Экссудативный перикардит

Выпот (экссудат) в перикарде - это ненормальное накопление жидкости в перикардиальной сумке. Подобное нарушение приводит к тому, что внутриперикардиальное давление становится выше или равно давлению правого желудочка, что вызывает диастолический коллапс желудочка и правого предсердия, а также снижение сердечного выброса с последующей недостаточностью. Количество перикардиальной жидкости не является достоверным признаком наличия тампонады.

Внутриперикардиальное давление определяется по перикардиальной эластичности, скорости накопления жидкости и количеству накопленной жидкости.

Эластичность перикардиального мешка уменьшается с возрастом, при хроническом воспалении перикарда и при перикардиальной неоплазии, поэтому небольшого количества жидкости в перикарде будет уже достаточно для создания высокого давления на камеры сердца. Ввиду этого больному на экссудативный перикардит должна быть оказана максимально быстрая врачебная помощь, что позволит избежать сердечной недостаточности и смерти.

Видео: Перикардит сердца

Описание экссудативного перикардита

В норме наружный (волокнистый) слой перикарда является упругим и эластичным. Внутренняя (серозная) мембрана образует второй слой вокруг сердца. Наружный и внутренний слои перикарда разделяются смазывающей жидкостью от 15 до 50 мл.

При экссудативном перикардите определяется избыток жидкости (100 мл или более), вызванный воспалением в серозной оболочке, в результате чего может быть нарушена циркуляция крови.

Перикард играет ключевую роль в сердечных изменениях при вдохе. Обычно, когда правое предсердие и желудочек заполняются во время вдыхания воздуха, перикард ограничивает способность левых камер расширяться. Это способствует наклону межпредсердной и желудочковой перегородок влево, что уменьшает объемы заполнения левого желудочка (ЛЖ) и приводит к снижению сердечного выброса.

Когда внутриперикардиальное давление повышается, как это происходит при экссудативном перикардите, этот эффект становится выраженным, что может привести к клинически значительному снижению ударного объема. В конечном итоге грозит развитие тампонады сердца.

Перикард играет полезную роль во время гиперволемических состояний, ограничивая острую дилатацию сердца.

Большинство пациентов с острым экссудативным перикардитом выздоравливают без осложнений. Единственное, прогностические заключения могут ухудшиться в следующих случаях:

• Имеется лихорадка выше 38° C.
• Симптомы развиваются в течение нескольких недель в связи с подавленным иммунитетом.
• Определяется травматический перикардит.
• Больной принимает пероральные антикоагулянты.
• Имеется большой перикардиальный выпот.
• Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) не дают должной эффективности.

Заболеваемость и смертность от экссудативного перикардита зависит от этиологии и сопутствующих заболеваний. Идиопатические выпоты хорошо переносятся большинством пациентов. Также было обнаружено, что до 50% больных с большими хроническими экссудативными перикардитами (продолжительностью более 6 месяцев) были бессимптомными в течение длительного периода наблюдения.

Перикардиальный экссудат является основной или частой причиной смерти у 86% больных раком с симптоматическими проявлениями заболевания. Коэффициент выживаемости для больных с ВИЧ и симптоматическим экссудативным перикардитом составляет 36% через 6 месяцев и 19% через 1 год.

Признаки экссудативного перикардита

Клинические проявления, вызванные экссудативным перикардитом, можно разделить на четыре группы:

1. Признаки и симптомы, вытекающие из основного заболевания.
2. Проявления, вызванные растяжением перикардиальной сумки с появлением давящей, непрерывной боли в груди. Боль чаще встречается при острых перикардиальных выпотах, при которых наблюдается растяжение перикардиального мешка. Может сопровождаться вагусной гипертонией и брадиаритмиями;
3. Проявления, свидетельствующие о сдавлении соседних структур, расположенных экстракардиально, включая дисфагию (сдавление пищевода), кашель (сдавление дыхательных путей), одышку и легочный ателектаз (обструкция бронха), икоту (сдавление диафрагмального нерва) и хрипоту (сжатие гортани).
4. Проявления обусловленные повышением внутриперикардиального давления при сердечной компрессии и наполнении перикарда экссудатом.

Симптомы экссудативного перикардита в значительной степени зависят от скорости накопления жидкости в перикардиальной сумке. Например, быстрое накопление перикардиальной жидкости может вызывать повышенное внутриперикардиальное давление всего при 80 мл жидкости. В то же время медленно прогрессирующие выпоты могут содержать до 2 л с полным отсутствием симптомов.

Большие перикардиальные выпоты зачастую развиваются быстро и могут вызывать следующие симптомы:

• Затрудненное дыхание, ухудшающееся при положении больного лежа и улучшающееся при поддержке с опущенными ногами, подобное нарушение еще называется ортопноэ.
• Плевральная боль - характеризуется интенсивными болевыми ощущениями в центре груди (загрудинная боль), ухудшающаяся при вдохе, не ухудшающаяся при физической нагрузке, которая также может распространяться в спину и длиться несколько дней.
• Сердцебиение - это ощущение, при котором сердце бьется быстрее, чем обычно.
• Головокружение или обморок.
• Влажная и холодная кожа.

Другие, возможно менее распространенные, признаки: кашель, лихорадка, усталость, беспокойство.

Экссудативный перикардит: причины

Вирусные инфекции являются основной причиной воспаления перикарда и выделения экссудата в перикардиальную полость. Чаще всего выделяют следующие возбудители:

• Вирус цитомегалии.
• Вирус Коксаки.
• ЕСНО-вирус.
• ВИЧ.

