию и показатели качества жизни.

Прогноз

Мерцание предсердий связано с повышенным риском развития опасных осложнений и смертностью, отчасти из-за большей вероятности развития тромбоэмболических поражений, выражающихся инсультом.

Благоприятный прогноз дается в том случае, когда при МП удается в кратчайшие сроки восстановить синусовый ритм.

Развитие мерцания предсердий способствует возникновению сердечной недостаточности, а при ее наличии ухудшается степень тяжести СН. Также МП может осложнить течение сердечной недостаточности у больных, которые зависят от предсердной части сердечного выброса.

При определении у больного гипертонической болезни сердца и поражений клапанов сердца повышается риск развития сердечной недостаточности при возникновении МП. Кроме того, МП может вызывать опосредуемую тахикардией кардиомиопатию, особенно если не проводилось надлежащее лечение.

Профилактика

После коррекции образа жизни и принятия мер по снижению рисков сердечных заболеваний предотвратить пароксизмы мерцания предсердий могут помочь следующие шаги:

  • Нужно придерживаться диетического питания (DASH-диета) с низким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и холестерина. Здоровая еда включает в себя разнообразные цельные зерна, фрукты и овощи ежедневно.
  • Нельзя курить.
  • Важно вести допустимую физическую активность.
  • Стоит поддерживать вес в пределах нормы.
  • Если определяются другие сердечные заболевания или факторы риска МП, стоит проконсультироваться с врачом, чтобы правильно управлять своим состоянием.
  • Необходимо ограничивать или избегать употребления алкоголя.
  • Важно контролировать уровень сахара в крови, особенно если определяется диабет.
  • Нужно проходить регулярное медицинское обслуживание и принимать лекарства в соответствии с предписаниями.

Видео Факты о сердце. Фибрилляция предсердий


4.83 avg. rating (95% score) - 6 votes - оценок

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.