Кардиосклероз сердца: новые методы лечения в кардиологии

Автор Ольга Кияница

2019-04-14

Миллионы людей во всем мире страдают сердечной недостаточностью. При ее развитии сердечный выброс уменьшается и активируются компенсаторные механизмы. Одним из них является кардиосклероз сердца, процесс рубцевания, который со временем влияет на структуру и функцию органа. Раньше кардиосклероз не был предметом лечения, однако в настоящее время считается, что терапия, направленная на эту патологию, может уменьшить прогрессирование сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Кардиосклероз сердца - довольно распространенное на сегодня осложнение, скорее всего из-за увеличения случаев развития сердечной недостаточности (СН). При СН нередко наблюдается повреждение и гибель кардиомиоцитов (клеток сердца), и тогда на их месте начинает разрастаться плотная и не способная к сокращению соединительная ткань.

В какой-то мере кардиосклероз сердца можно считать компенсаторным состоянием, но при его существенном распространении заметно возрастает риск усугубления течения СН и гибели больного.

Кардиосклероз может быть диффузным или очаговым. При первой форме заболевания наблюдается более агрессивное ее развитие, когда довольно быстро ухудшается качество жизни больного и нередко становится вопрос об имплантации кардиостимулятора. Очаговый кардиосклероз может быть менее опасным, но только если очаги уплотнения имеют небольшие размеры. В противном случае также возможно быстрое прогрессирование СН.

Видео: Сердечная недостаточность | Доктор Мясников

Сердечная недостаточность - основная причина кардиосклероза

Сердечная недостаточность - это сложный клинический синдром, при котором структурные или функциональные нарушения изменяют способность сердца наполняться или перекачивать кровь. Эта болезнь сердца является основной причиной госпитализации пациентов в возрасте 65 лет и старше, а также основной причиной ухудшения качества жизни и хронической инвалидности.

Сердечная недостаточность может возникнуть в результате систолической дисфункции, диастолической дисфункции или того и другого. Наиболее распространенные факторы риска развития сердечной недостаточности следующие:

  • Ишемическая болезнь сердца (часто с инфарктом миокарда [ИМ]).
  • Гипертензивная болезнь.
  • Сахарный диабет.
  • Кардиомиопатия.

Сердечная недостаточность инициируется любым событием, которое ухудшает способность сердца сокращаться и / или расслабляться, что приводит к снижению сердечного выброса. По мере уменьшения сердечного выброса компенсаторные механизмы активируются для восстановления утраченных функций сердца, чаще всего посредством увеличения преднагрузки, тахикардии, вазоконстрикции, желудочковой гипертрофии и ремоделирования.

На клеточном уровне гипертрофия и ремоделирование желудочков сопровождаются увеличением массы и размеров кардиомиоцитов, а также их некрозом, апоптозом, пролиферацией фибробластов и повышенным отложением нитей коллагена. Создаются все условия для развития кардиосклероза.

Патогенез кардиосклероза сердца

Ремоделирование желудочков, естественный компенсаторный процесс, который предшествует развитию симптомов сердечной недостаточности, приводит к прогрессивным изменениям в структуре и функции сердца. В частности, происходит гипертрофия миокарда, потеря клеток сердечной мышцы и изменения структурных элементов.

Некоторые виды гипертрофии сопровождаются фиброзом и склерозом. Сердечный фиброз возникает, когда фибробласты активируются в миофибробластах и продуцируют повышенное количество специальных белков, которые образуют рубцовую ткань и изменяют нормальный процесс их деградации. Оба процесса приводят к накоплению коллагена, который влияет как на систолическую, так и на диастолическую функцию. При склерозе формируется более плотная ткань, которая может располагаться диффузно или очагово.

Склероз и фиброз сердца, которые является частью нормального процесса старения организма, часто связаны со многими сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая сердечную недостаточность, гипертонию и кардиомиопатии. Также признаки кардиосклероза нередко находятся в сердцах, которые были повреждены инфарктом миокарда или радиацией. Заболевание прогрессирует со временем и сопровождается продолжающимся ухудшением работы сердца.