Другие причины, которые могут вызвать экссудативные выпоты, включают:

• Неоплазия сердца (миксома, метастазирование, лимфома, мезотелиома, саркома).
• Травма сердца или после операции.
• После сердечного приступа (синдром Дресслера).
• Почечная недостаточность с уремией.
• Аутоиммунные заболевания (волчанка, ревматоидный артрит, гипотиреоз).

В слаборазвитых странах туберкулез является основной причиной возникновения экссудативного перикардита. В некоторых случаях болезнь развивается при расслоении аорты, приеме некоторых медикаментов, в том числе при использовании гидралазина (гипотензивного лекарства), изониазида (противотуберкулезного средства), фенитоина (противосудорожного препарата), варфарина или гепарина (антикоагулянтов). Также побочное действие в виде экссудативного перикардита нередко возникает при химиотерапии.

Однако у большого числа больных выпот в перикарде собирается без сопутствующих заболеваний. Это состояние было названо первичной идиопатической острой болезнью перикарда. О таком диагнозе говорят до тех пор, пока причина не будет обнаружена.

Диагностика экссудативного перикардита

Выпот в перикарде может быть совершенно бессимптомным или обнаруживаться при выполнении обычных обследований, таких как рентгенография грудной клетки, эхокардиография или УЗИ брюшной полости. Наиболее важные изменения при физикальном осмотре связаны с компрессией сердца и тампонадой.

Экссудативный перикардит: ЭКГ

Электрокардиографические изменения, обнаруженные у пациентов с выпотом перикарда, могут быть двух типов:

1. Вследствие воспаления перикарда: примерно в 90% случаев острого перикардита имеются электрокардиографические изменения, свидетельствующие о воспалении перикарда, частые, но не обязательно сопровождаемые выпотом. На начальном этапе появляется подъем сегмента ST (вогнутый, диффузный, в отведениях AVR и V1) с положительными зубцами T. В 80% случаев дополнительно определяется нивелировка PR-сегмента.
2. Из-за скопления жидкости в перикардиальном мешке: проявляющиеся признаки напрямую связаны с наличием выпота в перикарде, причем наиболее распространенным нарушением является низкое напряжение QRS.

Экссудативный перикардит: рентгенограмма

Раньше это был основной метод диагностики выпота в перикарде. Ключевой диагностический признак - увеличение площади сердца (более половины диафрагмы), с изменениями силуэта, который нередко приобретает вид водяного шара. При этом плевропульмональные поля остаются в норме. Дополнительно может определяться отсутствие или уменьшение пульсаций сердца до рентгеноскопии. Сегодня более информативные и чувствительные исследования, особенно эхокардиография, заменяют рентген.

Эхокардиография при экссудативном перикардите

Диагностическая чувствительность эхокардиограммы довольно высока. С ее помощью может быть обнаружена перикардиальная жидкость в объеме до 20 мл. Хотя количественная оценка выпота в перикарде на эхокардиографии не является точной, полуколичественная оценка (легкая, средняя и большая) обычно возможна и полезна для выбора стратегии лечения. Местонахождение выпота является еще одним важным моментом, даже для указания точки проникновения иглы при перикардиоцентезе.

Эхокардиографические признаки, сопровождающие выпот в перикарде (наличие или отсутствие фибриновых трамелей и спаек) и перикардиальные листочки (инфильтраты, утолщенные, кальцифицирование, с адекватным скольжением между ними или без них) могут быть важными с этиологической и терапевтической точек зрения.

Видео: Экссудативный перикардит

Экссудативный перикардит: лечение

Терапевтический подход к перикардиальному выпоту включает общую стратегию лечения и конкретные меры воздействия.

Конкретные меры воздействия определяются в зависимости от причины образования экссудата.

Общая стратегия лечения включают госпитализацию всех пациентов с острым перикардиальным выпотом, что позволяет облегчить силу воздействия этиологического фактора и быстро распознать угрозу тампонады сердца.

Основные принципы лечения экссудативного перикардита:

• Физическая активность может усугубить симптомы, поэтому рекомендуется отдыхать, пока не спадут лихорадка и боль.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота в противовоспалительной дозе или индометацин в дозе 150 мг/день).
• Анальгетики могут использоваться для облегчения болевых ощущений.
• Кортикостероиды - могут применяться, когда боль очень сильная и продолжается более 48 часов. Особенно препараты из этой группы показаны больным с неинфекционным перикардитом, но только при условии отсутствия противопоказаний.

Больным с хроническим экссудативным перикардитом даются, в основном, спорные клинические рекомендации. Поскольку в большинстве случаев у этих больных этиология остается неизвестной, назначение специфического лечения остается невозможным.

При бессимптомном течении экссудативного перикардита больным, находящимся в стабильном состоянии, могут порекомендовать избегать использования антикоагулянтов и наблюдаться у кардиолога.

Хирургическое воздействие

Хирургическое вмешательство позволяет осмотреть перикард и взять кусочек для гистологического исследования. В перикард устанавливается дренаж, который подключается к всасывающему устройству.

В случае рецидивирующего экссудативного выпота может быть рекомендовано хирургическое удаление перикарда, но целесообразность подобного вмешательства остается спорной. Другим вариантом является создание “перикардиального окна”, которое позволяет жидкости вытекать в плевру или брюшину, в результате чего получается избежать сдавливания сердца.

Видео: Сердечные оковы. Как лечить перикардит