Ишемическая болезнь сердца

Автор Ольга Кияница

2018-02-21

Ишемическая болезнь сердца заняла лидирующее место в списке главных проблем медицины XXI века. Патология стала основной причиной смерти среди населения во многих странах мира, включая развитые европейские. Некоторая тенденция к снижению популярности ИБС наблюдалась в США в конце прошлого века, но в общем распространение заболевания наблюдается среди лиц разного возраста и пола.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - общее понятие, которое объединяет острые и хронические патологические процессы со схожим патогенезом. Ключевое значение по образованию ИБС отводиться нарушению коронарного кровообращения, в результате чего изменяется метаболический обмен в сердечной мышце. Иначе говоря, миокарду требуется большее количество кислорода и питательных веществ, чем к нему поступает с имеющимся кровотоком.

Течение ИБС разделяется на острое, в виде инфаркта миокарда, и хроническое, когда больного беспокоят периодические приступы стенокардии.

Особенную роль в определении разновидности и характера течения ИБС отводится современным методам диагностики. Во внимание принимаются жалобы пациента, объективное исследование, лабораторные показатели и результаты инструментальных способов. Все это дает возможность поставить точный диагноз и в дальнейшем назначить эффективное лечение. В противном случае дается неблагоприятный прогноз.

Видео: Ишемическая болезнь сердца - причины, диагностика, лечение

Классификация ИБС

Заболевание рассматривается в различных рубрикаторах, классификаторах и открытых базах данных. Но наиболее часто используется Международная классификация болезней 9-го и 10-го пересмотра. По МКБ-10 ИБС стоит под I20-I25 шрифтом, а в МКБ-9 - под 410-414.

Согласно материалу из Википедии термин “ишемическая болезнь сердца” походит из лат. morbus ischaemicus cordis от др.-греч. ἴσχω - “задерживаю, сдерживаю” и αἷμα - “кровь”.

В группе ИБС выделяют следующие клинические формы:

  1. Стенокардия, которая в свою очередь разделяется на нестабильную и стабильную, или стенокардию напряжения.
  2. Инфаркт миокарда (первичный).
  3. Инфаркта миокарда (повторный).
  4. Ранее перенесенный инфаркт миокарда, выражающийся в постинфарктном кардиосклерозе.
  5. Внезапная коронарная смерть, которая может заканчиваться успешной реанимацией и летальным исходом.
  6. Сердечная недостаточность.

При постановке диагноза обязательно должна быть указана клиническая форма заболевания, например: “ИБС: стабильная стенокардия II ФК”. Некоторые клинические формы рассматриваются в отдельных классификациях, согласно которым требуемое обозначение обязательно указывается в заключительном диагнозе.

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду

А – есть внешняя причина, усиливающая ишемию.Вторичная нестабильная стенокардия B – внешней причины стенокардии нет.Первичная нестабильная стенокардия С – возникает в течение 2-х недель после инфаркта миокарда.Постинфарктная стенокардия
I – впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя IA IB IC
II – стенокардия покоя в течение месяца, но не в ближайшие 48 часов IIA IIB IIC
III – стенокардия покоя в ближайшие IIIA IIIB IIIC

А – есть внешняя причина, усиливающая ишемию.Вторичная нестабильная стенокардия B – внешней причины стенокардии нет.Первичная нестабильная стенокардия С – возникает в течение 2-х недель после инфаркта миокарда.Постинфарктная стенокардия
I – впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя IA IB IC
II – стенокардия покоя в течение месяца, но не в ближайшие 48 часов IIA IIB IIC
III – стенокардия покоя в ближайшие 48 часов IIIA IIIB IIIC

Кроме приведенной классификации в группе нестабильной стенокардии выделяют раннюю постинфарктную СК, прогрессирующую и впервые возникшую, а также Принцметала, или вариантную.

Классификация инфаркта миокарда очень объемная и рассматривается по стадиям развития, масштабу и анатомии поражения, локализации некротического очага, течению заболевания. Кроме этого действуют более современные классификации, разработанные на основе общих соображений европейских, американских и всемирных кардиологических сообществ.