Медиаторы кардиосклероза

Увеличение различных циркулирующих гормонов, цитокинов и белков, вызванное стрессом или повреждением, способствует активации и дифференцировке фибробластов и, в конечном итоге, фиброзу и склерозу сердца. Хотя многие вещества были определены как играющие роль в этом процессе, некоторые исследования указывают на следующие ключевые элементы в каскаде:

  • Ренин-ангиотензиновая система (renin-angiotensin system, RAS).
  • Трансформирующий фактор роста (transforming growth factor, TGF)-бета.
  • Эндотелин (endothelin, ET).

Стоит указать, что RAS регулирует производство и активность фибробластов. Когда сердце повреждено, макрофаги и фибробласты продуцируют ренин и АПФ, которые, в свою очередь, генерируют ангиотензин II (Ang II). Ang II взаимодействует с рецепторами Ang II типа 1 (AT 1), которые способствуют гипертрофии, стимулируют пролиферацию фибробластов и увеличивают синтез коллагена. Кроме того, Ang II подавляет коллагеназу (фермент, расщепляющий коллаген), что может привести к увеличению накопления коллагена и кардиосклерозу.

Альдостерон также был идентифицирован как медиатор развития кардиосклероза и фиброза. Он влияет на пролиферацию фибробластов и отложение коллагена в белковой структуре, усиливая экспрессию цитокинов и хемокинов, сигнальные макрофаги и активируя фиброгенные сигналы кардиомиоцитов.

TGF-бета - это цитокин, находящийся в сердце, который активируется в результате травмы сердца, образования активных форм кислорода, Ang II, высокого уровня глюкозы, изменения pH и некоторых протеаз. После активации TGF-бета увеличивает выработку специфических белков и уменьшает активность из разрушения.

ET - это белок, который выделяется эндотелиальными клетками сердца. Было установлено, что увеличение дифференцировки фибробластов в миофибробласты и производство специфических белков также способствует развитию кардиосклероза.

Диагностика кардиосклероза сердца

Исторически единственным способом определения сердечного склероза была эхокардиография, которая косвенно измеряет массу левого желудочка. Также при необходимости использовался такой инвазивный метод исследования, как биопсия эндомиокарда. С ее помощью измерялась объемная доля коллагена. Более новые методы - это лабораторная оценка биомаркеров и визуализация сердца.

Биомаркеры могут быть использованы для выявления склероза миокарда еще до появления симптомов заболевания, а также для оценки эффективности лекарств.

МРТ полезна для визуализации определенных типов кардиосклероза. Усиленная контрастом МРТ сердца может легко визуализировать очаговый кардиосклероз, а также инфаркт миокарда или инфильтрацию. Диффузный кардиосклероз гораздо сложнее визуализируется. При этом исследование усовершенствованных методов МРТ может оказаться полезным для выявления этой и других форм заболевания. Другие методы визуализации, которые показали себя многообещающими при идентификации кардиосклероза сердца, включают однофотонную эмиссионную томографию и позитронно-эмиссионную томографию, однако для оценки их эффективности необходимы дополнительные исследования.

A) Перфузионные полярные карты SPECT-MРТ при стрессе и в покое показывают в значительной степени обратимый антеоапикальный дефект перфузии.
B) 3D-визуализированные объемные изображения, на которых видны коронарные сосуды со стенозом средней левой (LAD) и проксимальной первой диагональной ветви (DA1).
C) Слитые 3D SPECT / CT изображения, которые позволяют идентифицировать стеноз как функционально значимое поражение.
D) Результаты были подтверждены с помощью коронарной ангиографии.

Лечение кардиосклероза сердца

Для определенных состояний, которые вызывают кардиосклероз, таких как перегрузка объемом или давлением, наилучшее лечение заключается в предотвращении прогрессирования болезни путем контроля факторов риска. Если подобный способ профилактики невозможен или не дал нужных результатов, врач назначает подходящие лекарства и новые химические вещества, которые находятся на разных стадиях разработки. Эти препараты могут оказать существенное влияние на лечение многих сердечно-сосудистых заболеваний.

