Аневризма

Аневризма (А.) - представляет собой ограниченную, наполненную кровью мешкоподобную выпуклость, образованную из стенки кровеносного сосуда. Аневризмы являются результатом ослабления сосудистой стенки и могут определяться как наследственное состояние, так и приобретенное заболевание. В осложненных случаях являются очагом образования тромбов (тромбоза) и эмболизации.

Аневризмы аорты привели примерно 152 000 больных к смерти в 2013 году по сравнению с 100 000 в 1990 году, что указано в GBD 2013 Mortality and Causes of Death, Collaborators (17 December 2014).

По мере увеличения размера аневризмы риск ее разрыва увеличивается, что приводит к кровоизлиянию. А. может образовываться в любом кровеносном сосуде, но наибольшая летальность наблюдается при развитии аневризмы в головном мозге, аневризмы аорты, аневризмы грудного отдела аорты и аневризмы брюшной части аорты. А. могут возникать в сердце после сердечного приступа, что требует немедленного медицинского вмешательства.

Видео Аневризма: "бомба замедленного действия"

Классификация

Аневризмы разделяются по морфологическим признакам, местоположению и механизмам развития.

Классификация аневризмы по местоположению:

• Артериальная и венозная, хотя более распространена артериальная разновидность.
• Сердечная, включая аневризмы коронарных артерий, аневризмы желудочков, аневризму синуса Вальсальвы и аневризмы, возникшие после кардиальной хирургии.
• Головномозговая, включая церебральные аневризмы, ягодные аневризмы и аневризмы Шарко-Бушарда.
• Аневризмы аорты, включая аневризмы грудной аорты и аневризмы брюшной аорты.
• Аневризмы нижних конечностей, включая подколенные артерии.
• Аневризмы почек, включая аневризму почечной артерии.
• Капиллярные аневризмы.

По морфологии, учитывающей размеры и макроскопическую форму, аневризмы разделяются на:

Саккулярные аневризмы, которые имеют сферическую форму. При их образовании в патологический процесс вовлекается только часть стенки сосуда. Их размеры варьируют от 5 до 20 см в диаметре, при этом часто заполняются, частично или полностью, тромбом.

Фузиформные аневризмы, известные как веретеновидные. Различаются как по своему диаметру, так и по длине. Диаметр такой аневризмы может достигать 20 см. Они нередко образуются на восходящей и поперечной дуге аорты, брюшной аорте и реже на подвздошных артериях.

Также выделяют ладьевидные аневризмы, цилиндрические и аневризмы рассечения.

Форма аневризмы не является строго специфичной, поэтому патологическое образование может встречаться при различных заболеваниях.

По механизму развития аневризмы бывают двух видов:

Истинные - включают в себя все три слоя стенки артерии (интиму, среднюю часть и адвентицию). Настоящие аневризмы - это атеросклеротические, сифилитические и врожденные А., а также А. желудочков, которые развиваются вследствие трансмуральных инфарктов миокарда (аневризмы, затрагивающие все слои ослабленной стенки сердца, также считаются истинными).

Ложные, или псевдоаневризмы - это вытекшая из артерии или вены кровь, которая была ограниченна расположенными возле сосуда тканями. В дальнейшем подобное образование либо превращается в тромб, либо разрывает окружающие ткани.

Причины

Аневризмы формируются под влиянием нескольких взаимодействующих причин.
К основным этиологическим факторам относится:

1. Атеросклероз. При развитии этого заболевания стенки кровеносных сосудов ослабляются. Под действием крови, протекающей через сосуд, происходит дальнейшая дегенерация сосудистой стенки.
2. Гипертоническая болезнь. Часто усугубляет образование аневризмы и ускоряет ее расширение. При этом чем больше расширяется А., тем сильнее увеличивается напряжение на сосудистую стенку. Давление крови в расширяющейся аневризме может также повредить кровеносные сосуды, снабжающие артерию, что еще больше ослабит стенку сосуда. Без лечения эти аневризмы в конечном итоге будут развиваться и разрываться.
3. Инфекционные заболевания. Приводят к развитию микотической аневризмы, которая возникает в результате инфекционного процесса, затрагивающего артериальную стенку. Человек с микотической аневризмой имеет бактериальную инфекцию в стенке артерии, что приводит к образованию аневризмы. Подобные образования наиболее часто поражают артерии в области живота, бедра, шеи и рук. В тяжелых случаях может привести к сепсису или смертельному кровотечению при разрыве аневризмы. Менее 3% аневризм брюшной аорты - микотические аневризмы.
4. Сифилис. Во время третьего этапа развития болезни может формироваться аневризма аорты, которая обусловлена потерей тонуса адвентиции сосуда.
5. Дефицит меди. Небольшое количество аневризм вызвано дефицитом меди, что приводит к снижению активности фермента лизилоксидазы, оказывающего влияние на эластин - ключевой компонент стенок сосудов. Дефицит меди приводит к истончению стенки сосуда и, таким образом, приводит к смерти больных подобной патологией.

