Мерцание предсердий у беременных

Автор arrhythmia

2019-04-22

Беременность сопровождается различными сердечно-сосудистыми изменениями у нормальных женщин. Считается, что все эти изменения способствуют образованию различных видов аритмий. Мерцание предсердий необычно во время беременности и может представлять собой доброкачественную, самоограниченную одиночную мерцательную аритмию. В сложных случаях нередко определяется гемодинамически значимая форма болезни, особенно у рожениц со структурным заболеванием сердца.

Мерцание предсердий, еще известное как фибрилляция предсердий или ФП, довольно распространенное заболевание, которое может усложнить протекание беременности у женщин, решившихся выносить ребенка несмотря на присутствие расстройства сердечного ритма. Иногда болезнь впервые проявляется уже после зачатия ребенка, тогда также может по-разному протекать беременность, на что есть свои причины.

Мерцание предсердий во время беременности обычно возникает из-за врожденных и / или структурных заболеваний сердца, таких как митральный стеноз.

Лечение мерцательной аритмии практически такое же, как у небеременных женщин, но при этом проводится более быстрое вмешательство даже у больных с нормальной функцией сердца. Важно осторожное использование лекарств, чтобы избежать вреда для плода. При необходимости выполняется синхронизированная электрическая кардиоверсия, которая безопасна на всех этапах беременности.

Видео: Фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия сердца

Особенности развития беременности на фоне мерцания предсердий

Беременность сопровождается различными сердечно-сосудистыми изменениями у нормальных женщин. Сначала уровни эстрогенов увеличиваются и вызывают повышенную чувствительность к адренергическим рецепторам. Также увеличивается объем крови и сердечный выброс, что приводит к растяжению миокарда и увеличению диастолических объемов в конце сердечного цикла. Кроме того, увеличение синусового ритма может вызывать изменение рефрактерности миокарда, потенциально настраивая или стабилизируя повторный вход импульсов.

Считается, что вышеперечисленные изменения, определяемые у беременных, способствуют аритмогенезу (развитию аритмий).

Факты по мерцании предсердий

  • Мерцание предсердий является наиболее распространенной аритмией у взрослых, поскольку определяется у 0,5% -1% от общей численности населения.
  • Более 8% приходится на людей старше 80 лет.
  • Эта болезнь является необычной, если возникает во время беременности. Например, в исследовании беременных женщин с ревматическим пороком сердца было установлено, что мерцание предсердий присутствовало в начале беременности у 8% женщин, но новый приступ ФП происходил во время беременности только у 2,5% женщин.
  • В другом исследовании с участием 90 беременных, с которых 53 женщины имели врожденный порок сердца, не было выявлено нарушение ритма.

Большинство беременных женщин жалуются на сердцебиение, головокружение и даже обмороки, но эти симптомы редко связаны со значительными нарушениями сердечного ритма.

Когда следует обратиться к врачу?

Если определяется ФП во время беременности, нужно следить за признаками образования тромбов, к которым относится:

  • Отек, покраснение и боль в руке или ноге.
  • Проблемы с дыханием.
  • Боль в груди или стеснение.
  • Боль, которая распространяется на плечо, руку, спину или челюсть.
  • Внезапная слабость или онемение лица, руки или ноги.
  • Внезапные проблемы с речью или пониманием речи.
  • Внезапные изменения в зрительном восприятии.

Также нужно связаться с лечащим врачом, если определяются признаки новой или ухудшающейся аритмии. Они включают:

  • Сердцебиение, учащенное сердцебиение / трепетание или стучание в груди.
  • Усталость.
  • Головокружение.
  • Обморок или почти обморок.
  • Сбивчивое дыхание.
  • Грудная боль.

Важно помнить, что если в одних случаях мерцание предсердий практически ничем не угрожает, то в других болезнь может привести в тяжелым и даже трагическим последствиям.

Причины мерцания предсердий у беременных

Когда у здоровой женщины развивается ФП во время беременности, за этим могут стоять различные причины и факторы воздействия. В частности могут определяться:

  • Врожденные пороки сердца.
  • Ревматические заболевания клапанов.
  • Злоупотребление алкоголем.
  • Электролитный дисбаланс.
  • Гипертиреоз.

С целью уточнения причины болезни могут использоваться инструментальные и лабораторные методы исследования. В частности, назначается:

  • Электрокардиография.
  • УЗИ сердца.
  • УЗИ щитовидной железы.
  • Общий и биохимический анализы крови.
  • Магнитно-резонансная томография (в крайнем случае и на последнем триместре беременности).

ФП также может быть результатом потенциально неблагоприятного влияния тербуталиновой терапии, бета-2-симпатомиметического препарата, используемого с 1970-х годов для лечения преждевременных родов. В 1998 году об этом предупредили врачей и других специалистов в области здравоохранения в связи с озабоченностью по поводу подкожного введения сульфата тербуталина с помощью инфузионного насоса для использования по прямому назначению в качестве лечения и профилактики преждевременных родов (токолитическая терапия).

