Ишемическая контрактура Фолькмана

Автор Ольга Кияница

2018-05-11

Ишемическая контрактура Фолькмана еще известна как ишемический паралич. Представляет собой постоянное сокращение мышц вследствие травмы или ранее проводимой операции. Чаще всего встречается в детском возрасте. Сопровождается тяжелыми клиническими проявлениями, которые могут приводить к инвалидности.

Ишемическая контрактура Фолькмана (ИКФ) - это постоянная сгибательная контрактура, чаще всего запястья, которая приводит к когтистой деформации руки и пальцев. Принудительное выпрямление пальцев ограничено и болезненно.

Заболевание было классифицировано доктором Ричардом фон Фолькманом, немецким врачом XIX века, который впервые описал патологию [1 - R. Volkmann. Die ischämischen Muskellähmungen und Kontracturen. Centralblatt für Chirurgie, Leipzig, 1881, 8: 801-803] в статье “Неинфекционные ишемические состояния различных фасциальных частей в конечностях”.

Диагностируется ишемическая контрактура Фолькмана довольно просто, поскольку имеются критерии оценки как по клиническим проявлениям, так и инструментальным методам исследования. Существуют различные способы лечения патологии, например, с помощью массажа и физиотерапии. Чаще всего прибегают к хирургическому способу воздействия, которое позволяет устранить или уменьшить выраженность деформации конечности.

Видео: Ишемическая контрактура Фолькмана общая информация и история (prof. Hanno Millesi, Austria)

История

В 1881 году Ричард фон Фолькман попытался приписать необратимые контрактуры сгибательных мышц руки к ишемическим процессам в предплечье, полагая, что проблема была вызвана массивным венозным застоем и одновременной артериальной недостаточностью, развившейся вторично на фоне чрезмерно тугого бинтования.

В 1906 году Хильдебранд впервые использовал термин “ишемическая контрактура Фолькмана” по отношению к любому похожему компартмент-синдрому; он также первым предположил, что повышенное давление в ткани может быть связано с ишемической контрактурой.

В 1909 году Томас рассмотрел 112 опубликованных случаев контрактуры Фолькмана и обнаружил, что переломы являются преобладающей причиной развития этой патологии. Он также отметил, что жесткие бинты, артериальная эмболия или

артериальная недостаточность также могут привести к этой проблеме. С тех пор многое стало известно об этиологии контрактуры Фолькмана и, что более важно, о его профилактических методах лечения.

В 1914 году Мерфи был первым, кто предположил, что фасциотомия может уменьшить степень выраженности контрактуры Фолькмана. Он также высказал мнение, что тканевое давление и фасциотомия могут быть связаны с развитием контрактуры.

Во время Второй мировой войны и впоследствии многие случаи контрактуры Фолькмана возникли из-за огнестрельных ранений, вызвавших переломы. К сожалению, артериальный спазм, сопровождающий перелом, рассматривался как причина; поэтому больше внимания уделялось лечению артериального спазма, чем определению необходимости фасциотомии.

Признание важности фасциотомии возросло во время войны во Вьетнаме, а в 1967 году Чандлер и Кнапп предположили, что долгосрочные результаты могут быть улучшены, если хирурги сочетают обычную фасциотомию с артериальной реконструкцией.

Первоначально большинство исследований ишемических контрактур были сосредоточены на изучениях верхней конечности. В 1958 году Эллис сообщил о 2% случаев компартмент-синдрома с переломами большеберцовой кости, после чего повышенное внимание было уделено контрактурам нижних конечностей.

Вначале основное внимание уделялось переднему отделению ноги, но работа Седдона, Келли и Уайтсайдов в середине 1960-х годов продемонстрировала существование в ноге четырех отделений, что вызвало необходимость проводить декомпрессию в большем объеме, чем до этого предполагалось. С тех пор доказано, что компартмент-синдром оказывает влияние на многие области тела, включая руки, ноги, бедра и ягодицы.

Текущие исследования направлены на реперфузию ишемической конечности. Некоторые выступают за использование гипербарического кислорода для улучшения оксигенации тканей и предотвращения дальнейшего мионекроза. [2 - Myers RA. Hyperbaric oxygen therapy for trauma: crush injury, compartment syndrome, and other acute traumatic peripheral ischemias. Int Anesthesiol Clin. 2000; 38(1):139-51]

Раннее выявление и профилактика ИКФ по-прежнему важны для предотвращения тяжелой инвалидности. Требуются частые повторные курсы лечения. Катетеры с миниатюрным преобразователем могут обеспечить непрерывные и точные измерения внутреннего давления. Другие неинвазивные методы для контрактуры Фолькмана в настоящее время находятся на стадии изучения.

Описание

В ходе развития ишемической контрактуры Фолькмана задействуются различные сгибательные мышцы, поверхностные и глубокие.