Причины ИБС

Развитие болезни напрямую связано с недостаточным количеством кислорода, который поступает к сердечной мышце. Из-за кислородного голодания миокард начинает терять способность к выполнению своих функций, и чем больше участок поражения, тем сильнее будет выражена клиника болезни. В некоторых случаях кровообщение в коронарных сосудах прекращается настолько резко, что возникает острый дефицит кислорода со всеми вытекающими из этого последствиями

Почему прекращается кровоток в коронарных сосудах? В этом могут быть задействованы один или несколько патологических механизмов:

  1. Атеросклероз и тромбоз.
  2. Атеросклероз венечных сосудов.
  3. Спазм кровеносных сосудов.

ishemicheskaya_bolezn_serdca_IBS_prichiny

Также существуют так называемые внесосудистые этиологические факторы, способствующие развитию ИБС. В некоторых случаях немаловажную роль играют факторы риска, способствующие проявлению клинической картины вялотекущего процесса.

Факторы развития

Ключевым этиологическим фактором развития ИБС является атеросклероз. При этой патологии наблюдается сужение просвета венечных артерий, из-за чего потребности миокарда в кровоснабжении не совпадают с реальными возможностями кровеносного русла.

При атеросклерозе формируются специфические бляшки, которые в некоторых случаях на 80% перекрывают просвет сосуда. Тогда развивается инфаркт миокарда, или же, как более “легкий” вариант, - стенокардия.

Формирование атеросклеротической бляшки происходит не одномоментно. На это могут уйти месяцы и даже годы. В начале на стенках венечных сосудов откладываются липопротеиды низкой плотности, которые начинают постепенно поражать эпителий, расположенный рядом.

ateroskleroz_razvitie_bolezni_1

На месте поражения скапливаются тромбоциты и другие форменные элементы крови, из-за чего просвет сосуда перекрывается все более выступающей частью бляшки. Если патологическое образование занимает до 50% просвета сосуда, тогда клиника болезни вяло или вовсе не выражена. В противном случае развивается ИБС в той или иной клинической форме.

Каждая венечная артерия кровоснабжает конкретный участок миокарда. Чем дальше от ее дистального конца находится пораженная атеросклерозом область сосуда, тем обширней может быть ишемия или некроз. Если в патологический процесс вовлекается устье левой коронарной артерии или основной ствол, тогда развивается самая тяжелая ишемия.сердечной мышцы.

Кроме факторов развития, лежащих внутри сосуда, существуют еще экстравазальные причины. В первую очередь это артериальная гипертензия, которая чаще всего провоцирует спазм венечных сосудов. Образованию ИБС способствует частая и выраженная тахикардия, а также гипертрофия миокарда. В последних двух случаях потребности сердечной мышцы в кислороде резко возрастает и при их неудовлетворении развивается ишемия.

Факторы риска

Современными учеными и ведущими клиницистами важное значение в образовании ИБС отводится предрасполагающим обстоятельствам. На их фоне с высочайшей вероятностью может развиться патологическое состояние со всеми вытекающими последствиями. Факторы риска ИБС во многом схожи с таковыми при атеросклерозе, что связано с непосредственным участием атеросклеротической бляшки в частичном или полном перекрытии просвета сосуда.

Ишемическая болезнь сердца связана со многими факторами риска (ФР), поэтому потребовалась своеобразная классификация, чтобы упорядочить их для лучшего восприятия.

  1. Биологические ФР:
  • Мужчины чаще болеют, чем женщины.
  • У пожилых людей чаще определяется атеросклероз, а значит и выше вероятность образования ишемии миокарда.
  • Наследственные предрасположенности, которые способствуют развитию сахарного диабета, гипертонии, дислипидемии, а значит и ИБС.

2. Анатомо-физиологические и метаболические ФР:

  • Сахарный диабет, в основном инсулинзависимого типа.
  • Повышенная масса тела и ожирение.
  • Артериальная гипертензия.
  • Повышенное количество липидов в крови (гиперлипидемия) или нарушение процентного соотношения различных видов липидов (дислипидемия).

3. Поведенческие ФР:

  • Неправильное питание.
  • Наличие плохих привычек, особенно курения и употребления алкоголя.
  • Гиподинамия или избыточная физическая нагрузка.