Средства, которые влияют на RAS:

  • Некоторые антигипертензивные классы, включая бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Они назначаются с целью увеличения сердечного выброса.
  • Ингибиторы RAS, такие как ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР) и антагонисты альдостерона, которые положительно воздействуют в большинстве случаев.
  • БАР также эффективны для уменьшения кардиосклероза. В частности, лозартан и олмесартан имеют благоприятное влияние работу сердца, а кандесартан снижает биомаркеры кардиосклероза у людей.

В отличие от ингибиторов АПФ и БРА, антагонисты альдостерона непосредственно блокируют альдостерон, что может быть более эффективным способом снижения его профибротических и кардиосклеротических эффектов. Спиронолактон и эплеренон, как было показано в исследованиях, уменьшают степень склероза, но результаты не всегда однозначны.

  • Ингибиторы TGF-бета - на сегодня изучаются два препарата, пирфенидон и траниласт. Хотя точные механизмы их действия до конца не понятны, эти средства, по-видимому, ингибируют TGF-бета и другие факторы роста. Пирфенидон, пероральный препарат, был одобрен в октябре 2014 года для лечения идиопатического легочного фиброза. Траниласт используется в Японии более 20 лет для лечения астмы, аллергического ринита и атопического дерматита. Но в лечении кардиосклероза сердца возникли серьезные изменения лабораторных показателей, поэтому пока препарат находится на доработке.
  • Ингибиторы ЕТ. В настоящее время в США одобрено несколько ингибиторов ЕТ-рецепторов для лечения легочной гипертонии, включая ингибиторы двойного ЕТ подтипа А / ЕТ подтипа B (ETA / ETB), бозентан и макитентан и ингибитор ЕТА амбризентан. Предполагается, что может быть необходимо нацелиться на двойное ингибирование ETA / ETB, так как оба рецептора влияют на склероз и фиброз. Но пока исследования, изучающие применение лекарств при фиброзе и склерозе, продолжаются.
  • Препараты, влияющие на другие медиаторы фиброза:
    • Гистоновые деацетилазы (HDAC) - это ферменты, которые играют ключевую роль в регуляции транскрипции генов по всему организму. HDAC могут быть связаны с передачей сигналов некоторыми клеточными молекулами, которые влияют на кардиосклероз сердца, а также на воспаление.
    • Ивабрадин - это пероральный препарат, доступный в настоящее время за пределами США, который обеспечивает избирательное снижение частоты сердечных сокращений путем ингибирования f-канала синоатриального узла. В августе 2014 года FDA предоставило ускоренное назначение этого соединения при лечении хронической сердечной недостаточности.

Дополнительные средства, в том числе дилтиазем, тадалафил, изосорбид динитрат и гидралазин, эритропоэтин, циклоспорин, талидомид и противовоспалительные препараты, воздействующие на цитокины (например, фактор некроза опухолей-альфа, интерлейкин-1), находятся в стадии разработки. При этом некоторые исследования показали, что трансплантация множества стволовых клеток после ИМ уменьшает выраженность фиброза и кардиосклероза сердца, а также апоптоз (гибель) сердечной мышцы.

Заключение

Считается, что кардиосклероз сердца является последним шагом, ведущим к сердечной недостаточности, которая является чрезвычайно распространенной во всем мире. Большая часть патофизиологии сердечного кардиосклероза известна. Многие лекарственные препараты были изучены и кажутся многообещающими, но данные о практическом использовании ограничены и неоднозначны. Хотя необходимо провести дополнительные исследования для оценки безопасности и эффективности возможных методов лечения кардиосклероза сердца, есть большие надежды на будущее.

Видео: Укрепляем СЕРДЦЕ 5 ПРАВИЛ


5.00 avg. rating (93% score) - 1 vote - оценок

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.