Из поверхностных сгибательных мышц могут быть затронуты следующие:

  • Pronator teres (круглый пронатор)
  • Flexor carpi radialis (лучевой сгибатель запястья)
  • Flexor carpi ulnaris (локтевой сгибатель запястья)
  • Flexor digitorum superficialis (поверхностный сгибатель пальцев)
  • Palmaris longus (длинная ладонная мышца)

Из глубоких мышц-сгибателей в патологический процесс могут быть вовлечены:

  • Flexor pollicis longus (длинный сгибатель большого пальца кисти)
  • Pronator quadratus (квадратный пронатор)
  • Flexor digitorum profundus (глубокий сгибатель пальцев)

Развитие ИКФ тесно связано с нарушением кровообращения, вследствие чего мышечные клетки начинают погибать. Полный их некроз происходит через 4-6 часов от начала ишемии, после чего начинает образовываться соединительная ткань, жесткая и не способная сокращаться. Отмирание нервных волокон из-за ишемии происходит через 12-24 часа. При отсутствии своевременной помощи теряется способность к любым движениям.

TMP30-1024x747

Ишемическую контрактуру Фолькмана обычно наблюдают у детей со смещенными супракондилярными переломами плечевой кости или переломами предплечья. Это связано с серьезным повреждением глубоких тканей и мышц волярной части, развивающегося вторично на фоне повышенного внутреннего давления. [3 - Hargens AR; Mubarak SJ. Current concepts in the pathophysiology, evaluation, and diagnosis of compartment syndrome. Hand Clin. 1998; 14(3):371-83]

Были описаны следующие три степени контрактуры Фолькмана:

  • Легкая (задействуются сгибатели запястья)
  • Умеренная (связана с повреждением flexor digitorum profundus, flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus, flexor carpi radialis и flexor carpi ulnaris)
  • Тяжелая (развивается с участием сгибателей и разгибателей)

Статистика по ишемической контрактуре Фолькмана

  • Возникает редко, с частотой около 0,5%.

Причины

Любой процесс, который приводит к увеличению давления, может привести к компартмент-синдрому. Например, уменьшение размера отдела без изменения объема содержимого приводит к увеличению давления. Это изменение может быть вторичным при закрытии фасциальных дефектов, ограничении внешнего давления или чрезмерно тугих повязках.

Многие процессы приводят к увеличению объема содержимого без соответствующего увеличения размера отдела, тем самым приводя к увеличению давления. Кровотечение в закрытое отделение может быть связано с серьезным повреждением сосудов или с врожденным / приобретенным нарушением процесса свертываемости крови.

Повышенная проницаемость капилляров, через которую также развивается ИКФ, может быть вызвана:

  • физическими упражнениями;
  • ожогами;
  • гипоальбуминемией;
  • введением внутриартериальных препаратов;
  • хирургическими операциями;
  • судорогами и эклампсией;
  • травмами (без значительного повреждения сосудов).

Упражнения, венозная непроходимость (тромбоз венозных сосудов) и использование длинной шины на ноге могут привести к увеличению капиллярного давления. Мышечная гипертрофия или неопластические процессы нередко увеличивают объем содержимого отдела и, следовательно, внутреннего давления. Наконец, инфильтративные инфузии являются ятрогенной причиной этого состояния.

Клиника

Клиническая картина ишемической контрактуры Фолькмана чаще всего включает в себя пять симптомов:

  • Боль, которая усиливается при пассивном растяжении
  • Бледность
  • Отсутствие пульса
  • Парестезии
  • Паралич

Дополнительно могут определяться следующие признаки:

  • Уплотненные ткани конечности при пальпации
  • Уплотнение в области предплечья

Из всех признаков болевые ощущения является самыми ранними признаками.
При физическом обследовании боль, более выраженная на фоне пассивного растяжения, является самым надежным критерием оценки. При этом нередко отмечается уплотненность тканей, часто определяемой во время пальпации. Парестезии и паралич - поздние симптомы.

Видео: Volkmann's Ischemic Contracture Classic

Диагностика

Если имеются подозрения на контрактуру Фолькмана, тогда кроме тщательного физиологического осмотра, включая пораженную конечность, задаются вопросы о прошлой травме или состояниях и манипуляциях, которые могли повредить руку или ногу.

Исследования, которые проводятся для обследования пациентов с подозрением на ИКФ:

  • Рентгенография больной конечности
  • Неврологические тесты мышц и нервов, позволяющие проверить их функцию

В первую очередь делается рентгенограмма плечевой кости, локтя и предплечья. С ее помощью оценивается величина смещения супракондилярных переломов и комбинированных радиальных, а также локтевых переломов.

33068

Лечение

Первоначальное лечение контрактуры Фолькмана заключается в удалении окклюзионных повязок или гипса.

Анальгетики входят в симптоматическое лечение, связанное с уменьшением/устранением болезненных ощущений при хроническом течении заболевания.