Мышечно-эластическая гиперплазия интимы артерий, включая коронарные - еще один возможный фактор риска появления ИБС, но на сегодня он в процессе изучения. Изменения в сосудах по типу гиперплазии определяют уже среди детей, поэтому существуют предположения о способствовании подобного ФР к развитию ИБС в более старшем возрасте. В дополнение изучается роль гена CDH13 и его мутация в формировании ишемии, но пока это предположение до конца не доказано.

Виды ИБС

У больных ИБС чаще всего определяются такие клинические формы как инфаркт миокарда и стенокардия. Другие разновидности не столь часто встречаются, да и в диагностике они более сложны. На основании этого будут рассмотрены клиника и течение инфаркта миокарда, стенокардии, внезапной коронарной смерти и постинфарктного кардиосклероза.

Инфаркт миокарда

Подобный диагноз может устанавливаться в том случае, когда имеется подтвержденный клиническими, лабораторными и инструментальными методами некроз миокарда. Он может быть мелким или крупным, но независимо от этого больной должен быть в кратчайшие сроки отправлен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

  • Крупноочаговый инфаркт миокарда характеризуется патогномоничными изменениями, которые определяются на ЭКГ и в ходе лабораторной диагностики. Особенно важное значение имеет повышение в сыворотке крови лактатдегидрогеназы, креатинкиназы и ряда других белков.

Подобные ферменты указывают на активность окислительно-восстановительной реакции, проходящей в организме. Если в норме эти составляющие находятся только в клетках, то при их разрушении белки переходят в кровь, поэтому по их количеству можно косвенно судить о масштабе некроза.

  • Мелкоочаговый инфаркт миокарда часто переноситься больными “на ногах”, поскольку клиника может быть не выражена, а изменения на ЭКГ и в анализах также не столь критически, как в случае с крупноочаговым ИМ.

Стенокардия

Болезнь имеет характерный клинический признак - загрудинную боль, которая может возникать от любого напряжения (физического или эмоционального). Боль может ощущаться как жжение, тяжесть или выраженный дискомфорт, при этом часто распространяется по нервным волокнам в другие участки тела (лопатку, нижнюю челюсть, левую руку.

Продолжительность приступа стенокардии чаще всего составляет 1-10 мин, намного реже - до получаса.

Еще одна характерная для стенокардии черта - купирование боли нитроглицерином, который при инфаркте миокарда практически не помогает. Также болезненные ощущения могут уйти самостоятельно, если был устранен эмоциональный или физический раздражитель.

Характеристика отдельных форм стенокардии напряжения:

  • Впервые возникшая стенокардия - довольно вариабельна по своему течению, поэтому не сразу удается поставить точный диагноз. На это, как правило, дается времени до трех месяцев. На протяжении этого периода проводится наблюдение за состоянием больного, развитием болезни, которая может перейти в прогрессирующую или стабильную форму.
  • Стабильная стенокардия - характеризуется возникновением болевых ощущений с определенной закономерностью. Тяжесть стабильной стенокардии определяется по функциональным классам, соответствующий ФК обязательно указывается в заключительном диагнозе.
  • Прогрессирующая стенокардия - интенсивность болевых приступов довольно быстро нарастает, при этом у больного снижается устойчивость к физическим и эмоциональным нагрузкам. Такая форма стенокардии плохо купируется нитроглицерином и в тяжелых случаях может потребоваться введение наркотических анальгетиков.

Стенокардия бывает спонтанно возникает, при этом не связана с какими-либо физическими или эмоциональными раздражителями. Такая форма стенокардии нередко определяется в покое, в ночное или утреннее время. Подобная патология определяется как спонтанная стенокардия.

Внезапная коронарная смерть

Второе клиническое обозначение - первичная остановка сердца. Ее образование связывают с электрической нестабильностью миокарда. Подобный диагноз выставляется только в том случае, если нет подтверждений по определению другой конкретной формы ИБС. Например, сердце может остановиться из-за инфаркта миокарда, и тогда указывают в диагнозе на смерть от инфаркта миокарда.

Высокий риск внезапной коронарной смерти наблюдается у тех больных, у которых имеют на коронарографии признаки сужения большого количества венечных сосудов. Неблагоприятным состоянием считается расширение левого желудочка. Значительно возрастает вероятность развития внезапной коронарной смерти после перенесенного инфаркта. Также любая ишемия миокарда, в том числе без выраженных болезненных ощущением, может рассматриваться в качестве опасности из-за резкого прекращения сердечной деятельности.