Стоит отметить, что псевдоаневризмы образовываются из-за травмы, которая прокалывает артерию (например, ножевые и пулевые раны). Также могут возникать на фоне чрескожных хирургических вмешательств, таких как коронарная ангиография или внутриартериальная инъекция.

Ранее образованная аневризма может разорваться и это случается по следующим причинам:

1. Резкое повышение артериального давления (гипертонический криз).
2. Повышенное физическое напряжение.
3. Беременность и роды.
4. Сильный стресс.

Факторы риска

• Диабет
• Ожирение
• Гипертония
• Курение
• Алкоголизм
• Высокий уровень холестерина
• Дефицит меди
• Пожилой возраст
• Инфекция в виде третичного сифилиса.

Инфекционные заболевания, способствующие развитию аневризмы:

• Прогрессирование сифилиса, который приводит к сифилитическому аортиту и аневризме аорты.
• Туберкулез, вызывающий аневризму Расмуссена.
• Мозговые инфекции, стимулирующие развитие инфекционных внутричерепных аневризм.

Немного аневризм связано с генетическими факторами. Например, диагностируются аневризмы артерии виллизиевого круга, связанные с аутосомно-доминантным поликистозным заболеванием почек. Также определяются семейные аневризмы грудной части аорты.

Виды

Будут рассмотрены самые распространенные аневризмы, по типу А. артерий головного мозга, А. аорты, А. сердца.

Аневризма артерии головного мозга

Встречается довольно часто, поскольку большая часть населения страдает гипертонической болезнью, а это прямая угроза незамедлительному развитию А. При ее формировании в артериях головного мозга образуется локальное расширение. В тяжелых случаях А. осложняется кровоизлиянием, что приводит больного к гибели. При разрыве А. артерии головного мозга лишь половина больных остается в живых и то, большая часть из них становятся инвалидами.

А. мозговых артерий сложна в диагностике, поскольку часто воспринимается за опухоль. Меньше четверти больных во время ее развития ощущают мигренеподобные головные боли.

Церебральные аневризмы, также известные как внутричерепные или аневризмы головного мозга, чаще всего встречаются в передней мозговой артерии, которая является частью круга Виллиса. Это может привести к серьезным поражениям, приводящим к смерти. Следующие наиболее распространенные места возникновения аневризмы головного мозга - внутренняя сонная артерии.

Видео Аневризма сосудов головного мозга

Аневризма аорты

Опасное состояние, которое очень быстро может привести больного к гибели. Каждый год такой диагноз, как аневризма аорты, ставиться более чем 50 тыс. человек. Также у 7% умерших от другой причины определяется А. аорты.

Проявляется А. аорты в редких случаях и чаще всего на поздних стадиях. При этом больные чувствуют давящую боль в различных частях тела.

Аорта - самый крупный сосуд в человеческом теле, который делиться на различные части. При развитии А. указывают на отдел, в котором она образовалась. В частности, различают А. грудного отдела аорты, брюшного и т. д. Течение А. аорты может быть различным. Например, при А. брюшного отдела нередко ощущается боль, которая более выражена у худых больных или при передавливании корешков спинного мозга.

Аневризма сердца

Часто возникает после инфаркта миокарда, когда растягивается или ослабляется стенка левого желудочка. Подобное происходит в 35% случаев сразу после сердечного приступа, хотя бывает, что проходит несколько месяцев после инфаркта и только тогда определяется аневризма.

Среди больных ИМ частота встречаемости аневризмы аорты составляет 5-20%.

Любая разновидность аневризмы представляет опасность для здоровья и даже жизни больного, поэтому при ее обнаружении должны быть приняты все меры по оказанию медицинской помощи.

Клиника

Аневризма практически никак не проявляется если она небольших размеров или не передавливает какие-либо нервные волокна. Если же случился разрыв аневризмы, тогда развивается следующая клиническая картина:

• Головная боль (в основном отмечается при церебральной аневризме). Часто представляется больным как внезапный удар, довольно резкий и пульсирующий в области затылка. В некоторых случаях боль становится распирающей и жгучей.
• Тошнота, которая сопровождается многократной рвотой.
• Повышение температуры тела.
• Плохое восприятие света и шума.
• Психомоторное возбуждение.