В некоторых случаях не удается быстро восстановить утраченные функции конечности, но не стоит отчаиваться. Восстановление может потребовать настойчивости и большего времени.

Дополнительно могут быть использованы:

  • Циркуляционный массаж больной конечности в наклонном положении.
  • Термотерапия (горячие ванны, парафин)
  • Активная или пассивная мобилизация всех суставов, насколько это возможно (если боль не слишком выражена)

Фасциотомия необходима для предотвращения прогрессирования контрактуры Фолькмана. Существуют некоторые разногласия относительно того, какая величина давления в камере является показанием для фасциотомии; однако большинство из исследователей согласны с тем, что пациенты с давлением в камере более 30 мм рт. ст. должны быть доставлены в операционную для экстренной фасциотомии.

Нет никаких абсолютных противопоказаний к немедленной декомпрессии при контрактуре Фолькмана в остром состоянии.
Как физическая терапия, так и профессиональная терапия имеют жизненно важное значение для увеличения диапазона движения и восстановления функции у пациентов с контрактурой Фолькмана.

Хирургическое лечение

Чтобы предотвратить развитие контрактуры Фолькмана, декомпрессия выполняется через волярный или дорсальный подходной путь. Декомпрессия медиального нерва на всем его протяжении имеет важное значение, особенно при возникновении контрактуры в следующих зонах повышенного риска

  • Глубоко расположенной фиброзной пластинке
  • Между плечевыми и локтевыми головками круглого пронатора, проксимальной аркой и глубокой фасцией поверхностного сгибателя пальцев
  • Запястного канала

Лечение ишемической контрактуры Фолькмана зависит от степени выраженности клинических признаков:

  • При легкой степени выраженности - используются динамическая шина (сплинт-терапия), физическая терапия, удлинение сухожилия и процедуры скольжения
  • При умеренной степени болезни - используются сухожильные растяжения, нейролиз и процедуры переноса экстензора
  • Тяжелая ИКФ - необходимо более обширное и радикальное вмешательство, в частности проводится тщательная обработка поврежденной мышцы с множественным удалением рубцовой ткани и реконструкционными манипуляциями

Жизнеспособность мышц при контрактуре Фолькман может быть оценена с применением четырех показателей: цвета, консистенции, сократимости и способности к кровотечению.

Осложнения

Cubitus varus, или деформация локтевого сустава, является наиболее распространенным осложнением при контрактуре Фолькмана. Развивается у 25-60% пациентов. При использовании чрескожного пиннинга частота этого осложнения снижается до 10% и менее.

Осложнения чаще всего связаны с фасциотомией, проводимой для устранения контрактуры Фолькмана. Чаще всего развиваются следующие неблагоприятные изменения:

  • Нарушение ощущений в зоне раны (77% случаев)
  • Сухая, чешуйчатая кожа (40%)
  • Зуд (33%)
  • Образование ран (30%)
  • Распухание конечности (25%)
  • Образование шрамов (26%)
  • Повторное изъязвление (13%)
  • Мышечная грыжа (13%)
  • Боль, связанная с раной (10%)

Образование шрамов может повлиять на дальнейшую жизнь пациентов. В одном исследовании 23% пациентов страдало от сохранившейся раны, 28% пришлось изменить свое хобби, а 12% изменили свой род занятий. [4 - Fitzgerald AM; Gaston P; Wilson Y; Quaba A; McQueen MM. Long-term sequelae of fasciotomy wounds. Br J Plast Surg. 2000; 53(8):690-3]

Профилактика

Для предупреждения развития ишемической контрактуры Фолькмана нужно после операции соблюдать правила бинтования или наложения повязок. Используемый способ иммобилизации должен быть выполнен таким образом, чтобы не нарушалось кровообращение в конечности.

После полученной травмы, например локтя, и наблюдении болезненных ощущений на протяжении длительного времени нужно обратиться к врачу, чтобы была сделана рентгенограмма и предупреждено развитие посттравматической контрактуры.

Прогноз

Повреждения нервов встречаются в 7% случаев, с общим участием радиальных, срединных и локтевых нервов. Большинство нарушений наблюдается на фоне травмы. К счастью, нейропраксии могут быть устранены с помощью консервативного управления.

При своевременном лечении утраченные сократительные функции возвращаются через 7-12 недель, после чего происходит восстановление ощущений, которое может продолжаться более 6 месяцев.

Сообщается, что 10% детей с супракондилярными переломами временно теряют радиальный импульс. Подобное нарушение чаще всего вызвано отеком, а не травмой плечевой артерии. Устранение отека обычно помогает вернуть артериальное кровообращение.

Видео: Ишемическая контрактура Фолькмана. Volkmann`s ischemic contracture. 1(6) Диагностика.


4.80 avg. rating (94% score) - 5 votes - оценок

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.