Постинфарктный кардиосклероз

В клинической практике это заболевание считается осложнением ранее перенесенного инфаркта миокарда. Для постановки подобного диагноза отводиться не менее 2 месяцев. В некоторых случаях постинфарктный кардиосклероз рассматривается как самостоятельное заболевание, но для этого не должно подтверждаться наличие стенокардии, сердечной недостаточности и пр. В дополнение на ЭКГ должны присутствовать признаки очагового или диффузного кардиосклероза.

В относительно легких случаях больные чувствуют перебои в ритме сердца. Тяжелое течение болезни сопровождается одышкой, отеками, сердечными болями, неспособностью выносить нагрузку и пр. Сложность патологии заключается в том, что наблюдается более или менее заметное прогрессирование процесса, которое лишь на время может удержать грамотно подобранная терапия.

Видео: Виды и формы ишемической болезни сердца

Диагностика

Больными на ишемическую болезнь сердца занимается кардиолог, который в ходе первичного приема обращает внимание на клинические симптомы. При ИБС выделяют следующие характерные жалобы:

  • Боль за грудиной, которая в большинстве случаев связана с эмоциональной и физической нагрузкой.
  • Неправильная работа сердца, которая сопровождается слабостью и аритмией.
  • Отеки на ногах, свидетельствующие о сердечной недостаточности.
  • Ощущение одышки.

Немалое значение в ходе обследования имеет анамнез заболевания. Это когда врач задает уточняющие вопросы по характеру боли, ее продолжительности и пр. Также имеет значение объем физической нагрузки, который больной может относительно спокойно выдерживать. Для правильной диагностики должна быть получена информация об эффективности разных фармакологических препаратов, включая нитроглицерин. Дополнительно уточняются факторы риска.

Все больные с подозрением на ИБС проходят электрокардиографию. Этот непрямой метод диагностики не может точно указать, сколько кардиомиоцитов погибло, но с его помощью определяются такие функции миокарда, как автоматизм и проводящая способность.

На ЭКГ хорошо заметны следующие признаки инфаркта миокарда:

  • Появление патологического зубца Q, который в некоторых отведениях сочетается с отрицательным зубцом Т.
  • При остром инфаркте сегмент ST высоко поднимается и проявляется в виде “парусника” или “кошачьей спинки”..
  • При ишемии миокарда отмечается депрессия сегмента ST.
  • При наличии рубца в миокарде на ЭКГ на протяжении двух дней и более определяется отрицательный зубец Т слабой выраженности и патологический зубец Q.

600px-HWI_akut

ЭКГ обязательно дополняется проведение УЗИ сердца. С помощью этого современного метода исследования можно в режиме реального времени оценить состояние сердечной мышцы, насколько пострадала от инфаркта сократительная способность сердца и есть ли нарушения в работе клапанного аппарата. При необходимости эхокардиография сочетается с доплерографией что позволяет оценить возможности кровотока.

Лабораторные исследования актуальны для диагностики инфаркта миокарда, поскольку в ходе развития патологического процесса изменяются различные биохимические показатели. В первую очередь определяются белковые фракции, которые в норме находятся только внутри клетки, а после разрушения кардиомиоцитов поступают в кровь. Например, в первые 8 часов после инфаркта повышается уровень креатинкиназы, а в первые сутки - миоглобин. До 10 суток определяются тропонины, также имеет значение количество лактатдегидрогеназы и аминотрансферазы.

При нарушении структуры миокарда наблюдается неспецифическая реакция в виде повышения концентрации АСТ и АЛТ, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и появление нейтрофильного лейкоцитоза.

У больных с ИБС обязательно должен быть обследован липидный профиль. Для этого определяются такие показатели, как общий холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности, аполипопротеины и индекс атерогенности.

Функциональные пробы в сочетании с регистрацией ЭКГ позволяют оценить возможности сердечной мышцы под действием физических нагрузок. Для ранней диагностики заболевания это крайне важно, поскольку не у всех пациентов в состоянии покоя наблюдаются клинические изменения. На человека может оказываться нагрузка различными способами. Самый распространенный - велотренажёр. Также нередко используется беговая дорожка, ходьба по лестнице и пр.