Нормальный ритм и мерцание предсердий на ЭКГ

Лечение мерцания предсердий у беременных

ФП у беременных может протекать в виде доброкачественного самостоятельного заболевания или вызывать серьезные гемодинамические нарушения у рожениц со структурными заболеваниями сердца или без них. Иногда снижение артериального давления может привести к брадикардии плода и тогда возникнет необходимость немедленного лечения. В таких случаях, в зависимости от показаний, может проводится:

  • Лечение антиаритмическими препаратами.
  • Электрическая кардиоверсия.
  • Срочное кесарево сечения.

В этих случаях кардиолог ведет больную, как правило, совместно акушером-гинекологом.

Если нет острой сердечной недостаточности, начальным лечением является контроль желудочкового ритма с помощью дигоксина, β-блокатора или антагониста недигидропиридинового кальциевого канала. Эти препараты позволяют увеличить время диастолического наполнения.

Данные о β-блокаторах свидетельствуют о том, что кардиоселективные средства, такие как метопролол и атенолол, являются предпочтительным вариантом, поскольку они могут меньше мешать периферической вазодилатации или расслаблять матку. Также вероятность выраженности гипогликемии плода, связанной с ними, очень низка.

При гемодинамической стабильности больной врач может порекомендовать подождать с лечением на протяжении 24 часа, потому что довольно часто происходит самопроизвольный переход на синусовый ритм.

С другой стороны, у больных с персистирующей ФП чаще всего рекомендуется переводить аритмию обратно в нормальный синусовый ритм с помощью электрической или фармакологической кардиоверсии. Подобное позволяет избежать потенциального вреда для плода из-за побочных эффектов антиаритмического и контрольного лекарственного средства и возможной гемодинамической нестабильности, связанной с тахикардией. При возможности кардиоверсия рассматривается в течение 48 часов после начала приступа, что позволяет минимизировать тромбоэмболические осложнения и избежать необходимости антикоагулянтной терапии, которую трудно контролировать и которая связана с риском для ребенка.

Видео: Фибрилляция предсердий: причины, лечение

Характеристика препаратов, используемых для лечения мерцания предсердий у беременных

Дигоксин является безопасным и эффективным в применении у беременных женщин. Он свободно проникает через плаценту, но не обладает тератогенным действием и не вызывает неблагоприятных воздействий на плод. Единственное, должна быть использована соответствующая дозировка, поэтому препарат принимают только с врачебного согласия.

Дигитальная токсичность может быть связана с выкидышем и гибелью плода, однако стоит напомнить, что в течение третьего триместра уровни дигоксина в сыворотке могут казаться ложно повышенными из-за присутствия дигоксиноподобных веществ, влияющих на радиоиммуноанализ.

Верапамил и дилтиазем используют только в исключительных случаях и когда β-блокаторы и дигоксин оказались неэффективны. В некоторых случаях применение верапамила во время беременности является причиной брадикардии у матери и / или плода, блокады сердца и снижения сократимости. Также результаты одного исследования указывают на то, что у 27 новорожденных, подвергавшихся воздействию в течение первого триместра дилтиазема. предположительно возникли врожденные пороки развития.

Все широко используемые антиаритмические препараты проникают через плаценту. Риск врожденных пороков развития при рождении выше, если воздействие лекарств происходит в течение первого триместра, но даже после этого периода все еще могут возникать нежелательные эффекты, в том числе угнетение маточного кровотока, нарушение роста плода и протекания родов.

Хинидин имеет самый длинный рекорд безопасности у беременных женщин. В редких случаях может вызвать легкие сокращения матки, преждевременные роды, неонатальную тромбоцитопению и, при токсических дозах, нервные расстройства у плода. Остается средством выбора для фармакологической кардиоверсии у гемодинамически стабильных больных, у которых развивается ФП во время беременности.

Прокаинамид считается безопасным, однако продление интервала QT до более чем 500 мсек во время медикаментозной терапии хинидином или прокаинамидом должно побудить к критической переоценке рисков и преимуществ этой терапии и рассмотрению терапевтических альтернатив в сочетании с поиском основных предрасполагающих факторов, таких как гипокалиемия или лекарственные взаимодействия.

Флекаинид и пропафенон также используются для лечения фибрилляции предсердий. Случаи с тератогенными эффектами не известны. Также ни в одном из сообщений о применении беременными флекаинида и пропафенона не было выявлено побочных эффектов у плода. Несмотря на эти факты, недостаточно опыта использования этих препаратов для оценки их безопасности.

Соталол обычно считается безопасным, но известно, что он влияет на сердечный ритм. Также для этого препарата пока нет достаточного клинического опыта и сообщений относительно его использования при беременности.

Амиодарон, при использовании во время беременности, связан с серьезными побочными эффектами, такими как гипотиреоз плода (9% новорожденных матерей, получающих хроническую терапию амиодароном), гипертиреоз и зоб. Учитывая потенциальные побочные действия средства, он не должен использоваться во время беременности, разве что в крайней необходимости.

