Ишемический приапизм

Автор Ольга Кияница

2018-05-11

Среди различных мужских заболеваний особое место занимает ишемический приапизм, который также бывает неишемическим. В зависимости от разновидности может наблюдаться нарушение венозного оттока или, наоборот, увеличенное поступление артериальной крови. Чем раньше начато лечение относительно редко встречающегося заболевания, тем больше шансов возвратиться к нормальным функциональным возможностям.

Приапизм представляет собой устойчивую, продолжительную эрекцию, не связанную с сексуальной стимуляцией и не вызванную эякуляцией. Это зачастую является настоящей урологической чрезвычайной ситуацией, которая в некоторых случаях вынуждает прибегать к крайним методам лечения.

Существует ложный и истинный приапизм, также в зависимости от особенностей кровоснабжения пещеристых тел выделяют ишемическую и неишемическую форму приапизма.

В зависимости от течения приапизм может быть острым и хроническим. От конкретной формы заболевания и выраженности клиники зависит тактика лечения. Лучший вариант, когда больной обращается за медицинской помощью как можно раньше. В любом случае чаще всего приходиться прибегать к анальгетикам, поскольку нередко больного беспокоит сильная боль.

Видео ПРИАПИЗМ. Уролог, андролог, сексопатолог Алексей Корниенко

Описание

Название “приапизм” походит от имени древнегреческого божества Приапа, который считался покровителем скота, фруктов, плодородия, мужских половых органов. Известность его была связана с продолжительными эрекциями, поэтому на всех изображениях он представлен с большим половым органом.

Приапизм разделяется на два типа:

  1. С нарушенным венозным оттоком - ишемический приапизм
  2. С повышенным притоком артериальной крови - неишемический приапизм

Причины возникновения и методы лечения неишемического и ишемического приапизма различны.

Ишемический приапизм является наиболее распространенным типом и возникает из-за нарушения оттока крови из пещеристых тел. При этом неишемический приапизм является результатом усиленного притока артериальной крови, что часто возникает через свищи, вызванные гнойной травмой.

Статистика и факты о приапизме:

  • Общая распространенность приапизма в мире составляет 1,5 случая на 100 000 человек.
  • У мужчин старше 40 лет заболеваемость увеличивается до 2,9 случаев на 100 000 человек. [1 - Eland IA; van der Lei J; Stricker BH; Sturkenboom MJ. Incidence of priapism in the general population. Urology. 2001; 57(5):970-2]
  • Сочетание интракавернозных инъекций и других лекарств от эректильной дисфункции является причиной приблизительно 21-80% случаев приапизма у взрослых в Соединенных Штатах.
  • Общая частота приапизма у лиц, применяющих эти интракавернозные инъекции, колеблется от 0,05 до 6%.
  • Приблизительно у двух трети всех больных детского возраста, которые имеют приапизм, диагностируется серповидноклеточная анемия.
  • Приапизм - это почти абсолютное заболевание мужчин. Сообщается о приапизме клитора, но он встречается крайне редко.
  • Приапизм описывается почти во всех возрастах, начиная с младенчества до старости.
  • В некоторых исследованиях было отмечено бимодальное распределение, где пики заболеваемости приходились на 5-10 лет и 20-50 лет.

Причины

Приапизм может быть идиопатическим или вторичным, когда развивается на фоне различных заболеваний, состояний или приема лекарств. В Соединенных Штатах наиболее распространенной причиной приапизма у взрослого населения являются средства, используемые для лечения эректильной дисфункции. В других странах большинство случаев являются идиопатическими, то есть без достоверной причины.

Наиболее распространенным этиологическим фактором приапизма в детском возрасте является серповидноклеточная анемия, которая определяется в 65% случаев. Лейкемия, травма и идиопатические причины диагностируются у 10% пациентов. Фармакологически индуцированный приапизм является этиологическим фактором у 5% больных детей. [2 - Donaldson JF; Rees RW; Steinbrecher HA. Priapism in children: a comprehensive review and clinical guideline. J Pediatr Urol. 2014; 10(1):11-24]

Среди вторичных причин ишемического приапизма выделяют следующие:

  • Тромбоэмболические / гиперкоагуляционные состояния:
    • Серповидноклеточная анемия
    • Талассемия
    • Болезнь Фабри
    • Диализ
    • Васкулит
    • Жировая эмболия (от множественных переломов длинной кости или внутривенного вливания липидов в составе общего парентерального питания)
  • Неврологические заболевания, которые могут привести к приапизму ишемического типа, включают следующее:
    • Компрессионная травма спинного мозга
    • Автономная невропатия и синдром конского хвоста
  • Неопластические патологии (с метастазами в половой член или приводящие к обструкции венозного оттока):
    • Рак простаты
    • Рак мочевого пузыря (высокий риск)
    • Рак крови (лейкемия)
    • Почечная карцинома
    • Меланома
  • Фармакологические причины ишемического приапизма:
    • Препараты интракавернозного воздействия - папаверин, фентоламин, простагландин E1
    • Внутриуретральные средства, используемые для эрекции с помощью внутрикавернозного простагландина Е1
    • Антигипертензивные средства - ганглиозные блокирующие препараты (гуанетидин), артериальные сосудорасширяющие средства (гидралазин), альфа-антагонисты (празозин), блокаторы кальциевых каналов
    • Психотропные препараты - фенотиазин, бутирофеноны (галоперидол), перфеназин, тразодон, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, циталопрам)
    • Антикоагулянты - гепарин, варфарин (при лечении гиперкоагуляционных состояний)
    • Рекреационные наркотики - кокаин
    • Гормоны - гонадотропин-рилизинг-гормон, тамоксифен, тестостерон, андростендион для повышения атлетичности
    • Фитотерапия - гинкго билоба с одновременным использованием антипсихотических средств
    • Другие препараты - метоклопрамид, омепразол, инъекция кокаина в пенис, эпидуральная инфузия морфина и бупивакаина

Приапизм с ненарушенным кровообращением может быть результатом следующих патологических состояний:

  • Травмы малого таза или промежности
  • Внутрикавернозных инъекций, приводящие к травме прямой кавернозной артерии

В редких случаях приапизм возникает при:

  • Амилоидозе (массивной амилоидной инфильтрации)
  • Подагре
  • Отравлении угарным газом
  • Малярии
  • Укусах пауков черной вдовы
  • Асплении
  • Болезни Фабри (редкая ассоциация, иногда отмечается приапизм с нормальным кровообращением)
  • Повышенная сексуальная активность
  • Микоплазменная пневмония (механизм заключается в гиперкоагуляционном состояним, индуцированном инфекцией)

В некоторых случаях на фоне психологического расстройства (истерии, психоневроза, неврастении, продолжительной стимуляции центров полового возбуждения) также может развиваться приапизм.

Видео Частая эрекция это хорошо или плохо? Что делать если стоит? причины частой эрекции

Клиника

Приапизм с нарушенным венозным оттоком (ишемический)

Это состояние, как правило, очень болезненно, хотя боль может исчезнуть при длительном приапизме. Основные характерные признаки:

  • Стойкая эрекция
  • При аспирации кавернозные тела переполнены кровью
  • Нет доказательств травм

Неишемический приапизм

Этот тип приапизма обычно не является болезненным и может проявляться эпизодически. Характерные признаки заключаются в следующем:

  • Повышенный приток артериальной крови
  • Сохраненный или повышенный венозный кровоток
  • Наличие в анамнезе болезни травмы: тупого или проникающего повреждения полового члена или промежности

При остром приапизме отмечается:

  1. Синюшная окраска полового члена, иногда с покраснением
  2. Патологическая эрекция самостоятельно не проходит
  3. Половой член дугообразно изогнут в сторону живота
  4. Отсутствует половое влечение и даже после полового акта не наступает облегчение, а наоборот, состояние ухудшается
  5. Мочевыделение почти не нарушено

Хронический приапизм характеризуется:

  1. Патологическая эрекция возникает только во время сна
  2. После пробуждения состояние нормализуется
  3. Напряжение полового члена сопровождается чувством боли, локального жара
  4. При длительном течении болезни у больного наблюдается млявость, разбитость, плохое настроение.

Диагностика

Вначале врач-уролог, андролог или сексопатолог проводит опрос больного, в ходе которого выясняются возможные причины болезни. Особенное внимание уделяется образу жизни, предшествующим травмам и поражениям. При внешнем осмотре может быть определено новообразование в брюшной полости или венозная сетка на коже, что будет указывать на нарушение оттока венозной крови.

Лабораторные исследования

  • Полный анализ крови: позволяет выяснить, есть ли у пациента анемия, лейкоцитоз или тромбоцитоз
  • Плазменный тромбопластин или активированное частичное тромбопластиновое время: При приапизме может потребоваться хирургическое вмешательство, особенно если консервативное лечение не эффективно
  • Группа крови и резус-фактор: обменное переливание может потребоваться для лечения основной болезни, например, серповидноклеточной анемии
  • Измерение уровня газов в крови, взятой из кавернозных тел полового члена: позволяет дифференцировать приапизм ишемического и неишемического типа.

Визуальные исследования

  • Допплерография и УЗИ полового члена: проводится для выявления и локализации свищей у пациентов с припаризмом неишемического типа
  • Тазовая ангиография: помогает подтвердить местоположение фистулы
  • Сканирование грудной клетки или компьютерная томография (КТ): используются, если история пациента связана со злокачественными или метастатическими состояниями

Дополнительно при необходимости делается электрокардиография, особенно если больной старше 55 лет или имеет сердечно-сосудистые заболевания. Также перед хирургическим вмешательством.обязательно проводится ЭКГ.

Лечение

В зависимости от разновидности и течения заболевания подбирается соответствующая тактика лечения.