Наиболее выражена клиника при церебральной аневризме, поскольку при ее разрыве повреждаются важные двигательно-чувствительные центры головного мозга. При этой патологии наблюдаются следующие симптомы:

• Усталость и слабость
• Нарушение восприятия
• Расстройство равновесия
• Проблемы с речью
• Двойное зрение

Ригидность затылочных мышц - важный диагностический симптом, проявляющийся гипертонусом шейных мышц, из-за чего больной не может привести голову к груди в положении лежа. Появляется при поражении менингеальных оболочек, поэтому вместе с другими признаками составляет менингеальный синдром.

В тяжелых случаях у больного могут наблюдаться судорожные состояния и даже потеря сознания, вплоть до комы.

Диагностика

Определение жалоб и физикальный осмотр больного (включающий аускультацию, измерение давления и неврологическое обследование) обязательно дополняется инструментальными методами исследования.

В первую очередь проводится ангиография - это “золотой стандарт” в определении аневризмы любой локализации. При необходимости этот способ диагностики сочетают с магнитно-резонансной томографией и компьютерной томографией. Если возникли сложности с постановкой диагноза, тогда используются другие методы исследования:

• УЗИ брюшного отдела аорты и других частей тела.
• Позитронно-эмиссионная томография (позволяет определить ослабленное или усиленное кровообращение).
• Поясничная пункция (оценивается состав спинномозговой жидкости, в которой при разрыве церебральной аневризмы будет определяться кровь).

Лечение

Медицинская терапия аневризм аорты включает строгий контроль артериального давления. Это не относится к аневризме аорты как таковой, но контроль гипертензии в условиях удерживания артериального давления в допустимых пределах может снизить скорость расширения аневризмы.

Медицинское лечение пациентов с небольшими аневризмами, предполагает:

• прекращение курения;
• контроль артериального давления;
• использование статинов и иногда бета-блокаторами;
• регулярное проведение УЗИ (то есть каждые шесть или 12 месяцев), чтобы следить за размером аневризмы.

Хирургическое лечение

Быстрорастущую аневризму следует при нормальных обстоятельствах удалить как можно скорее, так как имеется большой риск ее разрыва. Медленно расширяющие аневризмы аорты могут сопровождаться рутинным диагностическим тестированием (то есть КТ или ультразвуковым исследованием).

Для брюшных аневризм текущие рекомендации по лечению аневризмы брюшной аорты предполагают плановую хирургическую операцию, особенно если диаметр аневризмы превышает 5 см. Однако недавно полученные данные о пациентах в возрасте 60-76 лет указывают на то, что в таком возрасте должно проводится медицинское лечение аневризмы брюшной полости с диаметром менее 5,5 см.

Решение о восстановлении аневризмы аорты основано на балансе между риском разрыва аневризмы без лечения и рисками самого лечения. Например, небольшую аневризму у пожилого пациента с тяжелым сердечно-сосудистым заболеванием не желательно устранять хирургическим путем. Вероятность небольшого разрыва аневризмы меньше, чем риск сердечных осложнений от оперативной процедуры.

Проведение операции сопровождается следующими рисками:

1. Есть риск возникновения проблем во время и сразу после самой процедуры (“перипроцедурные” осложнения).
2. Необходимо учитывать эффективность процедуры, а именно эффективно ли эта операция защищает пациента от разрыва аневризмы в долгосрочной перспективе и является ли процедура настолько надежной, чтобы повторы не были необходимы.

Эти проблемы имеют важное значение и должны учитываться при выборе между различными вариантами лечения. Менее инвазивная процедура (например, эндоваскулярная окклюзия аневризмы) может быть связана с меньшим количеством краткосрочных рисков для пациента (меньше периопроцедурных осложнений), но вторичные процедуры могут потребоваться при долгосрочном наблюдении.

Окончательное лечение аневризмы любой локализации осуществляется путем выполнения открытой операции или эндоваскулярной окклюзии. Определение объема хирургического вмешательства является сложным решением, которое принимается в каждом конкретном случае отдельно.

Риск разрыва аневризмы сопоставляется с процедурным риском. Диаметр аневризмы, ее темп роста, наличие или отсутствие синдрома Марфана, синдрома Элерса-Данлоса или аналогичных нарушений соединительной ткани и других сопутствующих заболеваний являются важными факторами в общем лечении.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев аневризма должна быть устранена хирургическим путем, поскольку высок риск ее разрыва. Лишь небольшие аневризмы могут оставаться под длительным наблюдением, особенно если у больного имеются тяжелые сопутствующие заболевания.

При исключении факторов риска или минимизации их воздействия прогноз при небольших аневризмах относительно благоприятный.

После разрыва аневризмы определяется степень последствия, на которые влияет:

• возраст больного;
• локализация аневризмы;
• тяжесть кровотечения;
• скорость оказания медицинской помощи.

В случае оказания быстрой медицинской помощи при разрыве А., а также проведении эффективной операции больные реабилитируются практически без последствий в сроки от нескольких недель до пары месяцев.