Дополнительные инструментальные исследования:

  • КТ-ангиография (или ангиография венечных сосудов) - проводится с целью получения рентген-снимков с контрастирующими специальным веществом сосудами. На полученных изображениях видна закупорка артерий, их окклюзия, также оценивается степень проходимости.
  • Мониторинг по методу Холтера - заключается в регистрации ЭКГ на протяжении суток-двое, для чего больной носит все время с собой специальный прибор. Исследование позволяет определить не ярко выраженные и скрытые изменения сердечной деятельности, когда стандартной ЭКГ невозможно зафиксировать изменения ввиду редкого возникновения приступа.
  • Внутрипищеводная ЭКГ - выполняется в тех случаях, когда на стандартной ЭКГ не регистрируются изменения, но есть клинические признаки наличия дополнительных очагов возбуждения. Для проведения исследования в пищевод вводится активный электрод, которым изучается электрическая деятельность предсердий и атриовентрикулярного узла.

Лечение ИБС

Тактика проведения лечения основывается на классификации ишемической болезни сердца, поскольку для каждой клинической формы подходит своя конкретная методика терапии. Несмотря на это существуют общие направления ведения больных с ИБС, которые заключаются в следующем:

  • Умеренное физическое напряжение - имеет важное значение в стабилизации больных с ИБС, поскольку чем выше физнагрузка, тем больше потребность в кислороде, а из-за нарушенного кровоснабжения сердечной мышцы подобное только усугубляет течение болезни провоцированием новых приступов. Если же больной идет на поправку, тогда постепенно физическая нагрузка возрастает.
  • Диетическое питание - должно быть максимально щадящим для миокарда, поэтому уменьшается количество соли и объем воды. При определении атеросклероза из рациона исключаются такие продукты, как копчености, соленья, животные жиры. Также не рекомендуются к употреблению высококалорийные и жирные продукты. Если у больного ожирение, тогда особенно тщательно подходят к вопросу подсчету калорий, поскольку расход энергии должен соотносится к энергии, поступающей с пищей.

Медикаментозная терапия

Кардиологами США была предложена схема лечения под аббревиатурой “A-B-C”. Она основывается на применении препаратов из трех фармакологических групп: антиагреганты, бета-адреноблокаторы, статины (считаются гипохолестеринемическими лекарствами). Если определяется сопутствующее заболевание в виде гипертензии, тогда добавляются лекарства для лечения этой патологии.

  • Антиагреганты - предотвращают склеивание эритроцитов и тромбоцитов, а также дальнейшее их прилипание к внутренней стенке сосуда. В результате улучшается реология крови, снижается риск развития тромбов. Из препаратов этой группы чаще всего используется ацекардол, аспирин, также назначается клопидогрель.
  • Бета-адреноблокаторы - по механизму действия стимулируют адренорецепторы в клетках миокарда, что приводит к снижению сократимости сердца. Это в свою очередь благотворно влияет на состояние и работоспособность органа. Препараты из этой группы противопоказаны при некоторых легочных заболеваниях. Сегодня чаще всего применяют метопролол, карведилол, бисопролол.
  • Статины и фибраты - относятся к антихолестеринемическим медикаментам, поскольку способствуют замедлению роста уже имеющихся атеросклеротических бляшек и предотвращению образованию новых. В некоторой степени могут облегчить тяжесть течения приступа ИБС. Из этой группы чаще всего назначается ловастатин, симвастатин, розувастатин, аторвастатин. Повышать уровень липопротеидов высокой плотности, имеющих антиатерогенное значение, могут фибраты, среди которых наиболее известен фенофибрат.

В зависимости от показаний и сопутствующей патологии больному могут назначаться нитраты (расширяют венозное русло и тем самым снимают нагрузку с сердца), антикоагулянты (не позволяют образовываться тромбам), диуретики (петлевые или тиазидные). Также могут назначаться антиаритмические средства в виде амиодарона для лечения и профилактики расстройства ритма.

Видео: Какие препараты применяют для лечения ишемической болезни сердца (ИБС)?