Важно знать, что чем дольше развивается приапизм, тем выраженнее будет эректильная дисфункция, именно поэтому чаще всего при отсутствии эффекта от консервативного лечения на протяжении 48 часов стараются прибегать к хирургическому вмешательству.

Ишемический приапизм

Лечение должно прогрессировать постепенно, поэтому зачастую начинают с поддерживающего ухода и устранения обратимых факторов воздействия.

Интракавернозальный фенилэфрин (Neo-Synephrine) является препаратом выбора и первой линии при ишемическом приапизме, поскольку он отлично действует как альфа-агонист и оказывает минимальную бета-активность.

Учитывая принципы фармакологической терапии, следующим шагом в лечении ишемического приапизма является аспирация кавернозных тел, для чего используется физиологический раствор и, при необходимости, инъекция альфа-адренергического агониста (например, фенилэфрина). Но чаще всего применяется мезатон, единственное, под контролем артериального давления.

Если вышеупомянутые вмешательства не увенчались успехом, для устранения венозного застоя применяется хирургическое вмешательство. Чаще всего абсолютным показанием к этому является несвоевременное обращение за медицинской помощью (после двух суток).

Существуют следующие способы управления ишемическим приапизмом:

  • Оксигенация
  • Анальгетики (например, внутривенный морфин)
  • Гидратация
  • Подщелачивание
  • Переливание крови
  • Срочная хирургическая декомпрессия

Неишемический приапизм

Как только определяется местоположение патологического свища, проводится селективная артериальная эмболизация. Для этого используется аутологичный тромб, желатиновая губка, микрокоил или химические вещества.

Хирургия

Существует несколько способов хирургического лечения приапизма:

  • Winter, Ebbeho - выполняется дистальное шунтирование под местной анестезией
  • Al-Ghorab - делается открытое шунтирование, с использованием спинальной или общей анестезии
  • Quackles - открытое проксимальное шунтирование
  • Установка анастомоза, созданного с подкожной бедренной вены

По методикам Ebbehoj или Winter скальпелем или иглой делают прокол в кавернозном теле. В результате получается кавернозно-спонгиозный шунт, что позволяет улучшить отток венозной крови, а значит уменьшить выраженность клинических признаков.

Профилактика

Образование - лучший способ избежать нежелательных результатов. Любой больной с высоким риском развития приапизма, особенно при использовании оральных или интракавернозных инъекций для лечения эректильной дисфункции, должен понимать, что постоянная эрекция является опасной и нередко требует быстрого медицинского вмешательства.

Если эта неприятная урологическая проблема была ранее вызвана потреблением определенных лекарств, то для предотвращения рецидива этот препарат должен быть заменен подходящим лекарством либо вовсе изменена тактика лечения эрекции.

Приапизм, вызванный употреблением алкоголя и употреблением запрещенных наркотиков, может быть предотвращен, если человек будет воздерживаться от этих вредных веществ.

Прогноз

Продолжительный ишемический приапизм приводит к более-менее выраженному кавернозному фиброзу с последующим уменьшением полового члена. Немедленное использование протеза полового члена у пациентов с продолжительным ишемическим приапизмом позволяет сохранить длину полового члена.

Прогноз зависит от выраженности симптомов, возраста пациента и тяжести патологии, лежащей в основе его развития. Длительность клиники является единственным наиболее важным фактором, влияющим на результат.

Скандинавское исследование показало, что 92% пациентов с приапизмом менее 24 часов остаются с нормальной эректильной функцией, тогда как только у 22% пациентов с приапизмом, который длился дольше 7 дней, отмечается подобный результат.

Все пациенты с приапизмом должны быть предупреждены о риске долгосрочной эректильной дисфункции. В общем, ишемический приапизм представляет более высокий риск по импотенции, чем неишемический приапизм.

Болезнь серповидноклеточной анемии (СКА) чаще всего увеличивает риск развития импотенции. Исследование Анеле и Бернетта показало, что у пациентов с серповидноклеточной анемией, которые испытывают даже незначительные эпизоды рецидивирующего ишемического приапизма, в пять раз чаще развивается эректильная дисфункция по сравнению с больными без СКА.

Пациенты, которые испытали эпизод приапизма, подвергаются риску его повторения. В обзоре 3 372 мужчин, которые были представлены отделениям неотложной помощи по приапизму, было установлено, что из них в течение 1 года 24% были снова приняты с повторным приапизмом.

Инфекция может усложнить течение приапизма. В случаях, вызванных травмой, инфекционное заболевание нередко сочетается с повреждением, или инфекция может быть ятрогенной.

Корпоральный фиброз, вызванный постоянным приапизмом, может привести к глубоким тканевым инфекциям полового члена. Сообщалось о смерти пациентов с серповидноклеточным заболеванием и приапизмом, но причина смерти обычно не связана с приапизмом как таковым, а с осложнениями, вызванными основным заболеванием.

Видео Болезненная эрекция, желтые слезы, гнойник на мошонке... Нормально ли это?


4.75 avg. rating (93% score) - 4 votes - оценок

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.