Ибутилид и аймалин имеют мало сообщений о случаях заболевания, а их тератогенное воздействие у людей неизвестен.

Кардиоверсия при беременности

Когда приступ ФП у беременной женщины не может быть устранен лекарственным путем, или если больная является гемодинамически нестабильной, но даже при стабильных случаях, чтобы избежать использования лекарств, может быть выполнена электрическая кардиоверсия (ЭКВ). На сегодня этот способ воздействия определяется как наиболее безопасный на всех этапах беременности.

В некоторых случаях кардиоверсия повторялась чаще у беременных женщин и давала хорошие результаты, как для матери, так и для плода. Однако во время и сразу после материнской кардиоверсии должен быть выполнен мониторинг плода, поскольку у него может возникнуть временная аритмия. Тем не менее, значительные воздействия на плод практически отсутствуют, поскольку плотность тока, которая достигает матки, обычно очень мала, чтобы нарушить ритм у ребенка.

Особенности выполнения кардиоверсии при беременности:

  1. Электрическая кардиоверсия может быть выполнена под действием седативных препаратов с пропофолом, который выбран из-за своего быстрого начала, короткой продолжительности воздействия и безопасности во время беременности.
  2. Кардиоверсия может выполняться первоначально без применения антиаритмических препаратов, что позволяет избежать потенциальных побочных эффектов.

Антикоагулянты во время беременности и лечения мерцания предсердий

Во время беременности защита от тромбоэмболии рекомендуется всем больным с аритмией, за исключением тех, у кого имеется только ФП и / или низкий риск тромбоэмболии (молодые женщины без клинических или эхокардиографических признаков сердечно-легочных заболеваний, включая гипертонию). В этих случаях риски антикоагуляции перевешивают ее преимущества. Также терапия антикоагулянтом или аспирином должна быть выбрана в зависимости от стадии беременности.

Безопасность приема аспирина в течение первого триместра остается неопределенной. Данные различных исследований противоречивы, но при этом имеются результаты, свидетельствующие о том, что низкие дозы аспирина во втором и третьем триместре безопасны для плода.

Варфарин - это предпочтительный препарат для проведения длительной антикоагуляции, но только вне беременности. Он оказывает тератогенное воздействие и связан с 15–56% риска выкидыша, а в зависимости от генетических предрасположенностей - до 30% риска врожденных аномалий. Более того, варфарин должен быть противопоказан во время первого триместра беременности. Реже он вызывает аномалии центральной нервной системы и кровотечение у плода после первого триместра беременности. Однако в исследовании CARPREG в 6 беременностях, в ходе которых мать принимала варфарин в течение всей или части беременности, эмбриопатии не наблюдалось.

Предпочтительными средствами для антикоагуляции при беременности являются соединения гепарина. Ни нефракционированный гепарин (НФГ), ни низкомолекулярный гепарин (НМГ) не проникают через плаценту, и оба они считаются безопасными при беременности. Кроме того, НМГ имеет лучший профиль безопасности, с меньшим количеством побочных эффектов, таких как тромбоцитопения, кровотечение и остеопороз.

При беременности для поддержания терапевтического уровня необходимы более высокие дозы антикоагулянтов и более частое введение НФГ или НМГ из-за увеличения объема плазмы, скорости клубочковой фильтрации и деградации плаценты гепариназой.

Кроме того, наблюдается увеличение связывания белка гепарином. Для полной дозы антикоагуляции НМГ вводят подкожно. НФГ корректируется для достижения терапевтического диапазона 1,5–2,5, а доза варфарина корректируется до терапевтического МНО 2–3.

Важно знать, то НФГ или НМГ должны быть отменены за 12 часов до планируемой стимуляции родов.

Прием гепарина или НМГ восстанавливается после родов и перекрывается варфарином в течение 4 - 5 дней. Это позволяет свести к минимуму геморрагические осложнения, при этом возобновление антикоагуляции не должно быть отложено до 12 часов после вагинальных родов, от 2 до 12 часов после эпидурального родовспоможения или 24 часов после кесарева сечения.

Заключение

Мерцание предсердий является редким явлением во время беременности. У женщин с диагнозом ФП и сердечно-сосудистыми заболеваниями консультации относительно потенциального риска должны быть проведены на этапе планирования беременности.

Лечение ФП такое же, как у небеременных женщин, но при этом требуется более быстрое вмешательство даже у больных с нормальной сердечной функцией и осторожным использованием лекарств, что позволит избежать вреда для плода.

Поскольку ни один препарат не является абсолютно безопасным, фармакологическая терапия не рекомендуется во время беременности или же она применяется только при крайней необходимости.

Синхронизированная электрическая кардиоверсия является безопасной на всех этапах беременности при тахиаритмиях, не поддающихся лекарственному воздействию и связанных с гемодинамической декомпенсацией. При этом подобное лечение ФП могло бы помочь избежать употребления медикаментов.

Видео: Лечим беременных - Доктор Комаровский - Интер


0.00 avg. rating (0% score) - 0 votes - оценок

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.