Натуральные гиполипидемические средства

В комплексной терапии могут использоваться такие гиполипидемические средства, как аспирин и поликозанол. Последнее название является общим термином для длинноцепных спиртов, которые производятся из растительных восков. На сегодня нередко определяются в различных пищевых добавках.

В процессе применения поликозанол не оказывает негативное влияние на коагуляцию, при этом способствует повышению концентрации липопротеидов высокой плотности и снижению фракции “вредных” липопротеидов низкой плотности. Дополнительно вещество оказывает антитромбоцитарное действие.

Эндоваскулярная коронароангиопластика

Является альтернативой открытому оперативному вмешательству. Используется при различных формах ИБС, даже в случае прогрессирования патологии и с целью профилактики осложнений. Этот метод сочетает коронароангиопластику и эндоваскулярные технологии, зачастую представленные транслюминальным и чрезпросветным инструментарием.

Для расширения спазмированных сосудов, из-за которых возникает ишемия миокарда, чаще всего используется стентирование, реже - балонная ангиопластика. Все манипуляции выполняются под контролем коронарной ангиографии и рентгеноскопии. Для введения требуемого инструментария выбирается крупный сосуд, в основном предпочтение отдается бедренной артерии.

Видео: Стентирование коронарных артерий

Хирургическое лечение

При некоторых обстоятельствах ишемическая болезнь сердца не поддается медикаментозному лечению. Тогда рассматривается вариант оперативного вмешательства, в частности, аортокоронарное шунтирование. Цель этой методики заключается в соединении коронарных сосудов с аортой посредством аутотрансплантанта (представленного, в основном, большой подкожной веной).

Основные показания к хирургическому вмешательству при ИБС:

  • множественное поражение венечных сосудов;
  • определение стволового стеноза в районе левого венечного сосуда;
  • определение устьевых стенозов в районе правого или левого венечного сосуда;
  • стеноз переднего венечного сосуда, который не поддается ангиопластике.

Оперативное лечение не может проводится в том случае, когда у больного определяются множественные поражения периферических венечных сосудов, располагаемые диффузно. Также противопоказанием считается низкая сократительная способность миокарда, наличие сердечной недостаточности в стадии декомпенсации и постинфарктное состояние, которому не больше 4 мес.

Немедикаментозное лечение

Консервативная терапия при необходимости может дополняться немедикаментозными методами воздействия, которые также помогают улучшить состояние миокарда.

Основные методы лечения немедикаментозного направления:

  • Гирудотерапия - известна как лечение пиявками. В слюне этих существ имеются составляющие с антиагрегантным действием, в результате чего проводится профилактика тромбообразований. Об эффективности метода судить сложно, поскольку он не имеет одобрения из сферы доказательной медицины.
  • Ударно-волновая терапия сердца - для реализации методики используется низкая мощность ударных волн. Под их действием начинают образовываться в миокарде новые сосуды, что заметно улучшает кровоснабжение в тканях. Подобное как раз необходимо для уменьшения зоны ишемии. Неинвазивный способ чаще всего используется при отсутствии эффективности от консервативного и хирургического лечения. По мнению некоторых исследователей, улучшение перфузии миокарда наблюдается практически у 60% больных.
  • Усиленная наружная контрпульсация - по способу проведения подобна на внутреннюю контрпульсацию. Относится к безоперационным методам и основывается на работе специальных воздушных манжет, которые надеваются на ноги. За счет резкого выкачивания воздуха из манжет в период систолы снижается давление в сосудистом русле, а значит снимается нагрузка сердца. При этом в период диастолы кровеносное русло наоборот усиленно наполняется кровью, что позволяет улучшить состояние миокарда. После большого исследования в США метод получил одобрение и теперь широко используется в клиниках.

Прогноз

Заключение по развитию заболевания во многом зависит от выраженности клиники и тяжести структурных изменений в миокарде. В большинстве случаев дается относительно неблагоприятный прогноз, поскольку независимо от проводимого лечения обратить болезнь вспять невозможно. Единственное, терапия помогает улучшить самочувствие больного, сделать приступы реже, в некоторых случаях удается заметно повысить качество жизни. Без лечения болезнь очень быстро прогрессирует и приводит к летальному исходу.


4.71 avg. rating (93% score) - 7 votes - оценок

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.